關(guān)于膜肺進(jìn)行氣體交換的生理學(xué)特點(diǎn)，不考慮膜面積的前提下，氧合與血流量及引流靜脈血氧飽和度呈線性關(guān)系。假設(shè)一成人患者靜脈血氧飽和度為70%～80%，那么保持基本的氧合狀態(tài)，ECMO血流量需要達(dá)到4～6 L/min。然而對(duì)于已給定的膜肺面積和血流量，CO2清除依靠氣流量調(diào)節(jié)，當(dāng)氣流量>8 L/min時(shí)，膜肺CO2清除率達(dá)到平臺(tái)，隨血流量增加，CO2清除率隨之增加250～1 500 ml/min。因此，ECMO運(yùn)行時(shí)氧合主要依靠血流量，CO2清除由氣體流量調(diào)節(jié)。

VV－ECMO可將充分氧合靜脈血回輸至靜脈系統(tǒng)以提高混合靜脈血氧含量，進(jìn)而增加動(dòng)脈血氧含量；也可改善高碳酸血癥及酸中毒來降低肺動(dòng)脈高壓和減少低氧導(dǎo)致的血管收縮。體外CO2清除有助于降低肺泡通氣量，降低VILI風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，ECMO保證機(jī)體氧合的同時(shí)可以減少有創(chuàng)通氣和VILI風(fēng)險(xiǎn)；CO2清除也是降低肺泡通氣量、潮氣量、分鐘通氣量和呼吸頻率的關(guān)鍵。

目前ECMO在極重度ARDS中應(yīng)用時(shí)機(jī)仍存爭議，指征把握應(yīng)謹(jǐn)慎。國內(nèi)外相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)均指出ECMO可作為重癥ARDS在傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持時(shí)的補(bǔ)救措施[10,11,12]，但建立時(shí)機(jī)并未統(tǒng)一。

我國指南推薦為采用肺保護(hù)性通氣并且聯(lián)合肺復(fù)張、俯臥位通氣等處理，在純氧條件下氧合指數(shù)[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]<100 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，或肺泡氣氧分壓與PaO2的差值(PA－aO2)>600 mmHg；呼吸頻率>35次/min時(shí)，pH<7.2且平臺(tái)壓>30 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)[11]。

國際上，體外生命支持組織(ELSO)急性呼吸衰竭指南中提出死亡風(fēng)險(xiǎn)≥50%時(shí)(在FiO2>90%條件下PaO2/FiO2<150 mmHg，伴/不伴Murray評(píng)分2～3分)應(yīng)成為ECMO備選，而死亡風(fēng)險(xiǎn)≥80%(無論治療時(shí)間是否>6 h，在FiO2>90%條件下PaO2/FiO2<100 mmHg，伴/不伴Murray評(píng)分3～4分)時(shí)應(yīng)及時(shí)建立ECMO[13]。EOLIA研究認(rèn)為應(yīng)用肺保護(hù)性通氣等措施，F(xiàn)iO2≥0.8條件下PaO2/FiO2<50 mmHg>3 h；或FiO2≥0.8條件下PaO2/FiO2<80 mmHg>6 h；或?yàn)榈味ㄆ脚_(tái)壓≤32 cmH2O呼吸機(jī)設(shè)置為潮氣量1～4 ml/kg，呼氣末正壓(PEEP)≥8 cmH2O時(shí)，pH<7.25、PaCO2≥60 mmHg伴呼吸頻率>35次/min>6 h[9]。Berlin定義則以PaO2/FiO2<70 mmHg為ECMO建立時(shí)機(jī)[14]。

但PaO2/FiO2不應(yīng)作為ARDS患者建立ECMO的唯一考量，應(yīng)結(jié)合如年齡、原發(fā)病、合并癥及對(duì)治療的反應(yīng)等進(jìn)行綜合評(píng)估。不推薦對(duì)存在有創(chuàng)通氣>1周、嚴(yán)重的免疫抑制、姑息治療的惡性腫瘤、抗凝禁忌等情況的患者進(jìn)行ECMO救治[12]。有研究認(rèn)為對(duì)于出血高風(fēng)險(xiǎn)或合并出血的ECMO患者不抗凝也是安全的，而現(xiàn)代ECMO抗凝策略逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈蛷?qiáng)度抗凝方案[15]。Schmidt等[16]的研究分析發(fā)現(xiàn)ECMO前狀態(tài)，包括血液系統(tǒng)惡性腫瘤、PaCO2、年齡、驅(qū)動(dòng)壓、血小板計(jì)數(shù)以及確診免疫抑制狀態(tài)距建立ECMO時(shí)間>30 d為6個(gè)月病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜合上述研究證據(jù)，結(jié)合自身臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為：從客觀指標(biāo)來說：在PEEP≥15 mmHg時(shí)，PaO2/FiO2<80 mmHg；或目前規(guī)范肺保護(hù)通氣下，為維持基本氧合和通氣，平臺(tái)壓>30～35 cmH2O；亦或規(guī)范肺保護(hù)通氣下，明顯CO2潴留失代償，pH<7.15，可考慮啟動(dòng)ECMO支持。而當(dāng)患者存在以下情況：建立ECMO前高強(qiáng)度的呼吸支持時(shí)間過長，如>1周；有凝血或血小板功能障礙，抗凝風(fēng)險(xiǎn)巨大；嚴(yán)重和較長時(shí)間的免疫抑制，如干細(xì)胞移植；合并嚴(yán)重感染中毒癥；合并多器官功能不全；高齡等因素時(shí)，提示預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)增加，但亦絕非禁忌。除非判斷存在明確不可逆的原發(fā)或基礎(chǔ)疾病，如腦死亡，ECMO小組的負(fù)責(zé)醫(yī)生應(yīng)參考客觀指標(biāo)、結(jié)合預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)及家屬的理解與支持程度，以及本ECMO中心在該領(lǐng)域的理解和救治把握度，綜合判斷是否上機(jī)和上機(jī)時(shí)機(jī)。

1．ECMO患者的集中管理：

國際指南及專家共識(shí)都強(qiáng)調(diào)為了更好的預(yù)后，接受ECMO支持的患者應(yīng)集中到有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行管理。有研究證實(shí)每年ECMO病例<20例的醫(yī)院是缺乏經(jīng)驗(yàn)的，對(duì)于患者可能是不安全的[17]。專家建議每年應(yīng)實(shí)施至少12例ECMO支持的成人呼吸衰竭病例，所有ECMO團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，并且定期評(píng)估他們的能力[18]。ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)需24 h待命，且有能力將ECMO支持下的重癥ARDS患者經(jīng)救護(hù)車、直升飛機(jī)或固定翼飛機(jī)長距離由初診醫(yī)院成功轉(zhuǎn)運(yùn)至ECMO中心。

2．ECMO患者肺保護(hù)：

ECMO有助于ARDS患者'超肺保護(hù)通氣策略'的實(shí)施，VV－ECMO患者應(yīng)用較高的PEEP，甚至在潮氣量<4 ml/kg時(shí)，也可能避免肺泡萎陷及不張，從而提高肺通氣/血流匹配[19]。法國的REVA注冊研究也發(fā)現(xiàn)ECMO第1天較低的平臺(tái)壓與降低病死率相關(guān)[5]。近期研究發(fā)現(xiàn)，驅(qū)動(dòng)壓是ARDS患者接受ECMO支持過程中唯一與住院期間病死率獨(dú)立相關(guān)的呼吸機(jī)參數(shù)[20]。PEEP的設(shè)置可根據(jù)跨肺壓、驅(qū)動(dòng)壓、應(yīng)變、電阻抗斷層掃描以及超聲等進(jìn)行滴定，但這些方法對(duì)ECMO患者的有效性需要更多的研究來證實(shí)。

3．ECMO患者的抗凝管理：

盡管ECMO技術(shù)迅猛發(fā)展，接受ECMO支持的患者仍需全身抗凝。目前普遍接受的是普通肝素維持低強(qiáng)度抗凝的策略，維持活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)/激活凝血時(shí)間(ACT)在1.2～1.5倍正常范圍內(nèi)。除APTT/ACT以外，推薦進(jìn)行ATⅢ水平、Ⅹa因子濃度、血栓彈力圖等檢測方法以輔助指導(dǎo)抗凝的使用。

4．'清醒ECMO'與早期康復(fù)：

'清醒ECMO'是指用ECMO完全替代傳統(tǒng)的機(jī)械通氣，其優(yōu)勢是患者可以不插管、不鎮(zhèn)靜、保留自主呼吸。這種策略可以完全避如VILI、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、神經(jīng)肌肉虛弱等并發(fā)癥。但'清醒ECMO'可能會(huì)帶來自主呼吸相關(guān)性肺損傷，因此其適應(yīng)人群需被仔細(xì)評(píng)估，亟待相關(guān)臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。此外，有觀察性研究提出在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)接受ECMO支持的患者進(jìn)行早期康復(fù)是安全可行的，早期氣管切開也可增加患者舒適性并可促進(jìn)早期活動(dòng)，應(yīng)綜合評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、管路安全，并做好應(yīng)對(duì)。

ECMO在ARDS救治中的應(yīng)用尚存爭議，主要矛盾在于與傳統(tǒng)機(jī)械通氣相比對(duì)生存率的影響。除作為難治性ARDS患者挽救措施這一公認(rèn)的適應(yīng)證以外，該技術(shù)還可以用于需實(shí)施'超保護(hù)肺通氣策略'來改善預(yù)后的ARDS患者。為改善預(yù)后需要仔細(xì)評(píng)估適應(yīng)證及ECMO前狀態(tài)，同時(shí)建議ECMO患者集中到經(jīng)驗(yàn)豐富的ECMO中心進(jìn)行管理。ECMO在ARDS救治的應(yīng)用仍需要更多高質(zhì)量研究結(jié)果的支持，促進(jìn)和提高我們在這一領(lǐng)域的更深入理解，才能使其真正成為ARDS患者的希望。

（參考文獻(xiàn)略）