?《一》中醫(yī)四診學(xué)習(xí)之 聞診 問診 脈診（李氏全息湯創(chuàng)始人：李芳祥 主講）

今天講 中醫(yī)診斷學(xué)--聞診和問診

問診是李氏全息湯運(yùn)用，重中之重

要想運(yùn)用好李氏全息湯，就必須學(xué)會(huì)問診

不會(huì)問診，李氏全息湯永遠(yuǎn)學(xué)不精，用不好。

1.聞診：包括聞聲音，和聞氣味兩類

（1）聲音：

總的來說：說話快速而洪亮為實(shí)證。說話低微緩慢為虛證

無論是說話聲音，還是咳喘 打嗝（呃逆）矢氣（放屁）發(fā)出來的聲音，聲音響亮的多是實(shí)證，聲音低微的多是虛證。

如：

1.語氣：

語聲洪亮，言多煩躁 多屬實(shí)證熱癥；

語聲輕微 少言沉靜，多屬虛證，寒癥。

語聲重濁 多為外感，自言自語，見人便止為“獨(dú)語”為心氣不足的表現(xiàn)。

言語艱澀，言語不清，舌體歪斜多為中風(fēng)。

意識(shí)昏蒙，胡言亂語，高亢有力為“譫語”，常見于熱擾心神的實(shí)證； 若精神疲憊，語言重復(fù)，聲音低弱為“鄭聲”，是心氣大傷，精神散亂之虛癥。

2.呼吸：

氣息微弱，短淺聲低，為內(nèi)傷虛證。

呼吸有力，聲高氣粗，多屬邪熱內(nèi)蘊(yùn)。

呼吸困難，短促急迫，甚則鼻翼煽動(dòng)，或張口抬肩不能平臥，為“喘證”

其中喘聲高氣粗，呼出為快 為實(shí)喘。多因肺熱痰飲所致。

喘聲低，呼多吸少，以吸入為快者，為虛喘。多因肺腎氣虛，腎失納氣為主。

若呼吸急促似喘，喉中聲如水雞，滿肺布滿哮鳴音（可借助聽診器聽診），為“哮證”，多因?qū)嵭胺阜位蛱迪眼辗?，肺失宣降所致?/p>

3.咳 嗽： 

咳聲重濁有力，為實(shí)證，咳聲低微無力，為虛證。痰白質(zhì)稀量多為寒，痰黃質(zhì)稠量少為熱。

干咳無痰或痰少而黏多陰虛或肺燥。

陣發(fā)性咳 嗽，咳聲急促連續(xù)不斷，面紅目赤，終止時(shí)有“鴛鴦叫聲”者為頓咳（又名百日咳）

4.呃逆：

呃聲頻多響亮多為實(shí)熱證，呃聲低微無力多為虛寒證，久病呃逆不斷，聲音低弱為胃氣衰敗。

（2）排泄物、分泌物：

包括痰液，膿液，二便，帶下等。

凡惡臭者，多為實(shí)熱證；

腥味為虛寒，

咳痰腥臭多為肺癰，大便臭穢為熱，腥味為寒，大便酸腐，矢氣奇臭，多為宿食內(nèi)停，消化不良

小便清長(zhǎng)無味，為虛寒，小便臭穢黃赤為濕熱，帶下黃稠，為濕熱，帶下清晰腥味為脾腎虛寒。

中醫(yī)診斷學(xué)：?jiǎn)栐\

是醫(yī)生對(duì)患者本人或陪診者及代診者（代替訴說病情），進(jìn)行有目的的詢問，了解疾病發(fā)生，發(fā)展，治療經(jīng)過，目前自覺癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況（如既往史，家族史，冶游史等），以達(dá)到診查疾病的方法。

問診在中醫(yī)四診中列居第三位，占據(jù)重要地位，因?yàn)閷?duì)與疾病的很多情況，特別對(duì)于只有自覺癥狀而缺乏客觀體征的疾病，或因情志因素所致者，問診尤為重要。

問診時(shí)，醫(yī)生首先要抓住患者主訴，然后圍繞主訴進(jìn)行有目的，有步驟的進(jìn)行詢問，既要抓住重點(diǎn)，又要了解整體。切不可脫離整體，只了解局部狀態(tài)，這樣對(duì)于李氏全息湯臨床加減應(yīng)用，無疑是阻礙療效的絆腳石。

脫離整體的治療，大部分都會(huì)失敗。

整體治療的前提，就是整體全面的問診

癥狀體征搜集得越全面，加減調(diào)整就越準(zhǔn)確，越符合整體需要，療效就越有保證。

反之，癥狀搜集欠缺，主次不分，含糊雜亂，勢(shì)必導(dǎo)致加減不當(dāng)，整體調(diào)理不足，療效自然不滿，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)，出現(xiàn)過多的還原反應(yīng)或其他反應(yīng)，甚至無效，甚至加重疾病，尤為悲催。嘆之！

肖龍友：“余于醫(yī)道并無發(fā)明，仍用四診之法治群病，無論男女老幼皆然。至眼如何望，耳鼻如何聞，指如何切，依據(jù)病情結(jié)合理性、感性而作判斷，辨人皮肉之色，聞人口鼻之氣與聲，切人左右之脈，以別其異同。但此三項(xiàng)屬于醫(yī)之一方面，唯問乃能關(guān)于病人，故余診病，問最留意?！庇纱丝梢?，肖龍友先生雖遵四診為診斷方法，但把問診放在首位，臨證問診仔細(xì)認(rèn)真，不僅問病人的主證，兼證，全身情況，以及局部變化，乃至稟賦強(qiáng)弱，習(xí)慣性情，籍貫嗜好等一一詳細(xì)問到，以調(diào)查病之新舊深淺，在參望聞切診，抓住主要病機(jī)，做出正確診斷。故診病奏效者甚多，其妙在此。

問診一般有一般情況，主訴，現(xiàn)病史，既往史，個(gè)人史，家族史等項(xiàng)目，而以現(xiàn)病史為重點(diǎn)問診項(xiàng)目，古代醫(yī)家總結(jié)成“十問”歌決：

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便；

五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨；

九問舊病十問因，再問服藥參機(jī)變；

婦女必問經(jīng)帶產(chǎn)，小兒當(dāng)問麻疹斑。

一般項(xiàng)目

包括姓名，性別，年齡，籍貫，出生地，民族，婚姻，通訊地址電話，職業(yè)，記錄日期，病史陳述者及可靠程度等。若病史陳訴者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系。記錄年齡應(yīng)填寫具體年齡，不能用“兒”或“成”代替，因年齡本身也具有診斷參考的意義。為避免問診初始過于生硬，可將某些一般項(xiàng)目的內(nèi)容如職業(yè)，婚史等放在個(gè)人史中穿插詢問。

主訴

　　為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及持續(xù)時(shí)間。

體征較多確切的主訴可初步反映病情的輕重與緩急，并提供對(duì)某系統(tǒng)疾患的診斷線索。

主訴應(yīng)用一兩句話加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間，如“咽痛，高熱2天”，“畏寒，發(fā)熱，咳 嗽 3天，加重伴右胸痛2天“等，而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用語，如“心臟病2年”，“患糖尿病1年”。然而，病程較長(zhǎng)、病情較復(fù)雜的病例，由于癥狀、體征較多，或由于病人訴說較多，不易簡(jiǎn)單的將病人所訴的主要不適作為主訴，而應(yīng)結(jié)合整個(gè)病史，綜合分析以歸納更能反映其患病特征的主訴。

1 起病情況　 　　

包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，

如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，

而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。

不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。（有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別）。

如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。

2 主要癥狀特點(diǎn)　 　　

同一癥狀可為不同疾病所共有。

如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。

而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以 咳 嗽 為主要癥狀。

故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。

如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便；阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。

又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。

因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。 

3.病因與誘因　 　　

盡可能了解疾病有無明顯的病因和誘因。

如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，

支氣管哮喘可能與季節(jié)和過敏史有關(guān)；

慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，

情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。

因此問清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。

但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。

4 伴隨癥狀　 　　

是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。

如咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。

如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳 嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥；

如咯血伴長(zhǎng)期低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能；

咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。

反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。

如急性病毒性肝 炎的病人鞏膜無黃疸、

腎炎病人無水腫等。

一份好的病史不應(yīng)放過任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。 

5.病情發(fā)展及演變　 　　

在疾病過程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。

如慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；

心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生心肌梗死的可能；

又如慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢水腫等。

因此，問清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。 

6.診治經(jīng)過　 　　

本次就診前已經(jīng)接受過的診斷檢查及其結(jié)果，治療所用藥物的名稱、劑量、給藥途徑、療程及療效，應(yīng)記述清楚，以備制定診斷治療方案時(shí)參考。 

四 既往史

包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防接種、過敏、特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況。

系統(tǒng)回顧由一系列直接提問組成，用以作為最后一遍搜集病史資料，避免問診過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容

1.呼吸系統(tǒng)　

有無咳 嗽 及咳 嗽 的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，

咳 嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系。

有無咳痰及咳痰的特點(diǎn)、色、量、粘稠度、氣味等。

有無咯血及咯血的時(shí)間、量、顏色、誘因，以及咯血后有無頭暈、心慌、休克等。

有無呼吸困難及呼吸困難發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)、程度。

有無胸痛，胸痛的部位、性質(zhì)，與呼吸、咳 嗽、體位的關(guān)系。

有無與結(jié)核病人接觸史。

吸煙情況，有無職業(yè)性或環(huán)境工業(yè)空氣污染等。 

2.循環(huán)系統(tǒng) 　　

有無心悸，發(fā)生時(shí)間與誘因；

有無心前區(qū)疼痛及其性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間，有無放射及放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。

有無呼吸困難及其發(fā)生的時(shí)間、性質(zhì)和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。

有無咳 嗽、咯血、咯痰等；

有無水腫及出現(xiàn)的部位和時(shí)間；尿量多少，有無腹水；

有無突然黑蒙、暈厥等。

既往有無風(fēng)濕熱、高血壓病、動(dòng)脈硬化等病史。

女性病人在妊娠、分娩時(shí)有無水腫、心悸。

3.消化系統(tǒng) 　　

有無腹痛及發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射及與飲食和藥物的關(guān)系；

是否伴有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐、腹瀉、嘔血、便血、發(fā)熱、皮膚粘膜黃染等。

腹部是否發(fā)現(xiàn)腫塊，腫塊部位及大小，有無疼痛與壓痛。

有無便秘或腹瀉與便秘交替。

有無惡心嘔吐及發(fā)生的時(shí)間、次數(shù)、與飲食的關(guān)系；

有無嘔血及其量和顏色，是否伴有食物及胃液；

有無腹瀉及其次數(shù)，糞便顏色，有無粘液，膿血及不消化的食物；

有無黃染及是否間歇性或持續(xù)加重，小便顏色是否正常。 

4.泌尿系統(tǒng) 　　

有無腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿、少尿，夜尿有無增加。

有無水腫及其部位、程度、時(shí)間；

是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛及尿流中斷。

有無貧血及其特點(diǎn)。

既往有無咽喉痛、高血壓、出血等病史。 

5.血液系統(tǒng) 　　

有無頭昏眼花、皮膚粘膜蒼白、虛弱等。有無出血、瘀斑、皮膚黃染、水腫、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大等。

有無藥物中毒，過敏、放射性物質(zhì)接觸史和長(zhǎng)期習(xí)慣性用藥等情況。 

6.代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng) 　　

有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、心悸、多飲、多食、多尿、水腫等。

有無肌肉震顫及痙攣。

有無性器官發(fā)育、骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)、性格、智力、體格的異常與改變。

有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后大出血。

親屬的健康狀況。 

7.神經(jīng)系統(tǒng) 　　

有無頭痛及其部位、性質(zhì)、時(shí)間，有無進(jìn)行性加重。

有無失眠、意識(shí)障礙、記憶力減退、暈厥、抽搐、痙攣、癱瘓、感覺異常、運(yùn)動(dòng)異常及性格改變。 

個(gè)人史

包括出生地，居住地和居留時(shí)間，特別是疫源地和地方病流行區(qū)；

生活條件，工種、工作環(huán)境，特別是有無職業(yè)性危害；

煙酒嗜好，有無冶游史及下疳、淋病等。

七 婚姻史

　　包括未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況，夫妻關(guān)系，性生活等情況。

八 月經(jīng)與生育史

　　包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期長(zhǎng)短，月經(jīng)量及顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)與白帶，末次月經(jīng)日期或停經(jīng)年齡。

已婚女性，詢問妊娠次數(shù)，生產(chǎn)胎數(shù)，有無人工或自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)等。

對(duì)男性病人也應(yīng)詢問有無生殖系統(tǒng)疾病。

九 家族史

詢問兄弟、姐妹、子女、父母的健康與疾病情況，注意是否有與病人同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病，

如血友病、糖尿病、精神病等。有無傳染病。

對(duì)已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。

十 用藥史

　　詢問近期服用過何種藥物。

（一）問寒熱

寒 即惡寒怕冷。熱 即發(fā)熱怕熱。

寒 有惡寒 和畏寒 之分。

病人感覺冷，但添加衣被或近火取暖，但還不能緩解為惡寒，多為外感病邪導(dǎo)致。

雖怕冷但添加衣被或近火取暖能夠緩解的，為畏寒，多為陽氣虛弱，虛寒內(nèi)生。

熱 指體溫高于正常水平或體溫雖無升高但自覺全身或局部有發(fā)熱的主觀感覺。

正常成年人腋窩體溫36～37℃（體溫計(jì)）。

按體溫狀況，發(fā)熱分為：

低熱：37．4～38℃；

中等度熱：38．1～39℃：

高熱：39．1～41℃；

超高熱：41℃以上。

詢問寒熱要，首先明確患者是否有惡寒發(fā)熱的癥狀，如果有就應(yīng)該繼續(xù)詢問惡寒與發(fā)熱是否同時(shí)出現(xiàn)還是交替出現(xiàn)或單獨(dú)出現(xiàn)怕冷 或怕熱的癥狀；惡寒發(fā)熱的輕重程度，出現(xiàn)時(shí)間持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短以及其他伴隨癥狀（如盜汗，寒顫等）。

1.惡寒發(fā)熱：

（1）表寒證：惡寒重發(fā)熱輕。外感寒邪所致，常無汗，頭身疼痛（寒主痛），脈浮緊。

（2）表熱癥：發(fā)熱重，惡寒輕。是外感熱邪所致，常有汗，口干渴，脈浮數(shù)（脈搏節(jié)律快）。

2.寒熱往來 ：

惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，是半表半里證（即六經(jīng)辨證之少陽證）的特征，常伴有胸脅苦滿，口苦，頭暈?zāi)垦５取?/p>

3.但寒不熱 ：病人只有怕冷而不發(fā)熱，稱為但寒不熱。常伴有大便溏泄，舌白脈細(xì)等證，為陽虛內(nèi)寒證。

4.但熱不寒：

病人不惡寒但惡熱。多屬里熱癥。

（1）壯熱：高熱不退，不惡寒，反惡熱，稱為壯熱，多見于風(fēng)寒入里化熱轉(zhuǎn)為里熱癥，常伴多汗，煩渴等癥（我診治多例糖尿病患者見此證，以人參加白虎湯治療有效）。

（2）潮熱 ：發(fā)熱如潮，漲落有時(shí)，稱為潮熱（定時(shí)發(fā)熱）

①陰虛潮熱： 黃昏及夜間發(fā)熱，且以五心煩熱為特征（五心煩熱之五心即：2個(gè)手心，2個(gè)腳心，一個(gè)心胸區(qū)域，出現(xiàn)煩躁發(fā)熱，欲近寒涼的感覺），常伴有顴紅，盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等癥。

②陽明潮熱 ：又稱日晡潮熱（或陽明腑實(shí)證），多以下午3-5時(shí)發(fā)熱，熱勢(shì)較高，屬于胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致。常伴有腹?jié)M痛拒按，大便燥結(jié)，舌苔黃燥等癥（如腸梗阻）

③濕溫潮熱 ：以午后熱甚，身熱不揚(yáng)（肌膚剛剛觸摸不覺熱，但停留片刻，便覺燙手）為熱癥。多因濕邪內(nèi)阻，熱難透達(dá)所致。常伴有頭身困重（濕性重濁），胸悶嘔惡，便溏，苔厚膩等癥。

④氣虛發(fā)熱：低熱反復(fù)不愈，常伴有乏力疲憊感覺。（補(bǔ)中益氣湯 甘溫除大熱之代表方劑：專治氣虛發(fā)熱）

⑤低熱：體溫多在（37～38℃之間），持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多見于氣虛發(fā)熱，和陰虛發(fā)熱。

今天到此結(jié)束