——求學(xué)于岐黃第一年

      2016年9月10日，我有幸入讀于岐黃國醫(yī)書院。在這一年的書院日子，一百五十余次的門診中，我的中醫(yī)思維和中醫(yī)臨證水平都取得質(zhì)的突破。這一年的進(jìn)步要感謝書院的老師，尤其是我的導(dǎo)師的言傳身教，無私奉獻(xiàn)。

一、辯證目標(biāo)的認(rèn)識——三要素

       中醫(yī)是如何進(jìn)行診與治疾病的。在診與治過渡的橋梁是什么?這是一個初入門的中醫(yī)學(xué)生總是思考的問題。經(jīng)過了五年的本科學(xué)習(xí)，中基、中診、中藥、方劑和中內(nèi)五大基礎(chǔ)課程已經(jīng)學(xué)習(xí)完，本懂了理法方藥，就應(yīng)該會看病處方了。事實(shí)不是這樣，因?yàn)槲覀儗W(xué)習(xí)的理法方藥不是系統(tǒng)化和連貫化的。缺乏一個辨的過程。中醫(yī)的臨床特點(diǎn)就是辨證論治。辨證論治就是通過癥狀而，分析出病因特性，作用于機(jī)體的某部，而產(chǎn)生對九大生理物質(zhì)影響的過程。其實(shí)就是要找出病因，病所和病機(jī)。就是我的本科學(xué)習(xí)中缺乏了這病理三要素，而導(dǎo)致我本科畢業(yè)而無法進(jìn)行正規(guī)的中醫(yī)治療。

       認(rèn)識病理三要素是學(xué)習(xí)中醫(yī)的最基本的內(nèi)容。以下是我這一年來對于病理三要素的認(rèn)識。

     （一）病因，就是導(dǎo)致疾病的原因。

（1）強(qiáng)調(diào)標(biāo)本。

要注意的是不是所有的原因都是病因。如濕熱生痰，濕熱為本，痰為標(biāo)。

（2）分有形與無形。

病因可以根據(jù)其質(zhì)地而分為有形與無形。瘀血，痰，濕，食積，燥屎這些是有形的，其特點(diǎn)在癥狀的表現(xiàn)上也是有形的。其中濕邪為相對有形的。如痰阻中焦焦膜其主癥為心下痞。六淫為無形的。對于濕邪與痰的區(qū)別可以體現(xiàn)在其癥狀是否有明顯的界限。痰是聚集的有明顯的邊界，而濕邪為彌漫的，其無邊界。

（3）重視六氣為病。

在下面氣的認(rèn)識中具體論述。

（二）病所（病位）

 姚派學(xué)術(shù)觀點(diǎn)重視表這個病位。

（1）病位分所在、所屬、所系。有大有小。如鼻炎，可以是病在陽明之所系的鼻竅。

（2）病位也分標(biāo)本。“見肝之病，知肝傳脾”，臨床很多脾胃之病，其本于肝膽。如現(xiàn)在的膽胃綜合征。

（三）病機(jī)

       病機(jī)為機(jī)體產(chǎn)生的機(jī)轉(zhuǎn)。主要是機(jī)體的九大生理物質(zhì)的變化。如外感痛證，為營分經(jīng)脈被阻滯。寒邪凝閉經(jīng)脈者痛甚；濕邪阻滯經(jīng)脈則酸痛。再如氣的變化?！稗q證不僅辨寒熱虛實(shí)，還要辨上下出入”。氣的變化也很重要。氣的出入則為表里之樞紐的問題；氣的上下則為里的上下的樞紐的問題。如清陽不升，濁陰不降的起則頭暈。

二、四診的規(guī)范

       中醫(yī)四診分為望聞問切。但是現(xiàn)在的中醫(yī)臨床中，許多中醫(yī)師更加重視問診與切診。而對于望診與聞診的運(yùn)用不夠。我在臨床跟診的過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師對于四診合參很真實(shí)。

        望診。

       望主要望形體與局部。形體望診，主要看患者的素體情況。而局部分為面診、舌診和其他局部望診。每次接診初診患者均要求對形體進(jìn)行記錄。而對于皮膚病的患者，尤其重視對于局部的望診。主要分為皮疹病發(fā)部位（確定病位，如皮疹以四肢為主，則可能病位為太陰脾）、皮疹的顏色（色紅則熱，淡為寒，暗為血不活）、皮疹撓后的情況（如撓后起包，可能為夾有痰）。還重視對分泌物的望診，如汗、糞便、尿液、痰液的望診。對于舌診的望診，在舌質(zhì)方面補(bǔ)充舌質(zhì)青，青為暗之淺，為氣血不活的表現(xiàn)。舌苔補(bǔ)充粗與緊。對濕與痰的鑒別可以在舌苔進(jìn)行。兩者均為苔厚，濕為苔厚而滿布，痰為苔厚而粗緊。知道望診的重要性和望診的規(guī)范性。

       聞診，

      包括平素言語的聞診與特殊聲音的聞診。平素言語的聞診主要觀察患者的素體情況。如語聲細(xì)，為血虛；語聲急，為肝旺；言語少，為脾氣偏弱。特殊聲音聞診主要體現(xiàn)在呼吸聲，咳喘聲，皮膚摩擦聲。這其中對于咳嗽聲音的聞診運(yùn)用最廣，包括對咳嗽的咳點(diǎn)的認(rèn)識，咳嗽是否帶痰聲，咳嗽的頻率。

       問診

       是四診收集癥狀的最重要的一環(huán)。問診是確定主訴和辨別主癥的重要法寶。主癥要從四個大方面進(jìn)行問診?！疤幭笄橛山钥娠@”，從病處，病象，病情，病由四大方面進(jìn)行問診。病處確定病位的，臨床對于病位一定問清楚，如胃脹、腹脹和脅脹的區(qū)別，對于患者無法清楚表達(dá)的，一定要進(jìn)行讓患者指出患處。病象是該病的表現(xiàn)是如何的，如胃病，就要分清楚胃脘部是何種不適感，是悶、脹、堵、嘈雜、痛。病情是區(qū)別病性最關(guān)鍵的，就是此癥狀，如何得以緩解，如何得以加重?！跋财洳蛔?，惡其有余”，如疼痛，喜按為虛，拒按為實(shí)。最關(guān)鍵的是對于某癥狀是否為表證可以根據(jù)其變天是否有變化而判斷。

三、對癥狀的認(rèn)識（喜歡癥狀）

（1）喜歡癥狀。

       導(dǎo)師常言“中醫(yī)一定要喜歡癥狀，不喜歡癥狀的醫(yī)生不是好醫(yī)生”。癥狀是中醫(yī)醫(yī)療行為的最基本東西。以前在臨床看病，就怕患者癥狀太多；在讀書時也怕癥狀太多。不過到岐黃學(xué)習(xí)之后重新認(rèn)識這個問題。開始喜歡癥狀。喜歡思考癥狀背后的機(jī)理；喜歡癥狀與癥狀之間的關(guān)系；喜歡癥狀多與亂。

（2）癥狀之間的地位是不平等的。

        癥狀在不同的證候階段的地位是不一樣的。如感冒以發(fā)熱惡寒為主證，此時盡管稍有咳嗽，但是這個咳嗽的地位與發(fā)熱惡寒是不一致的。在治療時仍是以解表為主稍兼宣肺。若是寒熱已經(jīng)退，則咳嗽就上升為主訴。此時咳嗽這個癥狀的地位就發(fā)生了變化。所以導(dǎo)師在臨床常常要求我們辯證時不能拋開主訴，要以主訴為中心。

（3）癥狀要有時間先后之分。

       在患者身上癥狀有很多，但是需要放在時間軸上面。疾病是一個發(fā)展的過程，癥狀的出現(xiàn)有先后之分。如太陽傷寒，風(fēng)寒郁熱的大青龍湯證，是先有惡寒發(fā)熱、無汗再有煩躁。這就是先有風(fēng)寒外閉肌表，再有郁熱在里。

（4）癥狀的收集與鑒別

      每一個癥狀都需要經(jīng)過辯別，辯析，辯識這三個環(huán)節(jié)。

    ①辨別。對癥狀要用規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步收集，要注意醫(yī)生和患者對此癥狀的概念是否一致。

   ②辨析。對每一個癥狀繼續(xù)逐一的分析。這個環(huán)節(jié)注意繼續(xù)鑒別診斷?！盁o鑒別，無辯證”。

    ③辨識。確定此癥狀的發(fā)生機(jī)理。

四、方證框架的構(gòu)建，單元證與復(fù)合證；

      姚荷生老先生提出的以陰陽為總綱，以表里寒熱虛實(shí)為分綱的六經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)。

      在辯證的過程中注意單元證與復(fù)合證的關(guān)系。單元證是單純的病因作用于單一病位產(chǎn)生單一病機(jī)。如寒邪外閉少陽之表之腠理。而復(fù)合證就由多個單元證有機(jī)組成的。其按照出現(xiàn)的時間先后進(jìn)行排列。其關(guān)系有表里關(guān)系，如外寒里飲的小青龍湯證；虛實(shí)關(guān)系，如脾虛夾食積的健脾丸證；寒熱關(guān)系，如寒熱痞的半夏瀉心湯證。在《傷寒論》中少陽風(fēng)寒郁熱的小柴胡湯證就是一個典型的案例。素體血?dú)馄?，寒風(fēng)外犯手少陽經(jīng)之腠理，寒風(fēng)郁熱，或寒風(fēng)停水。

      單元證在臨床很少出現(xiàn)，但是在學(xué)習(xí)的過程中一定要先掌握單元證再進(jìn)行復(fù)合證的掌握。這樣才能應(yīng)付臨床疾病之萬變。

五、對于六氣的認(rèn)識；

       中醫(yī)是重氣略形的學(xué)科。中醫(yī)是以氣化為核心的。姚派學(xué)術(shù)思想尤其重視六氣。

     （1）六氣分為外六氣和內(nèi)六氣。

      外六氣是自然的六氣，分為風(fēng)寒暑濕燥火；內(nèi)六氣為人體所有，分為風(fēng)寒熱濕燥火。內(nèi)外六氣相互獨(dú)立，又互相影響。

      （2）六氣為人生本有。

      風(fēng)氣在平人身上有嗎？以前我的學(xué)習(xí)中，好像人外受風(fēng)邪，或者內(nèi)生風(fēng)邪后生病后才有風(fēng)氣。在岐黃的學(xué)習(xí)我認(rèn)識到內(nèi)六氣是人生爾本有。風(fēng)氣讓我們運(yùn)動；寒氣和熱氣起到調(diào)節(jié)溫度的作用，同時寒氣是凝閉，固護(hù)肌表，熱是是提供能量；濕氣和燥氣調(diào)節(jié)人體濕度。六氣為我們的機(jī)體的生命活動發(fā)揮不可替代的作用。

       （3）重視六淫為病。

        六氣的太過與不及均可以成為六淫而成為病因。

六、對于“素體”的認(rèn)識

       中醫(yī)看的是病的人。中醫(yī)的整體觀不僅是體現(xiàn)在同一時間的癥狀關(guān)系，還體現(xiàn)在不同時間是癥狀關(guān)系。素體是對于此病人的生病之前的身體狀況的認(rèn)識。這就是背景，如三種顏色的光線照在不同顏色的背景卡片上，其表現(xiàn)的顏色是不一樣的。中醫(yī)也是如此。不同體質(zhì)的人同受一種病因其病位于病機(jī)不一樣。在以前的學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)有

    ①黃煌教授的藥人的體質(zhì)。如麻黃湯的體質(zhì)。

    ②王琦教授的九大體質(zhì)

    ③何曉輝教授的胃質(zhì)，膽質(zhì)。這三種體質(zhì)學(xué)說。

    在跟導(dǎo)師的門診時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)師按照臨床需求將體質(zhì)分為

    ①按六氣等病因而分。分為痰體、濕體、火體、風(fēng)體

    ②按病機(jī)，九大生理物質(zhì)的病變而分。分為血虧之體，肝旺、肝郁之體，脾弱之體，肺氣偏弱之體；

     在病機(jī)體質(zhì)中，以血虛體質(zhì)最為突出?！熬脛趥麣猓盟紓?，以體力勞動為主的人，主要以傷氣為主；而以腦力勞動為主的人，主要以暗耗陰血。血虛體質(zhì)在教師，研究員，產(chǎn)后婦女中尤多。在性別之中，以女性為主，因?yàn)榕缘纳頉Q定。因?yàn)榕杂性陆?jīng)，月經(jīng)外出，時有量多，甚至崩漏。

     ①血虧氣郁。肝臟體血而用氣。肝血不足，不養(yǎng)肝體，肝氣者易郁滯。同時因?yàn)槟X力勞動者久坐少動，這也易形成氣郁。

     ②血虧易受風(fēng)?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”“弱者易動?！薄柏赎幹?，風(fēng)氣主之”。血虧，則無御風(fēng)，而易外受風(fēng)氣。如素體血虧，面色淡白，在月經(jīng)期間外受風(fēng)邪，出現(xiàn)打噴嚏，流鼻涕。此時需要用荊芥，當(dāng)歸藥對治療。要注意的是外易外受風(fēng)邪，同是易夾濕邪。所以血虧也易外受風(fēng)濕之邪。如血虧體質(zhì)，而少陽經(jīng)脈外受風(fēng)濕而關(guān)節(jié)痛的當(dāng)歸芍藥散和柴胡秦艽湯證。

    ③血虧氣弱。血虧之人，久則血及氣。形成氣血兩虛，如心血虛脾氣虛的歸脾湯證、肝血虛脾氣虛的八珍湯

    ④血虧氣浮。氣血相互制約。血虧不涵氣，氣上浮于上。

    ⑤血虧氣易動。血虧不涵氣，氣外散于外

    ⑥血虧易生風(fēng)。肝血虧，肝氣妄動，而形成內(nèi)風(fēng)。如連梅四物湯。

    ⑦血虧及陰虧形成血陰虧。陰性的物質(zhì)有連續(xù)性，陰性物質(zhì)鏈 :陰——血——營。血虧及陰。如素體血虧之人，更年期后出現(xiàn)陰虧形成一貫煎證。

    ⑦注意血虧要分成血陰虧與血陽虧。血陰虧如黃連阿膠湯；血陽虛如歸脾湯。

    對于素體的問題一定要注意，素體在此主訴中的參與程度。要辯證素體與主訴的關(guān)系。有時素體可以不參與此次病證的發(fā)病。

以上文稿是2年前參加頤仁-豫章獎學(xué)金評比的心得講稿。

今天又是一年一度的頤仁-豫章獎學(xué)金評比，去年到現(xiàn)在又是一年的過去，這一年我還是在成長了。這幾天好好總結(jié)一下這一年的心得。

懷念2017年、2018年的頤仁-豫章獎學(xué)金評比，這就是書院的一年一度的學(xué)習(xí)成果的檢驗(yàn)的年會。

沐:年輕中醫(yī)的進(jìn)步在于每日的學(xué)習(xí)和臨床。