患者信息：46歲，男性，左側(cè)腮腺區(qū)腫大4年余，臨床診斷腮腺良性腫瘤。

     術(shù)中冰凍送檢標(biāo)本大體檢查：結(jié)節(jié)狀腫物1個，體積4cm×3.5cm×3.5cm，包膜完整，切面灰白灰黃色，質(zhì)硬。

         術(shù)中冰凍切片鏡下所見：

圖1：可見粘液軟骨樣基質(zhì)，周圍腫瘤上皮成分排列成腺管狀，實性條索狀、片狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，還可見星芒狀細(xì)胞。

圖2：局部可見部分細(xì)胞質(zhì)紅染，細(xì)胞核變大，核深染，排列呈網(wǎng)狀或篩狀。

圖3：部分腺腔內(nèi)可見紅染物，似壞死，部分排列呈實性，核深染，增大，異型明顯。

        術(shù)中冰凍病理診斷：多形性腺瘤，局部細(xì)胞異型明顯，待常規(guī)及免疫組化進(jìn)一步除外癌在多形性腺瘤中。 

          術(shù)后常規(guī)病理鏡下如圖所示：

圖4：粘液樣基質(zhì)內(nèi)可見梭形細(xì)胞及星芒狀細(xì)胞，周圍可見腺樣結(jié)構(gòu)及梭形細(xì)胞，邊緣可見腮腺組織。

圖5：腫瘤包膜完整，可見軟骨粘液樣基質(zhì)，腫瘤上皮成分排列成腺管狀，實性條索狀、片狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

圖6：腫瘤細(xì)胞呈腺樣排列，細(xì)胞核大深染，可見核分裂像，局部可見病理性核分裂，細(xì)胞核仁明顯，可見壞死。

圖7：中央可見腫瘤性壞死，周圍細(xì)胞核大深染，核仁明顯，胞質(zhì)略嗜酸性，間質(zhì)可見纖維性間質(zhì)。

圖8：纖維化玻璃樣變的間質(zhì)，內(nèi)見粉刺樣壞死，類似于乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌，周圍細(xì)胞核異型明顯，呈條索樣生長，類似于乳腺浸潤性癌。

圖9：腺腔內(nèi)可見腫瘤性壞死，瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂多見。

圖10：免疫組化CK5/6周圍肌上皮或基底樣細(xì)胞陽性。

圖11：免疫組化P63周圍肌上皮或基底樣細(xì)胞陽性。

圖12：免疫組化CK7腺上皮細(xì)胞陽性。

圖13：免疫組化AR異型腺上皮細(xì)胞陽性。

圖14：免疫組化GCDFP-15腺上皮細(xì)胞陽性。 圖15：免疫組化GATA3腺上皮細(xì)胞陽性。

圖16：免疫組化異型顯著的腺細(xì)胞C-erbB-2（3+）。

圖17：免疫組化異型細(xì)胞Ki67增殖指數(shù)明顯增高。

圖18：免疫組化P53周圍肌上皮或基底樣異型腺細(xì)胞強(qiáng)陽性，周圍細(xì)胞陰性。

        常規(guī)病理診斷：（左側(cè)腮腺）結(jié)合免疫組化符合癌在多形性腺瘤中，癌為腮腺導(dǎo)管癌。

        癌在多形性腺瘤中是指既有良性多形性腺瘤成分，又有上皮性惡性成分；惡性成分最常見的是高度惡性腺癌，如唾液腺導(dǎo)管癌，高級別的非特異性腺癌。其他癌包括肌上皮癌、未分化癌等，但任何類型的唾液腺癌都可見到，有時在同一病例中可見多種類型的唾液腺癌成分。其惡變成分組織學(xué)多樣，關(guān)鍵在于正確識別相應(yīng)的癌成分及良性多形性腺瘤區(qū)域，常需要結(jié)合臨床病史和廣泛取材；其惡變區(qū)特點：早期的多形性腺瘤惡變可應(yīng)用AR、C-erbB-2等指標(biāo)顯示惡變的癌細(xì)胞，應(yīng)用肌上皮標(biāo)記物可顯示殘留的肌上皮細(xì)胞，此外，惡變區(qū)域Ki67指數(shù)明顯高于良性多形性腺瘤區(qū)域。根據(jù)癌細(xì)胞浸潤包膜或鄰近組織的范圍和程度，癌在多形性腺瘤中分為非侵襲性癌、微侵襲性癌、侵襲性癌。非侵襲性癌是指癌變部分仍局限在多形性腺瘤內(nèi)，也稱包膜內(nèi)癌，隨著外周的肌上皮被破壞，癌細(xì)胞侵犯到導(dǎo)管外；侵襲性癌可廣泛侵犯周圍組織，常見神經(jīng)侵犯，可見血管侵犯并可見脈管內(nèi)癌栓。對于浸潤性腫瘤，侵犯包膜外的范圍具有重要意義：微小浸潤(離開腫瘤包膜<1.5 mm)與廣泛或明顯浸潤(>1.5 mm)。在一項病例研究中，浸潤到腫瘤包膜外8mm以上的所有患者均死于腫瘤。預(yù)后還取決于癌的組織學(xué)類型、顯微鏡下分級(與前者有關(guān))和增生指數(shù) 。最常見的轉(zhuǎn)移部位是局部淋巴結(jié)、肺、骨(特別是脊柱)和腹部器官。

        多形性腺瘤（Pleomorphic adenoma，PA）是最為常見的涎腺良性腫瘤，形態(tài)學(xué)以腺上皮和肌上皮細(xì)胞成分與黏液樣或黏液軟骨樣間質(zhì)混合組成，其特征是細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)多樣性。是最常見的涎腺腫瘤，占涎腺腫瘤的54%-76%，最常見的部位是腮腺（50%-70%），其次是下頜下腺，舌下腺相對少見，小涎腺也可發(fā)生，中腭部最常見，其次為唇、磨牙后腺。男女比約為1:2。轉(zhuǎn)移性多形性腺瘤是一種罕見的亞型，與原發(fā)腫瘤難以區(qū)分，但活檢證實有轉(zhuǎn)移，平均發(fā)病年齡為49.5歲，從原發(fā)腫瘤診斷到轉(zhuǎn)移性腫瘤的平均發(fā)病間隔時間為14.9年（0-51歲），常發(fā)生在多次復(fù)發(fā)之后。鏡下呈雙相分化，腫瘤包膜情況多變，基本組織學(xué)特征為由腫瘤性腺上皮、肌上皮、黏液樣或黏液軟骨樣基質(zhì)混合組成。依據(jù)上皮和間葉樣成分所占比例不同，分為普通型、黏液豐富性和細(xì)胞豐富型，其中黏液豐富性易于復(fù)發(fā)。

         PA的上皮成分排列成腺管狀，實性條索狀、片狀或網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其中腺管狀結(jié)構(gòu)為雙層導(dǎo)管結(jié)構(gòu)：內(nèi)層為立方狀或矮柱狀腺上皮細(xì)胞，外周為肌上皮細(xì)胞，立方或柱狀基底細(xì)胞，管腔內(nèi)含粉色均質(zhì)黏液是腺上皮存在的線索。細(xì)胞無異型，腺上皮有泡狀胞核，無核仁和核分裂，肌上皮細(xì)胞胞核深染或有角，肌上皮形態(tài)多樣，可有漿細(xì)胞樣、梭形細(xì)胞樣、鱗狀上皮樣和透明細(xì)胞樣變異。腫瘤間葉樣成分主要為黏液樣組織、軟骨樣組織、骨樣組織和脂肪樣組織，間質(zhì)可發(fā)生脂肪化生或玻璃樣變性，當(dāng)腫瘤發(fā)生玻璃樣變性時，此時腫瘤惡變可能性較大，偶見鈣化及梗死區(qū)，要警惕上皮的結(jié)構(gòu)。黏液樣與軟骨樣區(qū)之間，黏液樣、軟骨樣區(qū)和肌上皮之間常相互移行。

        免疫組織化學(xué)：良性多形性腺瘤的導(dǎo)管上皮成分角蛋白、EMA和CEA染色呈陽性。導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的管腔細(xì)胞最常表達(dá)的角蛋白是CK7、CK8/CK18和CK19(伴有或不伴有CK14)，管腔外的細(xì)胞表達(dá)CK14)。肌上皮成分對低分子量角蛋白CK7、CK8/18和CK14、肌動蛋白、肌球蛋白(myosin)、其他平滑肌特異性蛋白、p63、p40以及有時S-100蛋白有免疫反應(yīng)。S-100蛋白在軟骨區(qū)和在上皮導(dǎo)管細(xì)胞亞群也有強(qiáng)表達(dá)。一些良性多形性腺瘤對兩種神經(jīng)膠質(zhì)標(biāo)志物——GFAP和星形細(xì)胞蛋白(astroprotein)呈陽性。其中免疫組化PLAG1特異型較高。

          分子遺傳學(xué)：約70%的多形性腺瘤存在8q12和/或12q14-15異位和重排，形成CTNNB1-PLAG1、FGFRI-PLAG1、LIFR-PLAG1、CHCHD7-PLAG1、NFIB-HMGA2、WIF1-HMGA2及FHIT-HMGA2融合基因。

        唾液腺導(dǎo)管癌：屬于罕見的侵襲性惡性腫瘤，起源于唾液腺導(dǎo)管上皮，占唾液腺惡性腫瘤的1-3%。唾液腺導(dǎo)管癌主要發(fā)生于腮腺，其次是頜下腺，組織形態(tài)類似于高級別乳腺導(dǎo)管癌。多形性癌細(xì)胞排列成實性上皮團(tuán)、篩孔狀、乳頭狀、小巢狀或條索狀，各種結(jié)構(gòu)可在同一腫瘤中以不同比例混合存在。實性上皮團(tuán)或篩孔狀結(jié)構(gòu)中可見粉刺樣壞死，是其特征性表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞較大，立方狀或多邊形，胞質(zhì)豐富，有豐富胞漿，胞核較大、核仁明顯，常見核分裂象，其組織學(xué)亞型包括肉瘤樣唾液腺導(dǎo)管癌、黏液豐富型唾液腺導(dǎo)管癌及侵襲性微乳頭狀唾液腺導(dǎo)管癌。唾液腺導(dǎo)管癌的腫瘤細(xì)胞CK7陽性，CEA、EMA、GCDFP-15通常陽性，肌上皮標(biāo)志物SMA、P63、S100陰性，AR常陽性，ER、PR陰性，Ki67指數(shù)常較高，平均約40%。