【原】慧心學(xué)牙筆記--第四節(jié) 下牙槽神經(jīng)損傷的原因及防治

慧心學(xué)牙 2023-08-12 發(fā)布于河南

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第四節(jié) 下牙槽神經(jīng)損傷的原因及防治

“化險(xiǎn)為夷”

近年來智齒的預(yù)防性拔除由18%上升到40%，阻生牙拔除成為口外門診最常見的手術(shù)。

但智齒位于磨牙后區(qū)，周圍有豐富的神經(jīng)血管走行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。拔牙術(shù)后麻木是患者最難以接受的手術(shù)并發(fā)癥，甚至影響醫(yī)生的職業(yè)生涯。

一.神經(jīng)走形

下牙槽神經(jīng)隸屬于三叉神經(jīng)下頜支的一個(gè)分支，從卵圓孔出顱后，從冠突和髁突之間經(jīng)乙狀切跡往下，到下頜骨內(nèi)側(cè)從下頜孔進(jìn)入下牙槽神經(jīng)，在之前會(huì)發(fā)出耳顳神經(jīng)，咀嚼肌神經(jīng)，頰神經(jīng)，舌神經(jīng)這些分支，我們一般在下頜孔區(qū)域麻醉，可以同時(shí)麻醉頰神經(jīng)和舌神經(jīng)，產(chǎn)生舌部麻木的表現(xiàn)。下牙槽神經(jīng)出頦孔之后是頦神經(jīng)。

卵圓孔——下頜孔

在翼外肌內(nèi)側(cè)下行，從翼外肌下緣處穿出，在蝶下頜韌帶與下頜支之間與下牙槽動(dòng)，靜脈相伴，沿下頜神經(jīng)溝下行，穿經(jīng)下頜孔入下頜管。

下頜孔——頦孔

沿途分支在下頜骨下牙槽基底部吻合成下牙槽神經(jīng)叢，由該叢再分出終末支，布于下頜牙之牙髓及其牙周膜和牙槽骨。

另有末端分支出頦孔為頦神經(jīng)，分布于下頜前牙及第一前磨牙的唇頰側(cè)牙齦，下唇黏膜及皮膚和頦部皮膚。

二.影像學(xué)特點(diǎn)

如果看到牙齒離神經(jīng)管比較近，應(yīng)即刻讓患者拍CBCT，如果診所條件有限，也應(yīng)通過平片評(píng)估一下神經(jīng)管和牙齒根尖的關(guān)系，看是在下方還是側(cè)面，是頰側(cè)還是舌側(cè)，兩個(gè)根出現(xiàn)明暗雙影一般是兩個(gè)在神經(jīng)管上，如果雙暗影的話，一般兩個(gè)根都在神經(jīng)管側(cè)面，交叉式的和兩個(gè)根搭在神經(jīng)管上的是不同的，都在一側(cè)的話比較好處理，交叉式壓在神經(jīng)管上，處理是有點(diǎn)困難的，建議早換超聲骨刀，避免傷到下牙槽神經(jīng)血管。

*下頜管偏舌側(cè)；

*下頜管偏下頜骨下緣；

*下頜管截面形態(tài)為上下徑略長(zhǎng)的橢圓形。

下牙槽血管神經(jīng)束在下頜管內(nèi)走行中血管位于神經(jīng)之上。

一旦看到牙槽窩大量出血的話，那么就是提醒我們已經(jīng)非常鄰近神經(jīng)了，說明已經(jīng)破壞下牙槽神經(jīng)這個(gè)血管的一個(gè)血管壁了，這時(shí)候就不要再往下面繼續(xù)深入了，如有斷根，你要評(píng)估一下3mm以內(nèi)就不要強(qiáng)行掏了，一是風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)過大，二是病號(hào)很多在等著，掏個(gè)斷根浪費(fèi)半個(gè)多小時(shí)也不一定能掏出，要及時(shí)認(rèn)慫，及時(shí)止損，只要不感染，不影響填塞縫合，斷根可以就留在那里，等一年后，拍片你會(huì)發(fā)現(xiàn)遺留的斷根慢慢向冠方移動(dòng)，脫離了下牙槽神經(jīng)管。這時(shí)候再拔除，風(fēng)險(xiǎn)就沒那么大了。

下頜管在頜骨內(nèi)的走行方向，及其與第三磨牙的位置關(guān)系

根據(jù)下頜阻生第三磨牙和下頜管在X線片上的垂直向關(guān)系分成四類:

1.根尖位于下頜管上緣之上

首先評(píng)估一下距離，如果有2～3mm以上，可以進(jìn)行殘根放心的掏取，即使進(jìn)行敲擊，也不易傷到下面的骨板。

在2mm以內(nèi)，就有可能會(huì)傷到神經(jīng)。

2.根尖位于下頜管上1/2

說明根尖在側(cè)面了，拍個(gè)CBCT，看神經(jīng)管與根尖的關(guān)系，避免傷到。

3.根尖位于下頜管下1/2

風(fēng)險(xiǎn)又加劇了，更難了

4.根尖超過下頜管下緣

牙齒根尖非常深了，你就要評(píng)估一下是不是能接了。

貿(mào)然在門診進(jìn)行這樣的拔除，是不明智的一個(gè)選擇，不要說你已經(jīng)拔了一萬顆牙了，你已經(jīng)無所畏懼了，我們都應(yīng)該心存畏懼，無論什么時(shí)候，風(fēng)險(xiǎn)是一直存在的，一定要做好評(píng)估，不要過于武斷，這種情況下及時(shí)轉(zhuǎn)公立醫(yī)院進(jìn)行全麻拔除，全麻能保持長(zhǎng)時(shí)間大張口狀態(tài)，視野也比較清晰，公立醫(yī)院應(yīng)急設(shè)備齊全，在門診處理的話，一旦出血比較多，吸引器吸不過來，患者也緊張，張嘴張了一個(gè)小時(shí)，很難跟你進(jìn)行配合。

三個(gè)方向的位置關(guān)系:

接觸:下頜管和下頜第三磨牙間沒有骨組織存在位置:

舌側(cè)（損傷可能性變得非常?。?/p>

根尖（還好，分根時(shí)一旦牙齒斷根，就要進(jìn)行分根的切割，看它與根的關(guān)系，如果在根分叉區(qū)域進(jìn)行切割還好，如果神經(jīng)管位置正好貼著根分叉，那就要及時(shí)更換超聲骨刀操作，不要渦輪機(jī)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)去骨，渦輪機(jī)不具有軟組織識(shí)別性，分根有可能會(huì)傷到神經(jīng)）

頰側(cè)（風(fēng)險(xiǎn)性最大，渦輪機(jī)的去骨是在頰側(cè)，增隙或者斷根操作時(shí)也是在頰側(cè)）

下方（評(píng)估一下距離，要求3mm以上，否則不要進(jìn)行敲擊的操作）

不接觸:下頜管和下頜第三磨牙間有骨組織存在

分析:如果診所沒有CBCT，只有曲面斷層片，如何通過平片進(jìn)行初步的判斷？

①我們觀察的目標(biāo)就是下頜管走形的方向，有沒有根尖的彎曲，觀察根尖有沒有分叉。

②有沒有根管彎曲，影像上根尖影像變暗，有沒有明暗雙影。

③有些中年男性牙根沒有明顯的牙周膜間隙，容易產(chǎn)生牙固連，看牙周膜有無間隙來評(píng)估一下拔除對(duì)神經(jīng)管的創(chuàng)傷性。

a.圖中兩個(gè)根融合，根尖影像兩個(gè)根都變暗，提示它是在根的側(cè)面，根融合的牙像把鉗子一樣，一般越到根尖越細(xì)，通常不會(huì)是兩個(gè)根把神經(jīng)管夾在中間這種情形。判斷是在頰側(cè)還是在舌側(cè)，曲面斷層片是評(píng)判不出來的，只能通過CBCT分辨。

b.圖中神經(jīng)管到了根尖部位打了個(gè)彎，改道了，是個(gè)雙根的融合，這種情況下表示正好頂在了神經(jīng)管的上方，讓神經(jīng)管產(chǎn)生了偏移改道，這種在拔除斷根時(shí)，一定要小心，不要進(jìn)行敲擊，只能用微創(chuàng)拔牙刀進(jìn)行處理。

c.圖中下頜管接近根分叉，且根端膨大，我們要考慮這種情況。

d.圖中根尖分叉，呈明暗雙影，代表兩個(gè)牙根一前一后，神經(jīng)剛好疊在中間，根分叉分根切割時(shí)，一定要看與根分叉上端的關(guān)系，如果離根分叉非常近，一定要用超聲骨刀，不要用渦輪機(jī)。

e.圖中根尖影像偏斜彎曲呈暗影，表示神經(jīng)在側(cè)面，下頜牙根的彎曲一般朝向遠(yuǎn)中，圖中的牙根近中彎曲非常少見，一般要拍CBCT，此圖中彎曲的牙根有可能從側(cè)面把神經(jīng)管進(jìn)行包繞，在提的過程中，有可能傷到神經(jīng)，折斷的可能性比較大。

f.圖中下頜管影像縮窄，S彎偏移改道，神經(jīng)頂?shù)较骂M管之后，只能按下頜管下方走形轉(zhuǎn)過去，周圍的神經(jīng)血管束大多有變異，分支會(huì)比較鄰近，拔除斷根出血會(huì)比較多。

通常小牙片或全景片可以解決大部分病例的術(shù)前檢查和判斷問題，具有成本低廉，應(yīng)用便利等優(yōu)點(diǎn)，但成像為二維平面，不支持在冠狀，矢狀和軸向多平面成像，不能三維顯示阻生牙和下頜管之間的關(guān)系。

建議當(dāng)根尖片或全景片顯示牙根根尖變暗，下頜管骨白線中斷，管腔狹窄等情況時(shí)，可以采用牙科CT或CBCT進(jìn)一步明確牙根與下頜管的關(guān)系。

三.損傷原因

下牙槽神經(jīng)損傷危險(xiǎn)因素:

1.手術(shù)相關(guān)因素

①采用劈冠方法暴力分牙，導(dǎo)致牙根因錘擊移位，壓迫下頜管，對(duì)下牙槽神經(jīng)造成間接損傷。

②采用錘擊牙挺楔入增隙，牙挺楔入過深，擠壓下頜管骨壁，導(dǎo)致局部下頜管狹窄，壓迫損傷下牙槽神經(jīng)，甚至可能發(fā)生挺刃插入下頜管，切斷神經(jīng)造成直接損傷。

③采用高速磨切鉆頭分切牙齒牙根，鉆頭進(jìn)入下頜管，切斷或撕裂下牙槽神經(jīng)血管束，造成直接損傷。

④拔牙過程中牙根折斷，盲目取根，導(dǎo)致根尖進(jìn)入下頜管，壓迫損傷神經(jīng)。（骨白線消失說明牙根尖已經(jīng)在神經(jīng)管里了，就及時(shí)收手，不要再去動(dòng)它了）

⑤拔牙損傷下頜管內(nèi)血管束，大量出血和血腫壓迫下牙槽神經(jīng)造成損傷，或使用填塞壓迫下牙槽神經(jīng)出現(xiàn)感覺障礙。（分層填塞，下層用可吸收明膠海綿，可吸收血液，上方放置碘仿紗條進(jìn)行分層的壓迫）

⑥牙槽窩與下頜管之間骨壁缺失，牙根與下牙槽神經(jīng)血管束緊密貼鄰，還有極少數(shù)情況下神經(jīng)穿過牙根，牙齒拔出對(duì)神經(jīng)造成壓迫或撕裂損傷。（消除炎癥后再拔）

⑦慢性炎癥導(dǎo)致根骨粘連，拔牙導(dǎo)致下頜管骨壁破壞，神經(jīng)壓迫或撕裂損傷。

⑧拔牙過程中破壞了下頜管和牙槽窩之間的屏障，拔牙后局部感染等炎癥擴(kuò)散，激惹下牙槽神經(jīng)。（鹽水雙氧水交替沖洗）

⑨拔除牙齒后，使用刮匙盲目搔刮牙槽窩底，由于神經(jīng)管骨壁薄或下牙槽神經(jīng)已暴露時(shí)，可能導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)損傷。

2.局部麻醉因素

①局部麻醉術(shù)時(shí)可因注射針尖刺到神經(jīng)鞘或周圍出血使神經(jīng)受壓。（如針尖有倒刺）

②所有的麻醉藥物都有一定的神經(jīng)毒性，如果將高濃度的麻藥直接注射到神經(jīng)，可能導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，支配區(qū)域組織長(zhǎng)期麻木。

阻滯麻醉不要用阿替卡因，一是因?yàn)楹I上腺素，萬一打到血管里，沒法進(jìn)行回抽，腎上腺素超標(biāo)會(huì)是心跳加速，產(chǎn)生休克，二是阿替卡因如果打到神經(jīng)上，神經(jīng)毒性是比較大的，會(huì)產(chǎn)生一定的麻木。所以還是打阻滯建議用普通5ml注射器加利多卡因進(jìn)行注射，檢查回抽無血，而且利多卡因毒性也比較小，不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)麻木的情況。

3.藥物作用因素

①術(shù)中因牙槽窩出血使用骨蠟填塞，術(shù)后半年出現(xiàn)下牙槽神經(jīng)感覺功能障礙表現(xiàn)的報(bào)道。

骨蠟異物反應(yīng)比較多，因此骨蠟填塞止血多不采用，現(xiàn)在多用明膠海綿和碘仿紗條配合進(jìn)行止血。

②術(shù)后處理干槽癥等并發(fā)癥時(shí)，使用藥物直接接觸下牙槽神經(jīng)，也可能導(dǎo)致神經(jīng)感覺障礙。

例如雙氧水生理鹽水交替沖洗，牙槽窩里塞治療干槽癥的藥物等。

損傷癥狀:

下唇感覺減退或缺失→不自覺的口角流涎，下唇咬傷

感覺異常，麻木→“單純麻木”or“又麻又痛”

異常疼痛和痛覺過敏→輕觸皮膚具有痛感，甚至有燒灼樣異常痛覺

主觀檢查：以患者的描述為主，如下唇麻木等。

客觀檢查:

a.淺感覺→痛覺，溫度覺，觸覺

痛覺測(cè)試過程:

Ⅰ.用針尖輕刺皮膚

Ⅱ.無痛覺區(qū)→正常區(qū)

Ⅲ.自上而下

Ⅳ.兩側(cè)對(duì)比

溫度覺測(cè)試:

冷水（5～10℃）熱水（40～45℃）

觸覺測(cè)試: 棉毛絮或小薄棉花片卷成毛筆狀，由麻木區(qū)向正常區(qū)輕劃皮膚。

b.深感覺→兩點(diǎn)分辨覺，震動(dòng)覺，實(shí)體感覺，位置覺

兩點(diǎn)分辨覺測(cè)試:

閉眼后用兩腳規(guī)的兩針端同時(shí)接觸其皮膚，首先讓患者感覺是一點(diǎn)觸及，然后逐步分開兩腳規(guī)兩針端的距離，反復(fù)輕觸皮膚，直到患者感覺到是兩點(diǎn)為止，最后用直尺測(cè)量?jī)舍樁碎g的距離。

震動(dòng)覺測(cè)試:

震動(dòng)著的音叉(128Hz)置放在病人肢體的骨隆起處。

實(shí)體感覺測(cè)試:

又稱“實(shí)體辨別覺”，“實(shí)體覺”，是皮質(zhì)感覺的一種，用于撫摸物體后確定該物體名稱的能力，即為實(shí)體感覺的表現(xiàn)。

實(shí)體感覺包括對(duì)接觸物體質(zhì)地，重量，紋理等各方面的分析和認(rèn)識(shí)，是以皮膚的精細(xì)觸覺為基礎(chǔ)的綜合性感覺能力。

位置覺測(cè)試:

囑病人閉目，檢查者將其肢體擺成某種姿勢(shì)，讓病人說出所放的位置或用對(duì)側(cè)相應(yīng)肢體模仿。

c.電生理診斷檢查→感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNCV)等

記錄潛伏期和感覺神經(jīng)動(dòng)作電位，用刺激電極與記錄電極之間的距離，除以潛伏期為SNCV等。

我們常用淺感覺測(cè)試，通過淺感覺的有無來評(píng)估神經(jīng)損傷，如果淺感覺都沒有，那么神經(jīng)損傷的概率是比較大的。

四.處理及預(yù)防

a.拔除牙齒→7天后首次復(fù)診→無感覺異?！鸁o需復(fù)診。

b.拔除牙齒→7天后首次復(fù)診→感覺異常，行感覺神經(jīng)檢查→如檢測(cè)到感覺神經(jīng)異?！?周后隨訪繼續(xù)行感覺神經(jīng)檢查并評(píng)估→感覺異常消失。

c.拔除牙齒→7天后首次復(fù)診→感覺異常，行感覺神經(jīng)檢查→如檢測(cè)到感覺神經(jīng)異?！?周后隨訪繼續(xù)行感覺神經(jīng)檢查并評(píng)估→如感覺神經(jīng)異常持續(xù)存在且患者不能接受→8周后隨訪，繼續(xù)行感覺神經(jīng)檢查并評(píng)估→感覺恢復(fù)患者能夠接受。

d.拔除牙齒→7天后首次復(fù)診→感覺異常，行感覺神經(jīng)檢查→如檢測(cè)到感覺神經(jīng)異?！?周后隨訪繼續(xù)行感覺神經(jīng)檢查并評(píng)估→如感覺神經(jīng)異常持續(xù)存在且患者不能接受→8周后隨訪，繼續(xù)行感覺神經(jīng)檢查并評(píng)估→如感覺神經(jīng)持續(xù)異常且患者不能接受→建議行顯微外科治療。

手術(shù)第二天及時(shí)回訪，詢問有無腫脹，麻木等情況，如有麻木，及時(shí)進(jìn)行藥物介入治療，最快一周，能恢復(fù)過來就非常好，超過兩個(gè)月，基本可以宣判為不可逆性損傷了，這時(shí)要對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，之前簽的知情同意書，無論是在哪里拔，都有神經(jīng)損傷的可能性，常在河邊走哪有不濕鞋。嘗試讓患者接受，如果不接受，那就轉(zhuǎn)顯微外科治療。

改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)神經(jīng)功能障礙標(biāo)準(zhǔn):

S0級(jí): 神經(jīng)支配區(qū)域感覺完全喪失

S1級(jí):存在深部痛覺

S2級(jí):存在一定程度表淺痛覺和觸覺

S2+級(jí):存在表淺痛覺和觸覺，但有感覺過敏

S3級(jí):存在表淺痛覺和觸覺，兩點(diǎn)辨別覺大于 15mm

S3+級(jí):與S3相同，兩點(diǎn)辨別覺7～15mm之間

S4級(jí):感覺正常，兩點(diǎn)辨別覺＜6mm實(shí)體覺存在

如果出現(xiàn)S0級(jí)別的感覺障礙，應(yīng)早期做電生理檢查及影像學(xué)檢查（CBCT)，確定神經(jīng)是否離斷或被嚴(yán)重壓迫，并對(duì)癥確定進(jìn)一步治療方案。

具有S2以上感覺功能，表明神經(jīng)連續(xù)性保存，感覺減退或感覺異常多在短期內(nèi)可以完全恢復(fù)。

非手術(shù)治療:

適應(yīng)癥:閉合性損傷，神經(jīng)連續(xù)性保存且可自行恢復(fù)的情況。

治療方法:主要為激素，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物或生物制藥局部和全身應(yīng)用，輔以理療和神經(jīng)肌肉功能訓(xùn)練。

恢復(fù)轉(zhuǎn)歸:大部分是暫時(shí)的，可逆的，會(huì)逐漸消失而恢復(fù)正常神經(jīng)功能。

B類維生素治療:

B1: 50mg

B6: 50mg

B12: 0.5mg

0.9%生理鹽水 1ml

用法:肌注，每天1次，連續(xù)10～14天。

同時(shí)配合掛吊瓶（抗生素頭孢或阿奇霉素治療）

激素類藥物治療:（成年人沖擊治療一定要達(dá)到10mg）

地塞米松 2～20mg

5%葡萄糖 100～250ml

用法:輸液治療，最多用1周。激素過量會(huì)給心臟增加負(fù)擔(dān)，會(huì)造成肥胖。

以上治療（B族維生素，抗生素輸液加激素沖擊治療）1周后，改用口服神經(jīng)藥物治療:

甲鈷胺片 :口服0.5mg/次，3次/天。

如果服用1個(gè)月無效則不建議繼續(xù)使用（神經(jīng)過敏）長(zhǎng)期使用會(huì)感覺渾身發(fā)癢，副作用開始顯現(xiàn)了。

拍CBCT有可能神經(jīng)管已產(chǎn)生不可逆的切斷了，不是單純血管神經(jīng)性水腫這么簡(jiǎn)單了。

高壓氧治療:

高壓氧能夠增加組織內(nèi)氧含量，從而促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)。

局部理療:

低強(qiáng)度激光，電刺激理療，磁療法等。

中醫(yī)療法:

針灸，中醫(yī)中藥治療等。

感覺再訓(xùn)練:

感覺再訓(xùn)練是指在神經(jīng)損傷后忽視或掩蓋不良感覺的方法，以減輕神經(jīng)損傷后的不良感覺。

手術(shù)治療:

適應(yīng)癥:開放性損傷，神經(jīng)嚴(yán)重撕裂或完全斷裂，神經(jīng)受到硬軟組織嚴(yán)重壓迫等情況。

治療方法:主要通過顯微神經(jīng)外科，包括神經(jīng)吻合，神經(jīng)移植，神經(jīng)松解等手術(shù)。

恢復(fù)轉(zhuǎn)歸:神經(jīng)功能不能恢復(fù)或僅能部分恢復(fù)。

神經(jīng)吻合，面靜脈重建下牙槽神經(jīng)。

1.焦慮，應(yīng)激等社會(huì)心理問題的患者，偶有神經(jīng)支配區(qū)域感覺異常。

2.癔病（分離障礙）也可引起周圍神經(jīng)的感覺障礙，可因某些精神因素受到創(chuàng)傷，刺激而急劇發(fā)病，患者多具有情感的強(qiáng)烈性和多變性，高度暗示性，高度自我顯示性，豐富的幻想性等性格特點(diǎn)，可出現(xiàn)某些部位（如面部，頭部，肢體等）感覺過敏，感覺減退或消失，但又和神經(jīng)分布不一致，且范圍不恒定，易受暗示而變化。

3.抑郁癥也屬于心理和精神方面的疾病，又稱抑郁障礙，抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要特征，是心理障礙的主要類型，情緒可從悶悶不樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，也可出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺，妄想等精神病癥狀，并可反復(fù)發(fā)作。

（術(shù)前病號(hào)要進(jìn)行甄選）

術(shù)中預(yù)防:

1.采用專用牽拉器械使術(shù)野充分的同時(shí)減少手術(shù)切口；

2.四手操作隨時(shí)吸凈唾液和創(chuàng)口滲血；

3.合理設(shè)計(jì)牙齒分切分塊拔除方法，以減少周圍牙槽骨損傷，尤其是彎根，多根牙，一定要分根分別拔出，避免對(duì)下頜管產(chǎn)生擠壓等不良應(yīng)力；

4.使用外科專用鉆切割牙齒時(shí)，切忌盲目磨切過深，應(yīng)保留部分舌側(cè)和深面牙體組織，使用牙挺折裂，從而避免鉆頭穿透牙齒和周圍骨質(zhì)而切斷下牙槽神經(jīng)或舌神經(jīng)；

5.術(shù)后根據(jù)牙槽窩出血情況給予明膠海綿，纖維蛋白海綿，碘仿紗條等填塞和牙齦縫合等處置，充分止血；

6.術(shù)后給予激素及消炎藥，預(yù)防過度腫脹等；

7.應(yīng)切忌使用暴力方法拔牙，淘汰劈冠，錘擊等過時(shí)的拔牙技術(shù)。

思考:

牙根變異，彎根，臨近神經(jīng)，有沒有不拔牙的治療方法？