案例簡述

讀書筆記，感謝作者。

圍手術期并發(fā)癥是在術中發(fā)生的并發(fā)癥，術后并發(fā)癥是在手術后發(fā)生的并發(fā)癥。

圍手術期并發(fā)癥：①鄰牙冠折或鄰牙被拔除；②軟組織損傷；③牙槽突(alveolar process）骨折；④上頜結節(jié)(maxillary tuberosity）骨折；⑤下頜骨骨折；⑥器械在組織內折斷；⑦顳下頜關節(jié)脫位；⑧皮下或粘膜下氣腫；⑨出血；⑩殘根或根尖進入軟組織間隙；?阻生牙，牙根或牙根尖進入上頜竇；?上頜竇穿通；?神經(jīng)損傷。

術后并發(fā)癥：①牙關緊閉（trismus）；②出血；③瘀斑(ecchymosis)；④水腫（edema);⑤拔牙后肉芽腫(postextraction granuloma）;⑥牙槽窩疼痛；⑦干槽癥(dry socket)；⑧創(chuàng)口感染；⑨拔牙創(chuàng)面愈合被打亂。

圍手術期并發(fā)癥

①鄰牙牙冠冠折或鄰牙被拔除

當鄰牙大面積齲壞或者有大面積充填體的時候常見。當拔除患牙時如果對鄰牙施加了很大的力，容易造成鄰牙松動或者被拔除，尤其是把鄰牙當作支點的時候。在拔除乳磨牙的時候也容易出現(xiàn)這種情況，當拔牙鉗夾住繼承恒牙的牙冠的時候。

當不小心使鄰牙松動以后，患牙必須固定40-60天。如果術后患牙仍有疼痛，要對患牙進行根管治療。如果鄰牙被拔除，必須立即復位，并固定3-4周。

②軟組織損傷

是一個常見并發(fā)癥，常由于操作疏忽導致（如滑挺）。常損傷的部位是頰部，腭部，口底，磨牙后區(qū)域。

牙挺導致的軟組織損傷也可能發(fā)生在口角和唇部，主要由于長時間以及強力的牽拉力量以及在拔上頜后牙和下頜牙時對其的壓力，尤其在患者開口度較小的時候。

當過熱的器械進出的時候也可能造成下唇的損傷。

彎挺的柄可能造成擦傷。

在翻瓣的時候瓣有可能被撕裂，拔牙的時候也可能造成牙齦撕裂。后者常發(fā)生于沒有完全分離牙齦的時候，或者部分牙槽突與患牙一起脫離的時候。

處理：如果損傷很小并且局限于頰舌唇區(qū)域，不需要特別處理。在一些病例中創(chuàng)面需要用凡士林覆蓋（如唇的損傷），或用其它任何適當?shù)能浉?ointment），這也能緩解患者的不適。如果損傷很大，正在出血，必須將手術延期，先控制出血，縫合創(chuàng)面。

(我拔牙過程中有幾次滑挺，還好基本都停住了，沒戳進去，只有一次是拔下8牙體滑到舌側粘膜里，也還好沒出啥事。心里一定要有這根弦。要有保護。）

③牙槽突骨折

發(fā)生在使用暴力拔牙或者牙齒在牙槽突那里有粘連的情況。部分唇頰舌腭側牙槽骨與牙齒一起被拔出。

最常發(fā)生在尖牙，特別是該區(qū)域牙槽骨受過外傷或之前已經(jīng)拔了側切牙或第一磨牙的情況。舌側皮質骨板的骨折很重要，因為有可能會使舌神經(jīng)受損。

處理：如果骨折片很小，并已經(jīng)從骨膜上脫位(reflected），用牙鉗將其分離，平滑剩余骨的邊緣。用生理鹽水沖洗，縫合創(chuàng)面。如果脫離的牙槽骨仍和軟組織粘連，將其保留原位，固定，縫合粘骨膜。

④上頜結節(jié)骨折

取決于其范圍，可能是一個嚴重的并發(fā)癥?？赡軙o將來的全口義齒修復造成問題。產(chǎn)生原因：a.上頜結節(jié)區(qū)域骨的萎縮，上頜竇擴張進入牙槽突。如果拔牙用暴力或者隨意移動，這宗風險就可能變大。b.對粘連的上頜磨牙拔除時使用了過大的力量。頰側或者遠中可能出現(xiàn)大片的骨折。c.拔除阻生牙或半阻生牙時去骨減少阻力。

處理：如果骨折片與粘骨膜沒有完全分離時，復位，縫合。拔牙需要延期，一般在1.5-2個月以后，那時骨折片會愈合，再用外科拔牙法拔除患牙。如果骨折片與粘骨膜完全分離了，并且出現(xiàn)上頜竇穿孔，先拔出患牙，平滑骨面，嚴密縫合創(chuàng)口。應用廣譜抗生素以及鼻腔防充血劑(nasal decongestants)。

⑤下頜骨骨折

非常令人不適，不過幸運的是很少見，通常是拔下頜第三磨牙阻生牙的時候發(fā)生。通常是由于用牙挺拔牙的時候使用了暴力，以及沒有建立一個合適的拔牙通路的時候。

在拔出深部的阻生牙，或者牙齒牢固粘連的時候也有可能發(fā)生下頜骨骨折，即便是使用很小的力量的情況。當下頜骨萎縮，或者下頜骨缺牙過多的情況下更容易發(fā)生。

處理：當下頜骨骨折發(fā)生時，患牙必須被首先拔除，以避免沿骨折線的感染。然后根據(jù)情況使用頜間固定或下頜骨內固定4-6周，并應用廣譜抗生素。

⑥器械在組織中折斷

主要由于拔牙時使用暴力引起，折斷的器械通常是各種挺的末端。另外，局麻注射針或鉆也有可能在去骨的過程中折斷。折斷的原因可能是反復使用器械改變了其金屬成分（尤其對鉆）。在這種情況下，用影像學精確定位以后同期手術取出折斷的器械。

(我發(fā)現(xiàn)分牙的裂鉆很容易斷啊。）

⑦顳下頜關節(jié)脫位

發(fā)生于手術過程過長，顳下頜關節(jié)凹變淺，關節(jié)前結節(jié)變淺(low anterior articular tubercle)，髁突圓鈍的患者。在不對稱脫位的時候，下頜偏向健側。

雙側脫位的時候，下頜向前，頦部突出?；颊卟荒荛]嘴，活動受限。預防：下頜在拔牙時必須妥善給予支持，并避免患者大張嘴，尤其是有TMJ脫位病史的患者。

處理：在脫位后立即給予復位。拇指放在牙齒頜平面上，其它手指放在下頜骨體。

拇指向下施加壓力，同時其它手指向上后用力，直到關節(jié)頭復位。

復位后，必須限制患者下頜運動數(shù)天。如果是習慣性脫位，下頜往往會自己回到初始位置。

（說起來容易做起來難，我就做過一例TMJ復位，是本科在病房實習的時候晚上值夜班，最后沒搞定喊上級醫(yī)生。）

⑧皮下或粘膜下氣腫

原因是當去骨或分牙的時候空氣進入疏松結締組織。臨床上，相關區(qū)域腫大，有時會延伸到頸部或面部，捫診時伴有特征性的捻發(fā)樣聲音（crackling sound during palpation, Cerpitus)。沒有特殊治療，通常2-4天自然消退。如果氣腫特別巨大，可以輔助其排出空氣。一些醫(yī)生建議使用抗生素。

⑨出血

是常見的并發(fā)癥，可以在簡單拔牙或手術拔牙中發(fā)生。出血可能由于血管損傷或者凝血功能異常引起。大量出血可能由創(chuàng)傷或下牙槽動脈或腭動脈被切斷引起。

嚴重出血體質（severe hemorrhagic diatheses)，如血友病，應當在術前明確，并在拔牙前計劃好應急措施。

健康人群的術后出血可能是由于術后拔牙創(chuàng)沒有很好的按壓止血有關，或者沒有很好的從術區(qū)去除炎癥組織以及增生的組織。

（我拔牙遇到的幾例出血很多的病例，貌似都是這個原因引起的，肉芽組織沒去干凈。）

處理：止血的主要方法，壓迫止血，結扎，縫合，電凝止血，使用止血劑。

壓迫的目的是造成血管收縮，以及降低毛細血管的滲透性。讓患者在拔牙創(chuàng)區(qū)域咬紗球30分鐘。如果在這之后還出血，那就有一定程度的出血的問題了。骨的出血可以用填塞血管周圍骨腔來解決?？梢杂冒艋蛐〉拟g的器械。也可以用無菌骨蠟來填塞骨的空腔。碘仿紗布，還有抗菌防腐作用，可以用來填塞骨腔。紗布在骨腔內停留10分鐘到3-4天，然后去除。

縫合創(chuàng)緣能機械的封閉切斷的血管末端，用在控制拔牙后軟組織的出血。如果不能使創(chuàng)緣接合，可以用一個紗球放置在創(chuàng)面進行覆蓋，并用縫線固定2-3天。

結扎是對付涉及大血管的軟組織出血最成功的方法。如果在術中弄斷了大血管，先用止血鉗夾緊血管，然后結扎。

如果是小血管被弄斷，用窄的止血鉗夾持止血幾分鐘，可以不用結扎。

電凝止血用熱來產(chǎn)生壞死團塊從而止血。

止血劑也可以用來止血。血管收縮劑，藻酸鹽，明礬粉末等用來控制毛細血管出血，覆蓋出血區(qū)域。纖維蛋白海綿，明膠海綿，細胞纖維素膜等，適用于局部應用，用于控制廣泛的毛細血管出血，尤其是拔牙窩的出血。使用方法是把止血海綿放在紗球上，或者將止血劑用八字縫合法縫合。

⑩牙根或根尖進入軟組織

發(fā)生于如下情形：a.當牙根的頰舌側骨板缺如的時候，牙根在拔牙的時候就容易進入軟組織或者口底間隙，或者進入上頜骨與上頜竇膜之間。b. 反復嘗試拔除殘根導致頜骨穿孔的患者。

處理：取出根尖，尤其是從頰側軟組織。如果定位好了，并不是很難取。仔細捫診可疑區(qū)域。進入上頜骨與上頜竇粘膜之間的牙根通常并不需要任何處理。牙根通常就留在那里，讓患者服抗生素。但殘根的準確位置必須確定，以確定其沒有進入上頜竇。如果牙根進入口底，其準確位置必須通過臨床和影像學確定，因為該區(qū)域的解剖使取出過程復雜化。

?患牙或牙根進入上頜竇

發(fā)生在拔上頜第三磨牙阻生牙的時候，如果阻生牙離上頜竇很近，而手術沒有小心進行的情況。

預防：必須翻瓣去骨，充分暴露阻生牙，使拔牙使用的力量最大程度的可控。

牙根，尤其是腭根也容易進入上頜竇。

處理：如果患牙和牙根不能即時取出，任何找到牙齒或牙根的嘗試要避免，告知患者。使用抗生素和鼻腔抗充血藥物，計劃延期手術取出。必須盡快取出，因為有上頜竇穿孔導致上頜竇感染的風險。進行影像學檢查明確牙根位置。用Caldwell-Luc或Lindorf術式進入上頜竇取出牙根。

?上頜竇穿孔

是拔除上頜后牙或牙根的一個常見并發(fā)癥。很容易被牙醫(yī)發(fā)現(xiàn)，因為拔牙后搔刮的時候會發(fā)現(xiàn)其進入深度大于通常的牙槽窩深度，說明上頜竇通了。

也可以讓患者捏住鼻子鼓氣，看是否有氣泡和血從拔牙窩內出來而診斷。（Valsalva測試）

如果患者用很大的壓力鼓氣，也有導致上頜竇穿通的可能，即使一開始時上頜竇并沒有穿通。比如上頜竇腔與牙槽骨之間只有粘膜的情況。

產(chǎn)生穿孔的原因：a.拔牙時牙齒或牙根進入上頜竇；b.牙根接近上頜竇底；

c.根尖炎癥已經(jīng)突破上頜竇的骨屏障到達竇底。

d.拔牙期間產(chǎn)生的上頜結節(jié)大的骨折，部分上頜竇也可能被帶下來。

e.拔阻生牙或牙根時進行的大量去骨。

預防方法：a.術前進行仔細的影像學檢查；b.小心操作，尤其是拔除上頜后牙牙根的時候；c. 對接近上頜竇區(qū)域的根尖病損小心進行清創(chuàng)；d.當牙槽窩內出血視線阻擋的時候避免拔除殘根。

處理：主要根據(jù)穿孔的大小以及進行處理的時機來決定。對于小的穿孔，在拔牙窩里填塞膠原，用八指法縫合（figure-eight suture)牙齦，或者如果有足夠的軟組織，可以不填塞，嚴密縫合創(chuàng)緣。如果軟組織不夠，用咬骨鉗去除部分牙槽骨，使頰腭側粘膜可以更容易的被對合，以關閉上頜竇穿孔，避免了上頜竇的感染，使血凝塊保持在原位。對較大的上頜竇穿孔也可以使用。預防性使用抗生素被認為不需要，除非導致穿孔的患牙有急性根尖感染，那就要是用廣譜抗生素了。鼻部抗充血藥物也要使用。告知患者情況，給予指導（如，避免打噴嚏，鼻子鼓氣等），半個月復診。較大的穿通或者15天或更長的時間以后還有的穿通，必須用其它技術關閉（如用瓣來覆蓋，即刻或者延期）。可以使用帶蒂粘骨膜瓣。

如果上頜竇本身沒有問題，可以行穿孔即刻關閉術。如果上頜竇存在感染，可以合并采用竇壁環(huán)鉆術。(trephination of the antrum）

上頜竇穿孔也可能發(fā)生在頰腭側。頰側主要發(fā)生在拔除頰向阻生的尖牙。而腭側主要發(fā)生在去除囊腫，腭側外生骨疣(palatal exostoses），以及深的阻生尖牙的情況。

?神經(jīng)損傷

神經(jīng)損傷，尤其是大的神經(jīng)干被切斷，是拔牙中最嚴重的并發(fā)癥之一。最常發(fā)生的部位位于下牙槽神經(jīng)，mental（不知道咋翻，神經(jīng)干嗎？)，舌神經(jīng)。神經(jīng)創(chuàng)傷可能導致相關區(qū)域感覺紊亂（感覺喪失，感覺異?；蚋杏X遲鈍），可能導致相關區(qū)域有發(fā)熱的感覺(burning sensation)，麻木，針刺感，咬舌和咬頰，咀嚼異常，熱食燙傷等。

分類（Seddon, 1943)：

a.神經(jīng)失能癥(Neurapraxia）：預后最好，可能發(fā)生在甚至只是簡單碰到一下神經(jīng)。神經(jīng)傳導異常通常是暫時的，可以完全恢復，而沒有永久的病理損害以及解剖異常。恢復很快，通常幾天到幾周。

b.軸索斷傷（Axonotmesis):神經(jīng)的嚴重損傷，會導致神經(jīng)軸索(nerve axons）的退化(degeneration），但是沒有神經(jīng)內膜的完全解剖離斷。其恢復過程要比神經(jīng)失能癥慢，通常在拔牙6-8周后出現(xiàn)感覺異常，神經(jīng)恢復的預后是比較好的，但有一定的可能性相關區(qū)域仍然存在感覺異常。

c.神經(jīng)斷傷(Neurotmesis）：神經(jīng)損傷最嚴重的情況，導致神經(jīng)傳導完全中斷，或者在創(chuàng)傷區(qū)域留下瘢痕?？赡苡捎跔恳龑е碌纳窠?jīng)干損傷，長期壓迫導致的缺血，對神經(jīng)的切割和撕扯，以及某些化學物質的影響。這類創(chuàng)傷可能導致永久性的神經(jīng)功能損傷，包括感覺異常甚至麻木。瘢痕組織的存在也可能阻止軸索的愈合。

產(chǎn)生神經(jīng)損傷的原因：

a.進行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的時候造成神經(jīng)損傷（罕見）；

b.切口延伸的時候延伸到了神經(jīng)孔的位置和前庭溝的位置。

c.在缺牙區(qū)牙槽嵴上進行切口，由于牙槽骨吸收，神經(jīng)孔位置變淺。

d.過度牽拉翻瓣，在神經(jīng)干區(qū)域或者在第三磨牙的舌側區(qū)域。

e.去骨的時候沒有用生理鹽水穩(wěn)定的降溫，導致接近骨的溫度過熱。

f. 拔除在頜骨里比較深的阻生牙，殘根或根尖的情況下，比較接近神經(jīng)干或者下牙槽神經(jīng)。

g.在舌側皮質骨板穿孔，當后牙的牙根被離斷或者阻生牙的牙冠被分開的情況（損傷舌神經(jīng)）。

h.拔下頜第三磨牙時球鉆在分牙時進入下頜管。

i.舌側骨板骨折。

j.牙根尖進入下頜管，導致下牙槽神經(jīng)損傷。如果在拔除斷根的嘗試時，器械使用不當，會對神經(jīng)造成嚴重損傷。

k.在對拔牙窩進行搔刮的時候對下頜管造成損傷。

l.在舌神經(jīng)被壓迫的情況中，過度牽拉舌。

m.擠壓或夾持神經(jīng)，粗心的在縫合時將神經(jīng)也縫合了。

預后

主要根據(jù)損傷的類型，患者年齡，正確處理，損傷的時間等因素估計。只要不是神經(jīng)完全離斷，預后一般還是好的。

處理：對神經(jīng)失能癥和軸索斷傷，沒有什么特殊的處理方法。主要是緩解性治療，包括對有疼痛的患者使用止痛藥。服用維生素B促進神經(jīng)愈合。神經(jīng)離斷的處理越及時越好，可以行神經(jīng)移植術(a graft must replace the injured nerve segments)或縫合離斷的神經(jīng)。

總結：我拔牙中遇到較多的并發(fā)癥就是出血，肉芽腫性出血多見，就是沒搔刮干凈?？戳藭矊W會一些處理方法。在實際中多應用吧。另外我還碰到過一次上頜竇穿通的，還好牙根沒進去，我當時是一臉懵逼，讓當時的老板給我收的場。接下來是術后并發(fā)癥了。

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