|
前 言 腎病綜合征（NS）并非一個(gè)獨(dú)立的腎臟疾病，而是由一組類似的臨床表現(xiàn)、不同的病因及病理表現(xiàn)的腎臟疾病所構(gòu)成的臨床綜合征，其以大量蛋白尿（>3.5 g/d）、低白蛋白血癥（<30 g/L）以及不同程度的水腫、高脂血癥為主要特征，即所謂的“三高一低”。 近年研究發(fā)現(xiàn)，NS患者的長(zhǎng)期預(yù)后與其并發(fā)癥的產(chǎn)生密切相關(guān)，然而常見的NS并發(fā)癥又有哪些？我們又該如何進(jìn)行防治呢？ 一.腎病綜合征的診斷
二、腎病綜合征的分類 NS可由多種疾病所誘發(fā)，且各種疾病之間關(guān)系復(fù)雜、各具特點(diǎn)。當(dāng)患者完成NS的診斷后，進(jìn)一步探究其病因或病理類型是十分必要的，這關(guān)乎患者未來(lái)的疾病治療與預(yù)后。通常，NS可分為原發(fā)性、繼發(fā)性以及遺傳性NS三類，然而，遺傳性NS并不多見，在嬰幼兒主要見于先天性NS（芬蘭型及非芬蘭型）。以下列出原發(fā)性、繼發(fā)性NS的常見病理類型。
圖1 原發(fā)性、繼發(fā)性腎病綜合征的常見病理類型 三、腎病綜合征的常見并發(fā)癥及其防治 NS的常見并發(fā)癥包括感染、血栓及栓塞并發(fā)癥、急性腎損傷、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂等。  01 感染 感染是NS患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的重要原因之一。特別是對(duì)使用大量免疫抑制劑治療的患者，除可引起一般細(xì)菌感染外, 還可導(dǎo)致嚴(yán)重的病毒感染、霉菌感染等，感染發(fā)生率高，病情重，處理不好會(huì)危及生命。需要注意的是，上述患者在發(fā)生感染時(shí)臨床表現(xiàn)可能不典型，可表現(xiàn)無(wú)明顯發(fā)熱，應(yīng)定期主動(dòng)排查。感染一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)選用強(qiáng)效、對(duì)致病菌敏感且無(wú)腎毒性的抗菌藥積極干預(yù)，盡快去除明確感染灶。嚴(yán)重感染難控制時(shí)應(yīng)考慮減少或停用激素，但需視患者具體情況決定。此外，免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子及左旋咪唑等） 能否預(yù)防感染尚不完全肯定。 02 血栓及栓塞并發(fā)癥 高脂蛋白血癥及低蛋白血癥均為引起高凝血癥誘發(fā)血栓形成的重要原因，故NS患者常有高凝血風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，NS合并血栓、栓塞的發(fā)生率為10%~42%，常見為腎靜脈血栓、其他部位深靜脈血栓以及肺栓塞。 NS患者血栓、栓塞并發(fā)癥的防治絕不可忽視。目前臨床認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白≤20g/L（膜性腎病≤25g/L）時(shí)，應(yīng)予以口服華法林、皮下注射肝素鈉或低分子肝素等抗凝治療，同時(shí)輔以口服吲哚布芬、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等抗血小板聚集治療。此外，第3版《腎內(nèi)科學(xué)》也指出，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，即應(yīng)開啟預(yù)防性抗凝治療，抗凝藥物常采用肝素或低分子肝素皮下注射，口服華法林（INR控制在2~2.5）或吲哚布芬。 然而，對(duì)已形成血栓，如腎靜脈血栓（RVT）患者，除溶栓治療外，也應(yīng)盡早開啟抗凝治療，通常采用靜脈肝素抗凝5~7天，然后口服華法林或吲哚布芬維持1年，高危者應(yīng)維持更長(zhǎng)。 03 急性腎損傷 NS并發(fā)急性腎損傷如處理不當(dāng)可危及生命，但若處理及時(shí)、正確，大多數(shù)患者可望恢復(fù)。以下列舉干預(yù)治療措施: ①袢利尿劑：對(duì)袢利尿劑仍有效者應(yīng)予較大劑量以沖刷阻塞的腎小管管型。 ②血液透析：利尿無(wú)效且達(dá)到透析指征者應(yīng)以血液透析維持，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫。 ③原發(fā)病治療：該病理類型多為微小病變型腎?。∕CD），應(yīng)予以積極治療。 ④堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，進(jìn)而減少管型形成。 04 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 通常，在NS緩解前難以完全糾正代謝紊亂，但應(yīng)調(diào)整飲食中蛋白和脂肪的量與結(jié)構(gòu)，進(jìn)而減少代謝紊亂對(duì)機(jī)體的影響。為減輕高脂血癥，應(yīng)減少富含飽和脂肪酸（如動(dòng)物油脂）的食用量，多食富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的食物。 而在藥物治療方面，ACEI及AngII受體拮抗劑均可降低尿蛋白。而降脂藥物可選擇以降膽固醇為主的羥甲戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑如洛伐他汀等他汀類，或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類藥物，如非諾貝特等。NS緩解后高脂血癥可自然緩解，無(wú)需再繼續(xù)藥物治療。 小 結(jié) 參考文獻(xiàn)： [1]中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家共識(shí). 中國(guó)成人腎病綜合征免疫抑制治療專家組[J]. 中華腎臟病雜志.2014,30(6):467-474. [2]趙麗萍, 楊玲云, 成蕓. 腎病綜合征并發(fā)癥的診斷與治療[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志, 2016, 31(5):333-336. [3]王學(xué)東, 吳永貴. 安徽省成人腎病綜合征分級(jí)診療指南 (2016年版). [4]曾創(chuàng), 宋香清. 腎病綜合征抗凝藥物的合理應(yīng)用[J]. 藥學(xué)與臨床研究, 2016, 24(1):75-78. [5]Rovin B H, et al.Executive summary of the KDIGO 2021 Guideline for the Management of Glomerular Diseases[J]. Kidney International (2021) 100, 753–779. [6]王慧香, 劉明潔. 腎病綜合征的并發(fā)癥及防治策略[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2007, 9(19):11-12. [7]第3版《腎內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）. [8]第9版《內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）. [9]《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南2018年版》. |
|
|
