“我覺得他這個人不壞?！?/em>

這是左手版主在初次近距離接觸陸巍醫(yī)生后的直觀感受。

去年冬天，論壇的左手版主突然發(fā)來微信，說：“博雅版主，我聽說你要寫一篇關(guān)于張煜的文章？”

我說確實有這個想法，原因有二：一是想說一下張煜的不合理之處，二是想讓更多的患者明白指南的真正含義。”

左手版主說：“張煜網(wǎng)暴陸巍醫(yī)生后，陸巍醫(yī)生受到了很大的刺激，至今難以釋懷?！?/p>

并且陸巍醫(yī)生準備起訴張煜。

想來也是，所謂沒有調(diào)查就沒有發(fā)言權(quán)，如果某人用本來就還無定論的事情讓另一個人家破人亡，如果換作我，不用手術(shù)刀戳死對方都愧對我的一腔熱血。

所以我很理解陸巍醫(yī)生。

“去年，陸巍醫(yī)生被封控在北京一個多月，遠離上海家人，那時他約我出來聊過一次?！弊笫职嬷髡f。

“我覺得他這個人不壞”。

“并且從那件事情之后，陸巍醫(yī)生一直在與癌共舞胃腸群里免費給患者答疑?！?nbsp;

左手版主特意交代了一下這個背景。

我明白左手版主的意思，不管從醫(yī)患關(guān)系考慮，還是從患者考慮，亦或是個人情感，她都是偏向陸巍醫(yī)生的。

其實我也是。

但話又說回來，陸巍醫(yī)生和張煜，我都不了解。

所以，還是老樣子，我用一些小故事，就這其中的是非，做一個小小的闡明。

那時我還在讀研究生，在神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)。

一天夜里，我跟王哥值班。

神經(jīng)外科的夜班不是很好搞，危重病人多，還得隨時支援急診，一晚上不合眼是常態(tài)。

因為再有一周我就要離開神經(jīng)外科了，王哥拿來水果，爽快地說：“兄弟，過幾天就要走了，這可能是咱倆最后一次搭班了。今天老哥我舍命陪君子，陪吃、陪喝、陪聊、陪睡?！?/p>

正在天南海北閑聊，電話響了，急診來活兒了。

火速趕到急診。

患者，男性，二十歲上下，貨車司機，跟對面車輛發(fā)生碰撞，腦部出血、脾臟破裂、肝臟破裂。當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)送至我們醫(yī)院前，脾臟已經(jīng)摘除，肝臟也已經(jīng)做了縫合，所以這兩處外傷不致命。

要命的是顱內(nèi)出血，病情危重。

外院CT看，顱內(nèi)外廣泛出血，左側(cè)硬膜下+硬膜外加右側(cè)硬膜下混合血腫，廣泛腦挫裂傷，粗略估計出血量200ml+。

而顱內(nèi)出血的手術(shù)指征是：大于30ml。

而且，這個還是做過手術(shù)的，因為左側(cè)額頂部已經(jīng)去了骨瓣，但是范圍明顯不夠大。

“這首診醫(yī)生做的是個啥？”我脫口而出，內(nèi)心已經(jīng)有些不滿了。

打開頭部包的紗布后，我徹底憤怒了。小伙子頭上的切口非常不規(guī)范，從右側(cè)顳部劃了一個大口子，橫跨頭頂，一直延伸到左側(cè)顳部，就好像把一個西瓜從正中間劈了一半。

而這種情況最穩(wěn)妥的辦法是直接開雙側(cè)額頂，也就是兩個切口，而不是一刀照顧兩側(cè)。

這樣做的后果就是刀口大，傷口不好恢復(fù)，出血量大，影響手術(shù)視野。

“這特么是殺人吧？”我口吐芬芳。

五個小時后，大部分血腫清理干凈，腦血管恢復(fù)了輕微的搏動。我們在原來的基礎(chǔ)上擴了骨窗，又去了右側(cè)骨瓣，保證充分減壓。

把小伙子平安送到ICU，已經(jīng)是早上五點。

拖著疲憊的身體回到值班室，我憤憤不平地跟王哥談?wù)撈疬@個病人的首診手術(shù)。出乎意料，王哥并沒有像平時那樣義憤填膺，只是淡淡地說了一句：首診醫(yī)生做到這樣已經(jīng)很不容易了，下面（基層醫(yī)院）的情況很復(fù)雜?！?/p>

順便給我布置了一項任務(wù)：“ICU換藥差點意思，這孩子頭上的刀口不整齊，并且還有交叉，感染了容易壞死。你辛苦一下，每天去換次藥。”

“小伙子家里不容易?！?/p>

老實說，我不是太想接手這個活兒。刀口大且復(fù)雜，稍不留神就會發(fā)生感染，就單從時間上來說，單次換藥怎么也得半小時以上。

不過王哥說得也對，好不容易救過來的人，不能因為感染再沒了。

我所在的醫(yī)院，從業(yè)內(nèi)陸位來說，等同于北醫(yī)三院，神外更是出色。跟在頂尖老師們身后，會產(chǎn)生我也是行業(yè)大咖的錯覺，所以對基層醫(yī)院各種不可思議的操作會痛心疾首。

那時的我，面對這個病人的首診醫(yī)生，心情可能就像張煜一樣，至少是張煜眼中的陸巍醫(yī)生一樣的人設(shè)：不規(guī)范、沒良心、技術(shù)稀碎、謀財害命。

那段時間，小伙子雖然已經(jīng)沒有生命危險，但一直處于昏迷狀態(tài)。他的父母，基本寸步不離守在ICU門口。

隨著交流的增多，又看了小伙子之前的病歷，我的認知有了顛覆性的改變。

他初診的那家醫(yī)院，只是個普通的縣醫(yī)院，神經(jīng)外科沒有獨立的病區(qū)， 床位也只有十張，每個月的手術(shù)量一只手就能數(shù)過來，并且還只是些穿刺引流換藥之類的入門級的活兒。開顱手術(shù)，一年也做不了幾次。

這就是中國現(xiàn)有的國情，醫(yī)療資源分布極端不平，毫不夸張的說：不同級別醫(yī)院的設(shè)備、經(jīng)驗、技術(shù)的差距，比你我跟馬云之間的財富差距還要大。

實際上小伙子的首診醫(yī)生，完全可以以“技術(shù)能力不足建議轉(zhuǎn)院”為由推脫掉這費力不討好的病人，但我猜他肯定明白：一旦他這樣做了，這孩子，就是個死。

出血量那么大，如果形成腦疝，神仙也無力回天。

所以那條不規(guī)范的大傷口，其實就是一個知道自己技術(shù)能力不足、水平有限、但又想盡量多地清除一些血腫、盡量多地減輕一點顱內(nèi)壓力、盡量多地給小伙子爭取一點活命的時間，而努力掙扎的普通醫(yī)生罷了。

我不再憤怒。

對于那位首診醫(yī)生，你可以說他學藝不精，可以說他技術(shù)稀爛。

但他一定是個好醫(yī)生，更是個好人。

上學時，老師們反復(fù)跟我們說，千萬不要隨便評論你的同行，更不要評論同行的治療方案。

我以前不理解，直到有一天。

朋友打來電話，說他家親戚腎癌，在當?shù)蒯t(yī)院手術(shù)后一個月，出現(xiàn)了肺部小結(jié)節(jié)，問我是不是轉(zhuǎn)移。

跟他們約定了看病時間，因為是好朋友，恰逢休息，便約在了一家咖啡廳。

看了片子及病理，腎癌診斷明確，手術(shù)也很漂亮。但肺上確實出現(xiàn)了很多的結(jié)節(jié)，有大有小，密密麻麻。其中一個較大的，我看著不像是轉(zhuǎn)移瘤，更像是原發(fā)性肺癌。

“你們術(shù)前的胸部CT我看一下?！?/p>

是轉(zhuǎn)移還是新發(fā)，跟以前的片子對比一下就行。

病人家屬回答說：“術(shù)前沒有做胸部CT啊?！?/p>

“醫(yī)生沒有要求嗎？腎癌患者，術(shù)前都需要胸部CT以排除肺轉(zhuǎn)移，這是醫(yī)療常規(guī)啊。你確定沒做？”

“醫(yī)生沒讓我們做。”病人家屬堅持說。

我心里頓時就臥槽了起來，：“這個醫(yī)生怎么回事，術(shù)前連胸部CT也不做，這不是害人嗎？如果術(shù)前就發(fā)現(xiàn)有小結(jié)節(jié)，那腎癌手術(shù)就不用馬上做了，肯定先查肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)啊?！?/p>

“你們這樣，花了錢，可能還白挨一刀?！蔽已a充到。

家屬聽到我這么說，情緒也激動了起來。

說巧不巧，看了出院記錄，管他們那個醫(yī)生，在我們醫(yī)院進修過，彼此還有微信。

意識到自己說錯話，我趕緊打圓場，跟病人家屬說：“你們先冷靜一下，別去找醫(yī)生，我先了解一下具體病情，你們主管醫(yī)生肯定有自己的考慮?！?/p>

于是私下里我問了這個醫(yī)生朋友，到底是怎么回事。

得到了事情的真相：原來，不是醫(yī)生不給查，是病人家屬那里不同意。家屬偏執(zhí)地認為自己的腎腫瘤很小且不會轉(zhuǎn)移，沒有必要做胸部篩查，并且白紙黑字都簽過字了，照片都發(fā)了過來，一目了然。

并且，醫(yī)生朋友當著病人的面錄了音。

我心理更臥槽了起來。

人性遠比想象中的復(fù)雜。

有些醫(yī)療行為，不是全部都會反應(yīng)在病歷里面的，事實的真相遠比我們想的要曲折得多。

所以，我們在評價一個病例的時候，我們需要的是什么呢？是全面的信息。

這，才是一個成年人以及成熟的醫(yī)生該做的事兒。

但即便如此，我們最多也只是提出觀點，而非像我開始時跟個傻逼似的對同行進行無腦審判。

法律沒有給我們這種權(quán)利。

所以，“不要隨便評論你的同行，更不要評論同行的治療方案?！?/strong>

這并不是說不要拆同行的臺。

而是因為，事情的具體情況我們并不一定完全了解，并且我們也并不一定比外院的醫(yī)生更高明。

我們不要用尚未了解情況下給出的意見，去推翻別人深思熟慮后定的方案。

職業(yè)道德上也過不去。

說說我跟張煜。

我和張煜，互不相識。我們分屬不同的醫(yī)院，不同的科室，甚至不同的系統(tǒng)。

我的第一篇閱讀量破20萬+的文章也是跟他有關(guān)。

看過幾篇他的科普文章，我發(fā)現(xiàn)，這人特別喜歡拿指南說事兒，屬于那種非常講究“程序正義”的人。

這種行為固然沒有錯，但如果只看指南行醫(yī)，無異于捧著兵法打仗——兵法自有道理，但這種行為我們統(tǒng)一稱之為“紙上談兵”。

那該如何看待指南呢？

首先，強調(diào)一下，從來沒有一個嚴謹?shù)尼t(yī)生會認為指南是死的，必須遵循里面的條條框框，否則便是違背科學、大逆不道。

其次，指南本身也有錯誤和爭議。這是顯而易見的事情，絕大多數(shù)可信賴的指南都會保持不斷的更新，每一次更新都會把上一次的錯誤內(nèi)容刪掉，并且指出上一次提到的觀點，有沒有更高級別的證據(jù)去支持或否定。包括很多新藥、新療法也是在一次次的更新中逐漸加到指南中去的。

第三，指南只是前人經(jīng)驗教訓的總結(jié)，具有很嚴重的滯后性。一般來講，國外滯后3～5年，國內(nèi)滯后時間更長。舉個例子：某種藥物從發(fā)現(xiàn)有效到進入指南，都有一個真空期，在真空期內(nèi)，即便這個藥物安全有效，只要還沒寫入指南，是不是就會成為張煜眼中十惡不赦的“超指南用藥”？

第四，指南本身沒有任何強制力。中華醫(yī)學會發(fā)布的各種《指南》里明確提及，指南“旨在為各級臨床醫(yī)師、影像、檢驗、康復(fù)等專業(yè)人員提供篩查、診斷、病理、治療和隨訪等方面的推薦意見”。說白了，指南只是一個行業(yè)協(xié)會發(fā)布的推薦性標準，并沒有任何法律、法規(guī)及行為規(guī)范規(guī)定醫(yī)生不按指南治療就是有錯或是有罪的。

第五，指南更關(guān)注的是群體治療，而個體的治療更講究個性化。比如csco的診療指南里明確提到，“csco指南需要兼顧地區(qū)發(fā)展差異、藥物和診療手段的可及性以及腫瘤治療的社會價值三個方面”。說白了就是，指南考慮的是大數(shù)據(jù)，而大數(shù)據(jù)治不了所有的病人。支持醫(yī)生在證據(jù)明確且患者知情同意的前提下進行合理的超指南用藥，才是更好的為人民服務(wù)。

第六，對于指南沒有涉及的新藥物、新療法，醫(yī)生能不能建議患者使用？答案是當然能。不但能，而且應(yīng)該鼓勵在符合國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)學倫理學以及患者的利益的前提下開展使用。

第七，醫(yī)生的經(jīng)驗，本來就是循證醫(yī)學的一部分。指南的權(quán)威性無可厚非，但其中的細節(jié)有待補充完善。如果醫(yī)生的經(jīng)驗在臨床中能夠得到證實，應(yīng)該鼓勵使用。

說到底，指南之于醫(yī)生，只是決定了醫(yī)生的下限而已，只要人不傻，都應(yīng)該熟記。

這是小醫(yī)生的基本功。

指南之于醫(yī)生，更像是規(guī)劃了一條正規(guī)的大路，但是，路上什么地方有坑，什么地方有路障，它可不會告訴你。

這時，如何更好的規(guī)避路上的風險，才是考驗大醫(yī)生的真本領(lǐng)。