 自2017年版《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》發(fā)布以來，國內(nèi)外發(fā)表了一系列自身免疫性腦炎診治相關(guān)的重要研究成果。因此，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)感染性疾病與腦脊液細(xì)胞學(xué)學(xué)組對該共識進(jìn)行更新與完善。 2022年9月，《中華神經(jīng)科雜志》發(fā)表了《中國自身免疫性腦炎診治專家共識（2022年版）》。新版共識在2017版共識的基礎(chǔ)上，針對于疾病進(jìn)展，抗體分類，以及診斷流程和疾病治療，都有不同程度的更新。 下面，小編結(jié)合新舊版專家共識，給臨床老師做一個(gè)簡要版共識解讀，希望對大家理解自身免疫性腦炎的診治有所幫助。 一. 自身免疫性腦炎概念及相關(guān)抗體 概念：腦炎是由腦實(shí)質(zhì)的彌漫性或者多發(fā)性炎性病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。其病理改變以大腦灰質(zhì)與神經(jīng)元受累為主，也可累及白質(zhì)和血管。自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。AE 合并相關(guān)腫瘤者，稱為副腫瘤性AE。 抗體：目前AE患病比例約占腦炎病例的10%~20%，以抗NMDAR腦炎最常見，約占 AE 病例的 54%~80% ，其次為抗富含亮 氨 酸 膠 質(zhì) 瘤 失 活 蛋 白 1 （leucine-rich glioma-inactivated protein 1，LGI1）抗體相關(guān)腦炎與抗 γ-氨基丁酸 B型受體（γ-amino butyric acid type B receptor，GABABR）抗體相關(guān)腦炎等。除此以外，更多自身免疫性腦炎抗體也相繼被發(fā)現(xiàn)（見表1）  更新1：本次共識將自身免疫性腦炎相關(guān)抗體分為抗細(xì)胞表面抗原抗體、抗細(xì)胞內(nèi)突觸抗原抗體、抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體。與2017年共識相比，將抗細(xì)胞內(nèi)抗原抗體進(jìn)一步分為抗細(xì)胞內(nèi)突觸抗原抗體與抗細(xì)胞內(nèi)（胞漿、胞核）抗原抗體。并且2022年共識新增2個(gè)胞內(nèi)抗體，AK5與KLHL11抗體 二. 臨床表現(xiàn)與臨床分類 1. 前驅(qū)癥狀與前驅(qū)事件：抗 NMDAR 腦炎常見發(fā)熱、頭痛等前驅(qū)癥狀。 2. 主要癥狀：包括精神行為異常、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運(yùn)動障礙、不自主運(yùn)動、意識水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等。 3. 其他癥狀：（1）睡眠障礙；（2）CNS 局灶性損害：相對少見；（3）周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累：神經(jīng)性肌強(qiáng)直等周圍神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)見于抗CASPR2抗體相關(guān)莫旺綜合征?？笹ABABR抗體相關(guān)邊緣性腦炎可以合并肌無力綜合征?？苟幕拿笜拥鞍祝╠ipeptidylpeptidaselike protein，DPPX）抗體相關(guān)腦炎常伴有腹瀉。  三. 一般診斷與診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）一般診斷 AE的診斷首先需要綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查、神經(jīng)影像學(xué)和腦電圖等結(jié)果，確定其患有腦炎，繼而選擇AE相關(guān)的抗體檢測予以診斷。AE診斷的一般程序見表2。  更新2：相較于2017版共識，新共識在血液檢查新增了ANCA抗體、淋巴細(xì)胞免疫分型、細(xì)胞因子等項(xiàng)目的檢測。 （二）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.診斷條件：包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診實(shí)驗(yàn)與排除其他病因4個(gè)方面。 A.臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起病 （<3個(gè)月），具備以下1個(gè)或者多個(gè)表現(xiàn) ” 1. 邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常。（1個(gè)或者多個(gè)） 2. 腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。 3. 基底節(jié)和（或）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。 4. 精神障礙，且精神心理?？普J(rèn)為不符合非器質(zhì)疾病。 B.輔助檢查：具有以下1個(gè)或者多個(gè)的 輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。 ” 1. 腦脊液異常：腦脊液白細(xì)胞增多（>5×106/L），或者腦脊液細(xì)胞學(xué)呈淋巴細(xì)胞性炎癥，或者特異性寡克隆區(qū)帶陽性。 2. 神經(jīng)影像學(xué)或者電生理異常：磁共振成像（MRI）邊緣系統(tǒng)T2或者液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）異常信號，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中）；或者正電子發(fā)射體層攝影（PET）邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝。 圖1展示了AE患者的典型神經(jīng)影像表現(xiàn) 圖2展示了AE患者腦電圖異常 3. 與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤，例如：邊緣性腦炎合并小細(xì)胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并卵巢畸胎瘤。 C.確診實(shí)驗(yàn)：抗神經(jīng)細(xì)胞抗體陽性。 ” 其中，抗神經(jīng)元表面抗原抗體和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體（如GAD抗體）檢測主要采用間接免疫熒光法（IIF）。根據(jù)抗原底物分為基于細(xì)胞底物的實(shí)驗(yàn)（CBA）與基于組織底物的實(shí)驗(yàn)（TBA）2種。CBA采用表達(dá)神經(jīng)元細(xì)胞表面抗原的轉(zhuǎn)染細(xì)胞，TBA采用動物的腦組織切片為抗原底物。CBA具有較高的特異度和敏感度。應(yīng)盡量對患者的配對的腦脊液與血清標(biāo)本進(jìn)行檢測，腦脊液與血清的起始稀釋滴度分別為1∶1與1∶10。抗神經(jīng)細(xì)胞胞內(nèi)抗原抗體（多數(shù)為副腫瘤抗體）和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體［如兩性蛋白（amphiphysin）抗體］檢測主要采用免疫印跡方法。但其帶來的假陽性或假陰性問題不容忽視。因此必要時(shí)需結(jié)合臨床并通過TBA或CBA予以驗(yàn)證。 D.合理排除其他病因 ” AE需要與感染性疾病、代謝與中毒性腦病、橋本腦病、CNS腫瘤、遺傳性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)變性病多種CNS疾病鑒別。 更新3：2022新版共識增加了針對不同類型抗體檢測的方法學(xué)。其中并指出胞內(nèi)抗原抗體和部分抗神經(jīng)突觸胞內(nèi)抗原抗體采用的免疫印跡法，會帶來假陽性或假陰性的問題，因此建議必要時(shí)結(jié)合臨床并通過TBA或CBA予以驗(yàn)證。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括可能的AE與確診的AE：（1）可能的AE：符合A、B與D 3個(gè)診斷條件。（2）確診的AE：符合A、B、C與D4個(gè)診斷條件。 （三）自身免疫性邊緣性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 滿足全部以下4項(xiàng)條件可確診自身免疫性邊緣性腦炎： A. 亞急性（3個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展）起病的工作記憶缺陷（短期記憶喪失）、癲癇發(fā)作、精神癥 狀，提示邊緣系統(tǒng)受累。 B. MRI的FLAIR序列示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常信號影。 C. 至少符合以下1項(xiàng)： a.腦脊液白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)>5×106/L）； b.腦電圖提示源自顳葉的癇樣放電或慢波活動。 D. 合理排除其他病因。 滿足全部4項(xiàng)條件可確診自身免疫性邊緣性腦炎；若前3項(xiàng)條件中的某1條未能符合，則需抗神經(jīng)元抗體陽性才能確診。 更新4：自身免疫性邊緣性腦炎該部分為新版共識新增內(nèi)容。在臨床工作中，時(shí)常遇到其他原因無法解釋的邊緣性腦炎，且抗體檢測結(jié)果為陰性，按照2017年的專家共識只能診斷為可能的AE，為臨床決策帶來了一定的不確定性。AE相較于其他原因引起的腦炎邊緣系統(tǒng)受累更為常見，且仍可能存在未知抗體，因此新版共識借鑒了2016年發(fā)表于Lancet Neurol的《A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis》一文中關(guān)于自身免疫性邊緣性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)并未將抗體檢測陽性作為確診自身免疫性邊緣性腦炎的必要條件。   四. 各型AE的特點(diǎn) 更新5：新版共識在2017年版的基礎(chǔ)上新增總結(jié)了少見抗體AMPAR、DPPX、GABAAR、mGluR5、突觸蛋白-3α、GAD、Amphephysin、AK5、副腫瘤性AE（Hu、Ri、CV2、Ma2、KLHL-11）及免疫檢查點(diǎn)抑制劑（Immune Checkpoint Inhibitors，ICI）相關(guān)腦炎綜合征臨床特點(diǎn)，具體內(nèi)容可參考原文。 五. 治療 AE的治療包括免疫治療、對癲癇發(fā)作和精神癥狀等的癥狀治療、支持治療和康復(fù)治療。對合并腫瘤者進(jìn)行切除腫瘤等抗腫瘤治療。小編為大家梳理出如下思維導(dǎo)圖，具體可參考原文。   更新6：新共識在2017年老版共識的基礎(chǔ)上，在免疫治療方面新增了免疫升級治療與添加免疫治療。 六. 預(yù)后 更新7：AE總體預(yù)后良好。新的共識新增NEOS（anti-NMDAR Encephalitis One-Year Functional Status ）評分評估抗NMDAR腦炎患者預(yù)后（表3）。 表3 NEOS評分表  海默醫(yī)學(xué)是一家專注于神經(jīng)醫(yī)學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的特檢實(shí)驗(yàn)室，可為臨床提供多種檢測解決方案。針對自身免疫性腦炎和副腫瘤最全可查32個(gè)抗體，采用國際“金標(biāo)準(zhǔn)”和指南推薦檢測方法CBA，針對未知抗體，也可采用TBA進(jìn)行補(bǔ)充篩查，查漏補(bǔ)缺。海默醫(yī)學(xué)可為臨床提供一站式解決方案，幫助臨床及患者快速診斷，早期治療。 參考文獻(xiàn)： [1] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)感染性疾病與腦脊液細(xì)胞學(xué)學(xué)組.中國自身免疫性腦炎診治專家共識(2022年版)[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(09):931-949. [2] 關(guān)鴻志,王佳偉.中國自身免疫性腦炎診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志,2017,50(02):91-98. 暢通診斷之路 海默醫(yī)學(xué)秉承“高效、準(zhǔn)確、科學(xué)、細(xì)節(jié)”質(zhì)量理念，質(zhì)量管理體系遵照國際ISO15189標(biāo)準(zhǔn)，在分析前、分析中、分析后各環(huán)節(jié)多重管理保證，確保實(shí)驗(yàn)質(zhì)量。 海默醫(yī)學(xué)恪守“客戶第一、勇于創(chuàng)新、追求卓越”的價(jià)值觀，海默醫(yī)學(xué)堅(jiān)持用科學(xué)的方法創(chuàng)新技術(shù)，為疑難疾病暢通診斷之路，為健康中國貢獻(xiàn)力量。 |
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