《中醫(yī)十大類方》四逆湯

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《傷寒論》

附子一枚（15g）　干姜一兩半（10g）　甘草二兩（10g）　

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚、干姜三兩。

四逆，指四肢逆冷。中醫(yī)以四逆名方者，有柴胡類方的四逆散與本方。兩方雖均主治以四肢冷為特征的疾病，但疾病性質(zhì)不同。四逆散證為內(nèi)有熱，四逆湯為內(nèi)有寒，前者屬實(shí)，后者屬虛。故四逆散與四逆湯，僅一字之差，然性質(zhì)完全相反，讀者不可混淆。

四逆湯是附子類方中的回陽(yáng)救逆方，歷來(lái)都用于治療疾病由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰、由實(shí)轉(zhuǎn)虛的階段。此時(shí)臨床出現(xiàn)一派寒象，如四肢逆冷、惡寒、精神萎靡、脈沉微弱等。猶如數(shù)九寒天，雨雪連綿，陰寒充斥，陽(yáng)氣式微，人體急需陽(yáng)光?！秱摗分杏嘘P(guān)四逆湯的條文如下：

“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”；

“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之”；

“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之”；

“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”；

“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”；

“嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者難治，四逆湯主之”。

從以上原文可見(jiàn)，《傷寒論》中四逆湯主要用于大汗、大吐、大瀉后，患者出現(xiàn)以下三種情況的場(chǎng)合：

①脈微弱、沉遲等“附子脈”。

②四肢厥冷、拘急。

③惡寒、或身有微熱、或腹內(nèi)拘攣。

根據(jù)后世經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用四逆湯不必拘于患者是否有汗、吐、瀉的病史，凡是體質(zhì)素弱、陽(yáng)氣素虛者，或年老者，或久病者，在疲勞、精神刺激、寒冷、失血、發(fā)熱等誘因作用下，也可以出現(xiàn)四逆湯證。 

四逆湯證如下：

1.脈微弱、沉伏、細(xì)軟、或脈突然浮大而中空軟無(wú)力；

2.畏寒、四肢厥冷、尤其是下半身及膝以下冰冷不溫；

3.精神萎靡、倦臥欲寐；

4.舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡，舌體多胖嫩，舌苔白膩或灰膩、或干膩、或白滑。

——本方證的四肢厥冷、脈微欲絕可以見(jiàn)于各種休克。這種狀態(tài)中醫(yī)稱為“亡陽(yáng)證”，即體內(nèi)陽(yáng)氣脫逸，故四肢厥冷、脈微欲絕。四逆湯是回陽(yáng)救逆的有效方劑。臨床報(bào)告本方用于感染中毒性休克，心源性休克等的搶救有效。有報(bào)告用本方及本方加人參治療23例急性心肌梗死伴休克，其中10例經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，無(wú)1例死亡[1]。還有報(bào)告20例心肌梗死伴心源性休克，其中17例采用四逆湯注射液或生脈散注射液治療，6例加用西藥，結(jié)果死亡1例，16例血壓恢復(fù)正常。3例單用西藥，死亡1例。臨床可見(jiàn)，注射四逆湯或生脈散以后10～20分鐘血壓即回升，并能維持于11.97～14.65/7.9～11.97kPa，作用溫和且血壓回升正常后不再升高，對(duì)心律影響不大，但心音增強(qiáng)，脈搏由細(xì)弱轉(zhuǎn)為有力，并可顯著改善四肢厥冷、口唇及皮膚灰白或青紫等表現(xiàn)，提示確有增強(qiáng)心肌收縮力和改善微循環(huán)的效果[2]。實(shí)驗(yàn)研究也表明本方對(duì)失血性休克、內(nèi)毒素休克、心源性休克及腸缺血性休克等均有顯著保護(hù)效果。有人以麻醉家兔的低血壓狀態(tài)為模型，研究了本方各單味藥的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全方的抗休克作用均優(yōu)于各單味藥，表現(xiàn)為作用增強(qiáng)，維持時(shí)間持久，并能減慢竇性心律，無(wú)異性心律失常作用，顯示出本方組方的合理性[3]。

——《傷寒論》原文多次提到吐利，故消化系統(tǒng)疾病多見(jiàn)本方證。臨床報(bào)告本方對(duì)腹瀉，特別是小兒腹瀉有效。汪氏用四逆湯加黃連治療小兒腹瀉70例，其中33例曾服用西藥3天無(wú)效，有18例服其他中藥3劑以上無(wú)效，有2例中西醫(yī)結(jié)合治療3周以上無(wú)效，未服用任何藥物者17例，治療結(jié)果58例治愈，8例近期治愈，4例無(wú)效。汪氏經(jīng)驗(yàn)，本方適用于大便稀薄、體溫升高不明顯、四肢冷、脈微弱、舌苔白的患兒，如熱太盛、痢疾或服藥化熱者，則非所宜[4]。北京醫(yī)學(xué)院觀察6例長(zhǎng)期腹瀉的患兒，服用一般的溫中健脾藥無(wú)效，而加入附子即明顯出現(xiàn)效果[5]。

——還有用本方治療肺心病心衰、胃下垂、重癥肝炎、咽痛、毒血癥持續(xù)高熱、多臥癥、精神分裂癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、鼻衄、子宮出血、前列腺炎等病的報(bào)告。

近現(xiàn)代有許多老中醫(yī)應(yīng)用四逆湯有豐富的經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒。如云南名醫(yī)吳佩衡臨床擅用附子，他認(rèn)為四逆湯不僅可以回陽(yáng)救逆，一切陽(yáng)虛陰寒的病者均可服之，故內(nèi)科、婦科、兒科諸疾均有用四逆湯的。如以四逆湯合麻黃、細(xì)辛、二陳湯治療咳喘；合麻黃、細(xì)辛、桂枝治療陽(yáng)虛齒痛；合桂枝、細(xì)辛、蒼術(shù)、苡仁等治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)疼痛；合甘姜苓術(shù)湯治療寒濕腰痛；合茵陳蒿、肉桂、五苓散等治療肝硬化腹水；合瓜蔞薤白湯治療心痛；合肉桂、木香、吳茱萸、丁香、茯苓等治療胃痛；合黃芪、當(dāng)歸、天麻治療低血壓；加肉桂、陽(yáng)起石等治療陽(yáng)痿、早泄；合麻黃、細(xì)辛、桂枝、生姜治療乳腺炎初期；加艾葉、黃芪、阿膠治療子宮出血等。其辨證經(jīng)驗(yàn)為陰陽(yáng)辨證十六字訣：陰證：身重惡寒、目瞑嗜臥、聲低息短、少氣懶言。兼見(jiàn)口潤(rùn)不渴或喜熱飲而不多、口氣不蒸手。陽(yáng)證：身輕惡熱、張目不眠、聲音洪亮、口臭氣粗。又兼見(jiàn)煩渴喜冷飲、口氣蒸手。其使用四逆湯必以陰證為原則。

再如，四川名醫(yī)范中林亦是使用四逆湯的高手。從其醫(yī)案可見(jiàn)，陽(yáng)虛證的重癥肌無(wú)力、功能性子宮出血、甲狀腺腫大、慢性喉炎、腸傷寒高熱、腎盂腎炎、前列腺炎及鼻衄、眩暈、頭痛、哮喘等病癥均可用四逆湯治療。其辨證重視舌象，其舌質(zhì)多淡或淡紅、暗淡，舌體胖或有齒痕，舌苔白膩、灰膩、白滑。（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》，遼寧科技出版社1984年版）

四逆湯中的附子有較強(qiáng)毒性，其毒性主要由烏頭堿類生物堿引起的。烏頭堿不耐熱，若久煎后，烏頭堿水解為烏頭原堿，其毒性可以降低，且有效成分不會(huì)破壞。所以四逆湯應(yīng)久煎，大約1小時(shí)以上為宜。若附子的劑量超過(guò)30g者，煎煮時(shí)間還需要延長(zhǎng)。另?yè)?jù)報(bào)道，干姜、甘草與熟附子共煎，可以使附子的毒性大大降低。有人介紹，云南名醫(yī)吳佩衡用附子，多與干姜、甘草同用，且囑病家煎藥時(shí)，先煮沸一鍋水，然后入藥久煎。這種去毒增效的方法可以借鑒。

應(yīng)當(dāng)指出，四逆湯中附子、干姜均為辛熱之品，純陽(yáng)之劑僅宜于陰寒證，若陽(yáng)熱證用此方藥，則能導(dǎo)致胸悶煩躁、口干舌燥等證，附子的毒性反應(yīng)也會(huì)變得明顯。所以，辨清寒熱虛實(shí)十分重要。在臨證虛實(shí)難辨、寒熱混淆的場(chǎng)合，從辨體質(zhì)入手，是筆者常用的方法。四逆湯證及其類方證多見(jiàn)于陰寒體質(zhì)，與黃連解毒湯條下介紹的陽(yáng)熱體質(zhì)恰好相反，其特征如下：

外觀特征：

形體偏胖，肌肉偏松，皮膚干燥，面色晦暗或暗黃、缺乏光澤，或有浮腫貌，目睛無(wú)神，精神萎靡，面帶倦容，唇色暗淡干枯，舌質(zhì)胖淡而暗，苔白潤(rùn)，腹肌松軟，按之無(wú)力。

好發(fā)癥狀：

平時(shí)畏寒喜暖，四肢常冷，尤其是下半身冷，易疲倦，好靜惡動(dòng)，大便常稀溏不成形，口不干渴或渴不多飲而喜熱飲，小便清長(zhǎng)。

手足厥冷是四逆散與四逆湯的共同指征，但方證性質(zhì)有寒熱虛實(shí)的不同。鑒別的要點(diǎn)在于：①精神狀態(tài)不同。四逆散證全身狀態(tài)比較好，精神較飽滿，思維清楚，本方證則精神萎靡，或狀若朦朧。②脈象不同。四逆散證的脈雖然細(xì)，但弦實(shí)有力，本方證則全屬虛脈。③舌象不同。四逆散的舌質(zhì)紅或暗紅，多堅(jiān)老，苔干黃，而本方證的舌質(zhì)淡或淡紅、暗淡、舌體多胖嫩、苔多白滑或白膩。

大承氣湯證有時(shí)可見(jiàn)四肢厥冷、脈微弱，與本方證易混淆。但大承氣湯證的腹證比較明顯，且舌質(zhì)干紅，舌面焦黃。再者，大承氣湯證便秘，本方多腹脹便溏，瀉下物多清稀無(wú)臭，可以鑒別。

 [1]天津南開(kāi)醫(yī)院.天津醫(yī)藥通訊，1972，（11）：1

[2]天津南開(kāi)醫(yī)院.新醫(yī)藥學(xué)雜志，1974，（3）：117

[3]韓新民等.中成藥研究，1983，（2）：26

[4]汪萬(wàn)頃.浙江中醫(yī)雜志，1984，7（8）：14

[5]北京醫(yī)學(xué)院.北京醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1974，（3）：

拓展閱讀

【寒厥】四逆湯

〔原文〕　大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。(353)

大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。(354)

傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。(349)

【辨證提要】　以上3條論述陰寒盛于內(nèi)，虛陽(yáng)亡于外的危重之證。大汗出，如屬熱迫津泄則汗出后其熱當(dāng)去。今大汗出而熱不去者，知屬亡陽(yáng)之汗。陽(yáng)虛陰盛，虛陽(yáng)外亡，故并見(jiàn)假熱，陽(yáng)虛陰盛，筋脈失煦，汗出津傷，筋脈失養(yǎng)，故內(nèi)則腹中攣急，外則四肢疼痛。更見(jiàn)下利、厥逆而惡寒等癥，病屬脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，故以四逆湯急救回陽(yáng)，陽(yáng)衰無(wú)力鼓動(dòng)氣血運(yùn)行，故脈來(lái)有間歇，出現(xiàn)促脈，與陽(yáng)盛促脈不同，故輔用灸法，以溫陽(yáng)通脈。

【疑難分析】　如何理解“傷寒脈促，手足厥逆”？此條之脈促者屬陽(yáng)衰厥逆之脈。因其可用灸法，可見(jiàn)為里虛寒證。傷寒而見(jiàn)手足厥逆、脈促者，當(dāng)為陽(yáng)衰陰盛所致。因陽(yáng)衰不能溫暖四肢，則手足厥逆。陽(yáng)衰則心無(wú)所主，氣血運(yùn)行無(wú)力，脈來(lái)數(shù)而無(wú)力，而又有間歇現(xiàn)象，亦謂之促脈。些屬陽(yáng)衰之促脈，與陽(yáng)盛之促不同故用灸法，以溫陽(yáng)通脈。

【鑒別診斷】　促脈主陽(yáng)盛者，如《傷寒論·辨脈法》有“脈來(lái)數(shù)，時(shí)一止，復(fù)來(lái)者，名曰促。脈陽(yáng)盛則促，陰盛則結(jié)，此皆病脈”。林云翰云：“陽(yáng)盛則促，由于陽(yáng)氣偏勝，不能相接于陰，故脈來(lái)數(shù)而一止”。其脈必促而有力，其證必伴陽(yáng)盛證候，乃陽(yáng)邪內(nèi)盛，阻礙氣血運(yùn)行所致。陽(yáng)衰陰盛促脈，必脈來(lái)急，有間歇，虛而弱，伴手足厥逆、下利等。

〔原文〕　傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。(91)

【辨證提要】　本條說(shuō)明表里同病，里虛甚時(shí)，當(dāng)急則治標(biāo)，先救其里，因此時(shí)病人脾腎虛寒，陽(yáng)氣虛衰忌用汗法解表。在用四逆湯回陽(yáng)之后，里陽(yáng)恢復(fù)，如表證未罷，才可用桂枝湯解表。

〔原文〕　病發(fā)熱，頭痛，脈反沉，若不瘥，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。(92)

【辨證提要】　本條通過(guò)脈反沉，說(shuō)明病變重心不在表。有表證，脈象應(yīng)浮?，F(xiàn)不見(jiàn)浮脈，反出現(xiàn)沉脈，有可能病已由表入里或兼有里證，不論是哪種情況，均不可單純汗解。如用表里雙解之劑，不效者，當(dāng)先救其里虛，宜用四逆湯，溫陽(yáng)散寒。

陰盛陽(yáng)衰四逆湯證

【原文分析】

〔原文〕少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。(323)

少陰病，飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，脈弦遲者，此胸中實(shí)，不可下也，當(dāng)吐之。若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。(324)

【辨證提要】　此兩條論述四逆湯證。脈微細(xì)是少陰病脈，今見(jiàn)沉脈，是因下利不止，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)不振所致，病情嚴(yán)重，故當(dāng)急溫之。324條闡述少陰膈上有寒飲與胸中痰實(shí)的辨證。飲食入口即吐，屬熱屬實(shí)，其熱在胸，其實(shí)為痰，痰實(shí)于胸，故飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐者，是痰涎上阻，膠著于上，欲吐不能出，胸陽(yáng)被郁，不達(dá)四末，故始得之，手足寒。脈弦主邪實(shí)，遲主氣血阻滯?？捎猛路ㄒ騽?shì)利導(dǎo)。若膈上有寒飲，證見(jiàn)干嘔，屬陽(yáng)虛不化，當(dāng)用溫藥和之，宜四逆湯。

【病機(jī)關(guān)鍵】　少陰陰盛，陽(yáng)氣衰微。

【診斷依據(jù)】　惡寒倦臥，神疲欲寐，四肢厥冷，舌淡、苔白，脈沉微細(xì)。

【鑒別要點(diǎn)】　少陰虛寒與胸中痰實(shí)如何辨證？

少陰虛寒與胸中有實(shí)邪均可見(jiàn)到飲食入口則吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐的癥狀。但兩者病因病機(jī)病性均不相同。少陰虛寒證因脾腎陽(yáng)虛，不能溫陽(yáng)化飲，導(dǎo)致胸膈以上有寒飲，故其病程長(zhǎng)，干嘔不能嘔，治當(dāng)溫腎陽(yáng)化寒飲，方用四逆湯，不可用涌吐法；胸中實(shí)邪阻滯，胸陽(yáng)不能四布，因而亦可見(jiàn)到飲入即吐，四肢厥冷，屬于實(shí)證，病程短，脈弦遲，可用涌吐法，方選瓜蒂散之類，不可用溫法。

【治療要點(diǎn)】　

治法：回陽(yáng)救逆。

方藥：四逆湯：生附子一枚、干姜、炙甘草。

煎服法：以水三升，煮取一升二合，去渣，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。附子生用回陽(yáng)、制用溫陽(yáng)，生附子有毒，臨床使用時(shí)久煎或改熟附子。常加人參助溫陽(yáng)補(bǔ)氣。

【運(yùn)用思路】　

1.治療寒邪入里傷及腎陽(yáng)，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，能溫煦生化五臟六腑陽(yáng)氣。腎陽(yáng)虛周身虛寒，惡寒倦臥，甚至脈微欲寐者。治療各種疾病發(fā)展到陽(yáng)虛寒盛的休克期，或因虛脫所致的手足厥冷、心悸氣短、脈沉弱者。如用于心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃腸炎吐瀉過(guò)多、或某些急證大汗出而見(jiàn)休克，屬亡陽(yáng)虛脫者。

2.清陽(yáng)實(shí)四肢，陽(yáng)氣不得溫養(yǎng)四肢厥冷的寒厥證。

3.腎陽(yáng)虛不能溫煦脾陽(yáng)，“釜底無(wú)薪”，故其消化吸收運(yùn)化水谷精微的功能失職，清陽(yáng)不升，濁陰不降。病人嘔吐不渴，腹痛下利。本方常用于急性胃腸炎、小兒消化不良等劇烈吐瀉所引起的末梢循環(huán)衰竭。

4.陽(yáng)氣者“精則養(yǎng)神”，陽(yáng)氣充實(shí)，精神才能旺盛，腎陽(yáng)虛，神失所養(yǎng)所致神衰欲寐。陽(yáng)虛無(wú)力鼓動(dòng)而致脈沉細(xì)而微，舌苔白滑。

【參考文選】　張志聰：夫元?dú)獍l(fā)原于下，從中上而達(dá)于四肢。脈沉乃生氣不能從下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦為病而生原無(wú)恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子無(wú)干姜?jiǎng)t不熱，得甘草則性緩之說(shuō)。此撰不經(jīng)之語(yǔ)而貽誤后昆者也。如當(dāng)急用附子而先以桂試之者，亦誤事匪淺。《傷寒論集注》

陰盛格陽(yáng)證通脈四逆湯證

〔原文〕　少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。(317)

下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。(369)

【辨證提要】　此為少陰陽(yáng)衰陰盛，虛陽(yáng)外越之證，較四逆湯證更為嚴(yán)重。四肢厥冷，下利清谷，是陽(yáng)氣大衰，內(nèi)有真寒所致；其人汗出，反不惡寒，為在內(nèi)之陰寒，逼迫虛陽(yáng)外越，而見(jiàn)外假熱之象，已成陰陽(yáng)格拒之勢(shì)，治療用通脈四逆湯破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外。

【病機(jī)關(guān)鍵】　陰寒盛于內(nèi)，虛陽(yáng)被格于外。

【診斷依據(jù)】　少陰病亡陽(yáng)的診斷依據(jù)是什么？少陰病陰盛陽(yáng)衰出現(xiàn)下利清谷，四肢厥冷的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)汗出和發(fā)熱，就可診斷為亡陽(yáng)。尤其是汗出可為診斷亡陽(yáng)的關(guān)鍵。亡陽(yáng)之汗出，粒大質(zhì)稀而冷，是因液隨氣脫，未經(jīng)陽(yáng)氣蒸化之故。陽(yáng)氣外亡，其勢(shì)向上，故又多見(jiàn)頭汗出而全身無(wú)汗。其發(fā)熱多為低熱，身反不惡寒。

【鑒別要點(diǎn)】　通脈四逆湯證與四逆湯證如何鑒別？

兩者均屬少陰陰盛陽(yáng)衰證，均可見(jiàn)脈微細(xì)，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的癥狀，均采用回陽(yáng)救逆之法，均用干姜、附子、炙甘草治療。但四逆湯證以陽(yáng)衰陰盛為主，無(wú)假熱或僅有輕度假熱癥狀，治療用四逆湯原方，證較通脈四逆湯證為輕；通脈四逆湯證為陽(yáng)衰陰盛重證，病人虛陽(yáng)外越，陰陽(yáng)格拒，有明顯假熱證候，如身反不惡寒，面赤，咽痛，脈微欲絕，治療在四逆湯的基礎(chǔ)上重用干姜、附子，使之兼能通達(dá)內(nèi)外之陽(yáng)氣。

【治療要點(diǎn)】　治法：破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外。

【運(yùn)用思路】　通脈四逆湯由附子、生姜、炙甘草3味藥組成，即四逆湯加大附子、干姜?jiǎng)┝慷桑阶佑么笳咭幻?，干姜由一兩半增至三兩，如此則扶陽(yáng)力大，消陰功顯，且具破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外，救逆通脈之功，故名通脈四逆湯。通脈四逆湯的主要病因是由于少陰陽(yáng)衰、陰盛格陽(yáng)所表現(xiàn)出的寒盛于內(nèi)、虛陽(yáng)浮于外的真寒假熱證，由于證勢(shì)重而變化不一，故又多不同的兼證，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，臨證時(shí)需認(rèn)真審證，詳細(xì)辨之，凡屬少陰病久，脾腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)格于外的真寒假熱證均可加減運(yùn)用。

1.脾腎陽(yáng)虛，下利腹痛：脾陽(yáng)賴腎陽(yáng)溫煦，腎陽(yáng)虛則無(wú)力溫暖脾陽(yáng)，土不治水則為泄瀉，故條文首句言“下利清谷”，寒凝氣滯則腹痛，條文亦言“或腹痛”。此腹痛泄瀉不同于表證未解、協(xié)熱下利之葛根芩連湯證可見(jiàn)，亦非腸道濕熱、肉腐血敗之白頭翁湯證可見(jiàn)下利膿血，而是由于少陰虛寒，腎陽(yáng)虧虛為本，腎陽(yáng)虛不能助脾健運(yùn)，寒厥下利，因此見(jiàn)下利清谷、腹部冷痛，探病求源，治病求本，故急用大辛大熱之附子、干姜以逐寒邪，溫腎以達(dá)到止瀉止痛。

2.寒盛于里，格陽(yáng)于外：發(fā)熱可見(jiàn)于多種疾病或證候的不同階段，即可見(jiàn)于實(shí)熱，亦可見(jiàn)虛熱。通脈四逆湯證中的發(fā)熱是由于寒盛于內(nèi)而導(dǎo)致的格陽(yáng)證，屬于真寒假熱。雖有“身反不惡寒，其人面色赤”，但由于其本質(zhì)是由于少陰虛寒于內(nèi)，真陽(yáng)之氣被陰寒所迫而浮散于外，故臨證除見(jiàn)到這些熱象以外，必見(jiàn)手足厥寒之癥，縱使“面赤”，甚至熱而汗出，但因?yàn)椤昂钩龆省?，“手足厥逆”，此汗出與四肢厥逆并見(jiàn)，因陰從利而下竭，陽(yáng)從汗而外脫，陰陽(yáng)之氣不相順接，故有汗出而厥的危重之候，應(yīng)排除干擾，識(shí)別假象，辨清本質(zhì)，急用附子、干姜以溫腎陽(yáng)，以散寒通陽(yáng)。

3.陽(yáng)氣大虛，脈微欲絕：少陰病見(jiàn)“脈沉”，此時(shí)已是陽(yáng)氣大虛，陰寒極盛，故“急溫之”，“宜四逆湯”，而“下利清谷”后，出現(xiàn)“手足厥逆”，“脈微欲絕”，是為陽(yáng)氣虛極于里，無(wú)力鼓動(dòng)血脈；或見(jiàn)“利止而脈不出”，為陽(yáng)氣大虛，陰液內(nèi)竭，陰血虛少，脈道失充，或可見(jiàn)脈不出，應(yīng)急救陽(yáng)固脫，以防有亡陽(yáng)之變，此時(shí)四逆湯已無(wú)法勝任，《內(nèi)經(jīng)》曰：“寒淫所勝，平以辛熱”，通脈四逆湯因附子、干姜大辛大熱，且加大附子、干姜用量，附子用大者一枚，干姜由一兩半增至三兩，甚至仲景說(shuō)強(qiáng)人可四兩。如此著重助陽(yáng)，大力驅(qū)寒，破陰回陽(yáng)，交通內(nèi)外，救逆通脈之功卓著，因此可用于少陰證見(jiàn)“手足厥逆”、“脈微欲絕”或“利止而脈不出”之危重癥。

4.陰寒犯胃，胃氣上逆：寒邪盛于內(nèi)，寒邪犯胃而致胃氣不降，上逆則見(jiàn)干嘔。此上逆之氣為寒邪所迫，非單純降氣可治。通脈四逆湯因?yàn)槠浣?、附的辛熱之性，熱可去寒，故可用于陰寒?nèi)盛，寒邪犯胃所引起的胃氣上逆之干嘔。故臨證見(jiàn)到胃氣上逆干嘔等癥時(shí)，如辨證屬于寒盛于內(nèi)，則可加減應(yīng)用。

5.虛陽(yáng)上浮，郁于咽嗌：足少陰腎經(jīng)分支可經(jīng)肺沿喉嚨，上至舌根兩側(cè)。因此腎經(jīng)疾病亦可出現(xiàn)咽痛。咽痛可見(jiàn)于臨床許多疾病的兼證，可虛可實(shí)。雖然臨床咽痛較多見(jiàn)陰虛火旺，多用甘寒涼潤(rùn)之藥來(lái)治療。但此咽痛因?yàn)閷俸皟?nèi)盛，虛陽(yáng)上浮，臨癥除見(jiàn)咽痛外，還應(yīng)同見(jiàn)里寒盛于內(nèi)的他癥，如下利、脈微、手足厥寒等癥。故通脈四逆湯證由于其能用姜、附的辛熱之性以去內(nèi)寒，故可用來(lái)治療寒邪太盛所致的虛陽(yáng)上浮而導(dǎo)致的咽痛。

【參考文選】　尤怡：此寒中少陰，陰盛格陽(yáng)之證。下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕者，陰盛于內(nèi)也；身熱不惡寒，面色赤者，格陽(yáng)于外也。真陽(yáng)之氣被陰寒所迫，不安其處，而游散于外，故顯諸熱象，實(shí)非熱也。通脈四逆即四逆加干姜一倍，為陰內(nèi)陽(yáng)外，脈絕不通，故增辛熱以逐寒邪，寒去則陽(yáng)復(fù)反，而脈復(fù)出，故曰其脈即出者愈。《傷寒貫珠集·少陰篇》

《金匱要略里的四逆湯證》

 【原文14】嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見(jiàn)厥者，難治，四逆湯主之。

四逆湯方

附子一枚（生用）　干姜一兩　半甘草二兩（炙）

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。

【釋義】本條論述虛寒嘔吐而陰盛格陽(yáng)的證治。

病人嘔吐以后，脈象微弱，小便反而通利，身體微有發(fā)熱，四肢逆冷的，比較難治，用四逆湯主治。

嘔吐而脈微弱無(wú)力，為胃氣大虛，陰寒上逆；小便復(fù)利，指小便清長(zhǎng)，主陽(yáng)氣衰微，不能固攝；陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外，故身微熱而四肢逆冷。因陰陽(yáng)有離決之勢(shì)，故曰難治。方用四逆湯急救回陽(yáng)救逆。方中附子大熱，其性辛燥，回陽(yáng)救逆，干姜大辛，溫中散寒，炙甘草緩中而和內(nèi)外。

【辨治要點(diǎn)】

主證：嘔吐以后，脈象微弱，小便反而通利，身體微有發(fā)熱，四肢逆冷。

成因：陰盛于內(nèi)，格陽(yáng)于外。

治法：回陽(yáng)救逆，通達(dá)內(nèi)外。

方藥：四逆湯（附子、干姜、炙甘草）。

中醫(yī)講究個(gè)性化治療，具體病案具體分析，