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《Revue Neurologique (Paris)》2022年9月27日在線發(fā)表法國(guó)巴黎Pitié-Salpêtrière Hospital的M Bustuchina Vlaicu撰寫(xiě)的綜述《與腦動(dòng)靜脈畸形相關(guān)癲癇的新治療方法。New approaches for brain arteriovenous malformations-related epilepsy》（doi: 10.1016/j.neurol.2022.05.011. ）。 
這篇綜述的目的是介紹目前的文獻(xiàn)，并強(qiáng)調(diào)腦動(dòng)靜脈畸形(bAVM)相關(guān)癲癇研究的最新發(fā)現(xiàn)。通過(guò)檢索Medline、PubMed、Biblioinserm、Cochrane Central等網(wǎng)站，對(duì)可能導(dǎo)致與AVM 相關(guān)性癲癇發(fā)生的不同因素的最新研究報(bào)告進(jìn)行研究。我們分析了癲癇發(fā)生的特征性特點(diǎn)及其與血管畸形的關(guān)系(We analyzed if epileptogenesis has anycharacteristics traits and its relation with the vascular malformation)。考慮了癲癇不同治療方法的結(jié)果。對(duì)可能導(dǎo)致不正確或更糟糕的管理這些患者的癲癇發(fā)作的典型的錯(cuò)誤，也進(jìn)行了檢查（ Typical errors that may lead towards incorrect or worse management of the seizures for these patients were also examined.）。bAVM 的發(fā)展是多因素病因的結(jié)果，與bAVM 相關(guān)的癲癇發(fā)生可能是這種病理特異性的。不同類(lèi)型的證據(jù)表明，bAVM與癲癇之間存在雙向關(guān)系。目前，還沒(méi)有足夠的發(fā)表數(shù)據(jù)來(lái)確定對(duì)這些患者的正確治療方法。更好地理解癲癇的發(fā)生，并了解與bAVM 相關(guān)的癲癇發(fā)作后結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜改變是必要的。為了幫助指導(dǎo)臨床管理，需要識(shí)別出最可能從特定干預(yù)措施中受益的亞組的生物標(biāo)志物。本文提出了一種治療與未破裂的bAVM相關(guān)的癲癇的新概念，并提出了新的治療視角。下一步的必要步驟將是提出額外的流程算法，以改進(jìn)未來(lái)試驗(yàn)的發(fā)展。腦動(dòng)靜脈畸形(bAVM s)是顱內(nèi)血管系統(tǒng)的異常，具有不規(guī)則的破裂傾向和尚未完全解釋的病理生理學(xué)。bAVM s通常被認(rèn)為是一種先天性疾病，由異常發(fā)育的擴(kuò)張的動(dòng)脈和靜脈組成，在顯微鏡下表現(xiàn)為毛細(xì)血管網(wǎng)的缺失。然而，有相當(dāng)一部分散發(fā)型bAVM (sbAVM)可能發(fā)生于產(chǎn)后。許多遺傳、分子和生物學(xué)因素參與了sbAVM 的形成過(guò)程。在臨床實(shí)踐中，了解血管完整性或破裂的機(jī)制和因素是非常重要的。我們對(duì)當(dāng)代文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，以回顧當(dāng)前關(guān)于bAVM的信息，以及新知識(shí)將如何影響其潛在的未來(lái)管理。對(duì)PubMed、Medline、Biblioinserm和Cochrane Central網(wǎng)站上的英語(yǔ)文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的綜述，使用關(guān)鍵詞:腦;動(dòng)靜脈;畸形;癲癇;癲癇發(fā)作;遺傳學(xué);分子、檢查;治療;管理、栓塞;放射外科治療;顯微手術(shù)[brain ; arteriovenous ; malformations ; epilepsy ; seizures ; genetics ; molecular, exploration ; treatment ; management, embolization ; radiosurgery ; microsurgery ]。通過(guò)交叉引用最初在PubMed檢索中遇到的文章來(lái)定位其他文章。納入標(biāo)準(zhǔn)包括文獻(xiàn)綜述;薈萃分析;臨床試驗(yàn);病例報(bào)告;研究系列;探討臨床表現(xiàn)的遺傳學(xué)和分子研究;診斷測(cè)試;腦bAVM 患者的管理（ Inclusion criteria comprised literature reviews; meta-analyses; clinical trials; case reports; case series; genetics and molecular studies discussing clinical presentation; diagnostic tests; management of patients with cerebral bAVMs）。眾所周知，癲癇發(fā)作常與sbAVM有關(guān)，而sbAVM本身可能是癲癇的病因。但對(duì)與bAVM 相關(guān)的癲癇卻沒(méi)有給予太多重視;但是這個(gè)問(wèn)題值得更多的考慮（It is commonly known that epileptic seizures are often associated with sbAVM and sbAVM s themselves may be the cause of epilepsy. No so much importance has been accorded to bAVM -related epilepsy; but this subject merits greater consideration.）。2. 癲癇與bAVM 相互對(duì)偶性（reciprocal duality）bAVM s是腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)的常見(jiàn)原因。然而，即使是無(wú)癥狀性腦出血的bAVM也可誘發(fā)癲癇發(fā)作。根據(jù)許多作者的說(shuō)法，癲癇是腦bAVM 的第二常見(jiàn)表現(xiàn)?？紤]到未破裂和有癥狀的bAVM，癲癇是最常見(jiàn)的表現(xiàn)方式，發(fā)生率約為30%(17%-43%)。各種類(lèi)型的發(fā)作和癲癇與20 - 45%的bAVM相關(guān)。8%未破裂的bAVM患者在首次檢測(cè)到bAVM后的五年內(nèi)出現(xiàn)第一次癲癇發(fā)作，58%的癲癇發(fā)作患者在五年內(nèi)發(fā)生癲癇。18%的患者進(jìn)展為耐藥性癲癇(drugresistant epilepsy，DRE)。與其他病理相比，與bAVM相關(guān)癲癇發(fā)作的流行病學(xué)和假設(shè)的病理生理機(jī)制是不同的。與bAVM相關(guān)的癲癇發(fā)作的機(jī)制是復(fù)雜的，包括那些直接由出血引起的癲癇發(fā)作，以及繼發(fā)于多種因素的癲癇發(fā)作。腦出血本身可引起癲癇發(fā)作?？赡苁桥cbAVM相關(guān)的出血或無(wú)癥狀的微出血誘發(fā)了鐵血黃素的沉積，這是一種色素，包括從內(nèi)皮細(xì)胞連接泄漏的血紅蛋白中提取的鐵。鐵沉積可引起脂質(zhì)過(guò)氧化和蛋白質(zhì)功能的改變，并可能通過(guò)破壞神經(jīng)遞質(zhì)細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外穩(wěn)態(tài)引起神經(jīng)元興奮-抑制平衡的破壞。在含鐵血黃素的沉積周?chē)?，膠質(zhì)細(xì)胞增生常常促進(jìn)癲癇的發(fā)生。bAVM的幾種血流動(dòng)力學(xué)和血管建筑學(xué)特征已被發(fā)現(xiàn)與癲癇的表現(xiàn)相關(guān)。多項(xiàng)研究一致認(rèn)為，皮層位置、bAVM 血流增加和靜脈充血的證據(jù)與癲癇的表現(xiàn)有關(guān)(表1)。發(fā)現(xiàn)較小的bAVM和無(wú)與bAVM相關(guān)的動(dòng)脈瘤是預(yù)后良好的預(yù)測(cè)因子。在我們看來(lái)，理解癲癇和bAVM之間的關(guān)系不僅是相關(guān)的，而且必須考慮到這兩種病理的共同因素:過(guò)度血管生成;血腦屏障(BBB)損傷;炎癥細(xì)胞侵襲;各種類(lèi)型的膠質(zhì)細(xì)胞增生;細(xì)胞外基質(zhì)組成的改變;最近，基因因素（excessive angiogenesis; damage to the blood-brain barrier (BBB); inflammatory cell invasion; various types of gliosis; alterations in extracellular matrix composition;and recently, genetic factors.）。表1 - 腦動(dòng)靜脈畸形（bAVM ）。癲癇發(fā)作的預(yù)測(cè)因素。
癲癇的發(fā)展過(guò)程被稱(chēng)為癲癇發(fā)生（The development of epilepsy is a process known as epileptogenesis.）。癲癇發(fā)生的病理生理機(jī)制是復(fù)雜的。然而，癲癇不能再被認(rèn)為是簡(jiǎn)單的興奮和抑制之間的不平衡:許多腦細(xì)胞，而不是神經(jīng)元牽連在癲癇的大腦。臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，誘發(fā)癲癇發(fā)作的血管生成、障礙生成和微循環(huán)改變均有涉及。癲癇可能是一種以腦微血管紊亂為特征的疾病，其中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)起著關(guān)鍵作用。此前已證實(shí)，在癲癇發(fā)作后，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)VEGF上調(diào)。VEGF在癲癇發(fā)作時(shí)增加，可能導(dǎo)致血管異常。血管生成和癲癇形成了一個(gè)惡性循環(huán)，在慢性異常的情況下可被激活，但嚴(yán)重的癲癇也會(huì)觸發(fā)血管生成因子的釋放。這個(gè)理論在像bAVM 這樣的病理中似乎非常合理。血管生成是繼促血管生成因子之后產(chǎn)生的。這些因子的表達(dá)增加將誘導(dǎo)血管重構(gòu)。在bAVM中，VEGF存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元和內(nèi)皮細(xì)胞中，在bAVM中和周?chē)植窟^(guò)表達(dá)。此外，有研究表明，bAVM 的形成和進(jìn)展是由VEGF的局部過(guò)表達(dá)誘導(dǎo)的。目前尚不清楚bAVM是如何發(fā)展的，但很可能是過(guò)度的血管生成是它們形成的基礎(chǔ)。血管生成可能是由構(gòu)成性基因異常的表達(dá)引起的，并與外部因素如炎癥的意外刺激有關(guān)。血管穩(wěn)定是受bAVM基因突變干擾最嚴(yán)重的血管生成過(guò)程。血腦屏障（BBB）是一種動(dòng)態(tài)的、高選擇性的屏障，主要由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、周?chē)?xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞通過(guò)緊密連接連接而形成(endothelial cells, basement membrane, pericytes, and astrocytes, connected by tight junctions)。血腦屏障的主要功能是調(diào)節(jié)被允許從全身血流進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)的物質(zhì)。VEGF誘導(dǎo)的血管生成可能與血腦屏障滲漏有關(guān)，這是由血管生成和障礙生成不匹配引起的。大腦中的血管與神經(jīng)細(xì)胞和血管周?chē)?xì)胞共同作用，形成神經(jīng)血管單位(neurovascular unit ,NVU)。NVU由多種細(xì)胞類(lèi)型組成，包括神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、周細(xì)胞和內(nèi)膜細(xì)胞(neurons, astrocytes, pericytes, and endothelial cells.)。在生理?xiàng)l件下，構(gòu)成NVU的每一種細(xì)胞類(lèi)型都發(fā)揮多種作用:周細(xì)胞調(diào)節(jié)血管直徑和調(diào)節(jié)血流;內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血管活性因子，調(diào)節(jié)血流;星形膠質(zhì)細(xì)胞提供乳酸和氧氣以支持神經(jīng)元的生存和生長(zhǎng)。在癲癇性NVU中，物質(zhì)交換調(diào)節(jié)系統(tǒng)經(jīng)常被破壞。尚不完全清楚癲癇誘發(fā)血腦屏障改變的機(jī)制。迄今為止，對(duì)血腦屏障功能障礙是癲癇的結(jié)果還是原因仍有爭(zhēng)議。癲癇誘發(fā)的腦谷氨酸水平升高可能導(dǎo)致腦屏障功能障礙。癲癇發(fā)作還顯示改變周細(xì)胞功能和血腦屏障屬性。癲癇發(fā)作導(dǎo)致自動(dòng)調(diào)節(jié)和神經(jīng)血管耦合機(jī)制同時(shí)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。微血管改變可能影響微循環(huán)生理，神經(jīng)血管脫鉤導(dǎo)致相對(duì)低灌注和實(shí)質(zhì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂，可能導(dǎo)致癲癇。癲癇發(fā)作加重了局部神經(jīng)元的活動(dòng)，增加了相關(guān)腦區(qū)的代謝負(fù)擔(dān)。NVU后血管收縮與癲癇誘發(fā)的缺氧相關(guān)。癲癇與血腦屏障損傷，特別是血腦屏障滲漏和白蛋白外滲之間的關(guān)系早已被提出，因此血腦屏障功能障礙是癲癇腦的一個(gè)重要標(biāo)志。白蛋白外滲在癲癇發(fā)生中起作用，加重了癲癇的進(jìn)展。長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)作活動(dòng)可能與血腦屏障的打開(kāi)和血管生成有關(guān)。盡管只有少數(shù)研究發(fā)表了關(guān)于bAVM的血腦屏障，但在鄰近bAVM的腦組織中有白蛋白攝取提示血腦屏障功能障礙。神經(jīng)炎癥（Neuro-inflammation）是腦損傷、損害（insults）和免疫挑戰(zhàn)的常見(jiàn)后果。其特征是炎癥介質(zhì)的釋放，包括促炎和抗炎細(xì)胞因子(IL-1b, TNFb和IL-6)，小膠質(zhì)細(xì)胞啟動(dòng)和星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性。致癇腦區(qū)神經(jīng)素炎癥通路的激活在結(jié)構(gòu)性癲癇中很常見(jiàn)。神經(jīng)炎癥是一種內(nèi)在的大腦反應(yīng)，涉及神經(jīng)膠質(zhì)、神經(jīng)元和微血管系統(tǒng)的固有免疫機(jī)制的激活。炎癥途徑在癲癇發(fā)作過(guò)程中起著重要作用，越來(lái)越多的證據(jù)表明，炎癥是引發(fā)并延續(xù)癲癇發(fā)作活動(dòng)的一種因果機(jī)制。炎癥促進(jìn)細(xì)胞增生和癲癇發(fā)生。bAVM標(biāo)本的分子和組織病理學(xué)分析顯示炎癥細(xì)胞因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9 (MMP-9)、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞水平較高?；钚院椭匾难装Y和血管生成活性表明bAVM 不是靜態(tài)的特征。另一方面，先前存在的炎癥和由失控的癲癇活動(dòng)引起的炎癥有助于癲癇病理。這些因素產(chǎn)生了一個(gè)真正的“惡性循環(huán)（vicious circle）”，當(dāng)癲癇惡化時(shí)，應(yīng)該考慮到這些因素。在誘發(fā)癲癇發(fā)生的諸多因素中，基因突變起著非常重要的作用。在過(guò)去的幾十年里，通過(guò)深入研究其發(fā)病機(jī)制的遺傳學(xué)和表觀遺傳學(xué)的復(fù)雜性，我們目前對(duì)腦bAVM 的了解有了顯著的提高。一些基因可能直接和具體地參與了發(fā)生在這些病變中的致癇性的原因。遺傳變異可能影響bAVM 的發(fā)展和臨床過(guò)程。在血管發(fā)育的遺傳和表觀遺傳水平上的組合變化可能導(dǎo)致異常的bAVM 表型。bAVM 的存在是由860多個(gè)基因決定的，其中最重要的是VEGF、TGF-b、IL-6、MMP、ANG和ENG的單核苷酸多態(tài)性(SNP s)。SNP 是DNA中單個(gè)核苷酸的變異，通常在microRNAs (miRNAs)的非編碼段中發(fā)現(xiàn)。在bAVM 的形成和進(jìn)化過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了12個(gè)候選基因SNP s。在兩項(xiàng)獨(dú)立的研究中，ALK1的非編碼多態(tài)性(ALK1 IVS3-35A>G)被確定為遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素。與bAVM相關(guān)的其他多態(tài)性包括ENG、IL1B和VEGF中的多態(tài)性。下一代測(cè)序具有檢測(cè)異質(zhì)bAVM罕見(jiàn)突變的敏感性。bAVM的發(fā)展可能與負(fù)調(diào)控有關(guān)。例如，NADPH 還原酶的下調(diào)可能與bAVM患者的癲癇發(fā)作有關(guān)。NADPH 被認(rèn)為在延緩軸突變性中起著關(guān)鍵作用。癲癇引起氧化產(chǎn)物的反應(yīng)性，抑制NADPH 可減少類(lèi)似于癲癇發(fā)作的活性引起的神經(jīng)元凋亡。bAVM的發(fā)生可能與功能障礙的結(jié)構(gòu)和能量供應(yīng)不足有關(guān)。與OPA1相關(guān)的LncRNA (tcon_00013855)下調(diào)，可降低平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性，降低bAVM血管周細(xì)胞的穩(wěn)定性。LncRNA在bAVM病灶中異常表達(dá)，內(nèi)皮細(xì)胞代謝物的改變可能觸發(fā)bAVM的發(fā)展。一個(gè)有趣的事實(shí)是，作者證明了NADPH相關(guān)LncRNAENST00000423394)與癲癇之間的相關(guān)性。LPL和OAP1也可能發(fā)揮作用。環(huán)境因素的影響不容忽視。bAVM 的發(fā)育似乎與各種信號(hào)通路的激活有關(guān)。這些包括VEGF, TGF-B, NOTCH, RAS/MAPK/ERK信號(hào)級(jí)聯(lián)。許多研究表明，Notch信號(hào)的增加與bAVM 的發(fā)育和維持有關(guān)。一致地，在高流量bAVM(強(qiáng)化RAS/RAF/MAPK/ERK通路激活的作用是所有bAVM的標(biāo)志)中描述了四個(gè)MAPK通路基因的激活嵌合突變，即KRAS、NRAS、BRAF和MAP2K1。KRAS體細(xì)胞突變(p. Gly12Val/Asp)在人類(lèi)受試者的bAVM 和內(nèi)皮細(xì)胞富集培養(yǎng)物中被發(fā)現(xiàn)，這可能會(huì)特異性激活腦內(nèi)皮細(xì)胞中的MAPK-ERK信號(hào)通路。在大約55%的bAVM 標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)KRAS突變，這也與較低的患者年齡和較大的病灶平均大小有關(guān)。Hong和同事首次在沒(méi)有其他腫瘤基因突變的bAVM中檢測(cè)到激活的BRAF突變和KRAS中的兩種新突變(p.G12A和p.S65_A66insDS)(90%)。MicroRNAs是一種非編碼RNA鏈，可通過(guò)完全或部分結(jié)合靶基因的互補(bǔ)序列來(lái)抑制靶基因的表達(dá)。這些數(shù)據(jù)表明，miRNA處理可能在bAVM的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。例如，miRNA-137和miRNA- 195*在bAVM中抑制血管生成。7個(gè)miRNAs被發(fā)現(xiàn)在bAVM中發(fā)揮作用，其中3個(gè)下調(diào)(miR-18a, miR-137，和miR-195*)， 4個(gè)上調(diào)(miR-7-5p, miR-199a-5p, miR-200b-3p，和let-7b- 3p)(表2)。let-7b-3p和其他幾個(gè)miRNA一起在癲癇發(fā)作中特別下調(diào)，假設(shè)該miRNA可能也與bAVM 的癲癇表現(xiàn)有關(guān)。這一假設(shè)需要在未來(lái)的研究中得到驗(yàn)證。近年來(lái)，在闡明miRNAs對(duì)bAVM、生長(zhǎng)和進(jìn)化的貢獻(xiàn)方面取得了突破;然而，在我們對(duì)相關(guān)機(jī)制的理解上仍有無(wú)數(shù)的空白。表2–腦動(dòng)靜脈畸形（ bAVM ） – miRNA.
在實(shí)驗(yàn)性癲癇模型和顳葉癲癇患者中，已經(jīng)觀察到SE后miRNA表達(dá)譜的改變。一部分miRNAs作為癲癇相關(guān)多種途徑(神經(jīng)炎癥、血腦屏障功能障礙、細(xì)胞凋亡、離子通道、細(xì)胞增殖、突觸可塑性)的潛在調(diào)控因子正在研究中。越來(lái)越多的證據(jù)表明，miRNAs在神經(jīng)炎癥中發(fā)揮著普遍的作用，這有助于致癇過(guò)程的發(fā)展。與bAVM 存在相關(guān)的癲癇發(fā)生可能是這種病理的特異性。一些證據(jù)元素已經(jīng)證明了這些實(shí)體之間的雙向關(guān)系(圖1)。新的研究開(kāi)始識(shí)別與零星bAVM形成相關(guān)的SNP ，這些SNP 位于負(fù)責(zé)血管生成的基因中?？紤]到bAVM的起源可能是多因子的，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性胚胎異常時(shí)，影響炎癥或血管生成途徑基因的SNP 可能作為第二次打擊。癲癇表現(xiàn)出雙重特征，一方面是bAVM的第二常見(jiàn)癥狀，另一方面可能是新生bAVM的起因。越來(lái)越多的證據(jù)表明，至少有一些被發(fā)現(xiàn)的bAVM是在出生后一段時(shí)間發(fā)育的。許多基因突變，加上適當(dāng)?shù)沫h(huán)境因素，可能導(dǎo)致新生bAVM的發(fā)展。作者一致認(rèn)為，基因易感性本身不足以誘導(dǎo)bAVM的形成，總是需要可變性質(zhì)的“第二次打擊（second hit）”。有人認(rèn)為，新生bAVM是一種可變類(lèi)型的第二次打擊的結(jié)果:在已經(jīng)易感的患者中，既有的情況或病理的多樣性要么受到bAVM 的影響，要么引發(fā)了bAVM s的發(fā)展，例如缺血性中風(fēng)和短暫性缺血性發(fā)作、具有高血管成分的顱內(nèi)腫瘤、早期出血性發(fā)作、頭部創(chuàng)傷、治療性輻射暴露。De Los Reyes觀察到，Onyx栓塞后20%的新發(fā)癲癇可能與病灶周?chē)[有關(guān)。放射外科治療后的新生癲癇也有文獻(xiàn)報(bào)道(2% - 13%)。與立體定向放射外科(SRS)相比，手術(shù)更常與癲癇的重新發(fā)作有關(guān)(8 - 57%)。有或無(wú)明顯潛在病因的癲癇患者應(yīng)定期接受影像學(xué)篩查，包括更頻繁地進(jìn)行數(shù)字減影血管造影(DSA)，以突出或排除新生bAVM s的形成。
圖1癲癇和腦動(dòng)靜脈畸形(bAVM )的相互對(duì)偶性。3.散發(fā)性腦動(dòng)靜脈畸形檢查診斷的新進(jìn)展bAVM的一個(gè)子集有較高的引起癲癇的傾向。遺憾的是，對(duì)這種與bAVM 相關(guān)的癲癇通常沒(méi)有進(jìn)行徹底的癲癇學(xué)分析。常規(guī)腦電圖(EEG)似乎沒(méi)有得到充分利用，可用的數(shù)據(jù)也有限，無(wú)法評(píng)估視頻腦電圖或皮層電描記術(shù)(ECoG)對(duì)這些患者無(wú)癲癇發(fā)作預(yù)后的影響。現(xiàn)代成像技術(shù)應(yīng)用于DRE（耐藥性癲癇）患者的檢查，并評(píng)估血管和神經(jīng)元活動(dòng)的各個(gè)方面。人們已經(jīng)努力從影像學(xué)上區(qū)分非致癇性bAVM s和誘發(fā)癲癇的bAVM，而皮層位置是最被公認(rèn)的癲癇活動(dòng)預(yù)測(cè)因子。近年來(lái)對(duì)bAVM診斷的研究主要集中在基于4D CT血管造影(CTA)或三維旋轉(zhuǎn)血管造影(3DRA)醫(yī)學(xué)圖像的bAVM 病灶提取和血管分型上，側(cè)重于bAVM 病灶的提取和供血、引流血管的分型。然而，這些圖像不能提供血管分布和灌注的信息。DSA是腦血管疾病診斷中最重要的影像學(xué)技術(shù)。DSA反映隨時(shí)間變化的三維血管網(wǎng)絡(luò)灌注情況。DSA視頻既提供了動(dòng)態(tài)信息，又提供了靜態(tài)信息，對(duì)腦血管疾病的診斷具有重要價(jià)值，提供了豐富的腦血管時(shí)空分布特征。作為一種實(shí)時(shí)圖像，它提供了獨(dú)特的高時(shí)空分辨率組合，能夠精確地勾畫(huà)出供血血管的位置、數(shù)目和灌注模式。最近的磁共振成像(MRI)研究被用于探索未破裂的bAVM s的MRI特征，以癲癇作為最初的臨床表現(xiàn)。隨著最近診斷技術(shù)的發(fā)展，與bAVM相關(guān)的癲癇形態(tài)學(xué)和解剖特征可能得到更好的表征。識(shí)別與癲癇發(fā)作相關(guān)的影像學(xué)表現(xiàn)可以幫助提供者對(duì)患bAVM 的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。關(guān)于這些技術(shù)(即動(dòng)態(tài)磁敏感性對(duì)比灌注和偽連續(xù)動(dòng)脈自旋標(biāo)記)的文獻(xiàn)越來(lái)越多，其重點(diǎn)是評(píng)估bAVM和周?chē)X組織的血流動(dòng)力學(xué)行為。血流異?？捎霉δ艽殴舱癯上?functional MRI, fMRI)分析。放射影像組學(xué)是一個(gè)新興的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，指的是提取定量成像參數(shù)，被認(rèn)為與被檢查組織的病理生理方面相關(guān)。為了更好地描述和量化與bAVM 相關(guān)的致癇腦區(qū)，Zang使用了基于圖集的分析和影像組學(xué)。癲癇易感的bAVM在T2加權(quán)成像上具有獨(dú)特的位置和影像組學(xué)特征。這是同類(lèi)研究中首次將該方法用于與bAVM相關(guān)的癲癇手術(shù)。遺憾的是，這項(xiàng)研究沒(méi)有包括對(duì)周?chē)鷧^(qū)域進(jìn)行分析，沒(méi)有考慮到附近腦結(jié)構(gòu)的膠質(zhì)增生或血管盜血性癲癇。使用更復(fù)雜的MRI后處理和血管造影定量可以更好地表征致癇性bAVM，并指導(dǎo)未來(lái)的治療策略。4DFlow MRI(相位對(duì)比MRI)提供血管形態(tài)圖像和血流速度的定量測(cè)量整個(gè)3D成像體積;因此，它增強(qiáng)了bAVM的表征。在bAVM 管理實(shí)踐中有許多最近的發(fā)展，包括標(biāo)準(zhǔn)化的探索協(xié)議:術(shù)中DSA、彩色編碼圖像DSA(血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估)、吲哚菁綠(ICG)的使用(血流動(dòng)力學(xué)通過(guò)血管的可視化)、顯微集成近紅外ICG視頻血管造影和新的圖像分析軟件(FLOW 800)的結(jié)合(產(chǎn)生強(qiáng)度圖和顏色映射)。導(dǎo)航腔內(nèi)3D超聲血管造影輔助下的顯微手術(shù)切除和所有改進(jìn)手術(shù)技術(shù)的最新創(chuàng)新都是關(guān)鍵的方面，不僅可以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，而且可以獲得更好的癲癇預(yù)后。仍然缺乏關(guān)于圍繞bAVM 的腦實(shí)質(zhì)的代謝狀態(tài)和與癥狀的可能相關(guān)性的信息。18F-FDG PET(氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描)具有定位非侵襲性致癇腦灶的能力，間斷性表現(xiàn)表明致癇區(qū)域存在低代謝。皮層低代謝可能與癲癇發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、頻率和嚴(yán)重程度有關(guān)（Cortical hypometabolism may be associated with duration, frequency, and severity of seizures）。18F-FDG PET-MRI掃描是顯示病灶周?chē)X組織持續(xù)低灌注/低代謝的良好檢查方法。危機(jī)期間的代謝變化也可以進(jìn)行研究，進(jìn)一步的研究可能更好地確定發(fā)作區(qū)域或致癇帶（the ictal or epileptogenic zones）。隨著高通量圖像處理技術(shù)的出現(xiàn)，人們已經(jīng)確定了與bAVM 相關(guān)的癲癇的新的影像學(xué)屬性。隨著血流動(dòng)力學(xué)定量技術(shù)和血管造影和MRI后處理工具的發(fā)展，可以更好地表征與bAVM相關(guān)的癲癇形態(tài)學(xué)和解剖特征。先前的研究已經(jīng)報(bào)道了幾種癲癇的血管結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)因子?；赽AVM血管結(jié)構(gòu)，鑒于證據(jù)表明bAVM 流動(dòng)是與bAVM相關(guān)的癲癇發(fā)作的一個(gè)促進(jìn)因素，Shankar等人提出了一個(gè)預(yù)測(cè)癲癇發(fā)作的評(píng)分系統(tǒng)。根據(jù)發(fā)作表現(xiàn)對(duì)78例未破裂的bAVM患者進(jìn)行分層，該系統(tǒng)對(duì)發(fā)作的三個(gè)最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行評(píng)分:位置、靜脈流出管狹窄和是否存在長(zhǎng)軟腦膜引流靜脈（a long pial draining vein）。該評(píng)分系統(tǒng)具有良好的可預(yù)測(cè)性和診斷性能?？偡?分似乎具有較高的特異性(98%)。Shakur等人也試圖用定量MRA的真實(shí)流量測(cè)量來(lái)驗(yàn)證DSA獲得的bAVM流量。正確確定bAVM 的表現(xiàn)方式是非常重要的一步，因?yàn)樗鼘?duì)患者的預(yù)后和治療意義重大，主要是因?yàn)榕c無(wú)癲癇患者相比，有癲癇患者的死亡率高2- 3倍。根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(the International League Against Epilepsy，ILAE)的標(biāo)準(zhǔn)，任何首次發(fā)作的bAVM 患者都必須被認(rèn)為是癲癇病患者（epileptic）。觀察性研究和病例系列研究表明，單純通過(guò)抗癲癇藥物(AEDs)可使與bAVM 相關(guān)癲癇患者實(shí)現(xiàn)無(wú)癲癇發(fā)作，但在這類(lèi)患者中尚未在大規(guī)模研究中正確開(kāi)展使用AEDs的調(diào)查。對(duì)于這些患者，沒(méi)有關(guān)于停用AED的隨機(jī)研究發(fā)表的數(shù)據(jù)或指南來(lái)支持這種做法。AEDs的個(gè)體反應(yīng)的多變性已經(jīng)為人所知，但在與bAVM相關(guān)的癲癇中從未被探索過(guò)。所有已發(fā)表的研究未能充分描述臨床特征和癲癇發(fā)作過(guò)程，包括癲癇的持續(xù)時(shí)間。在目前的實(shí)踐中，使用的是改進(jìn)的恩格爾量表(Engel scale)。ILAE將DRE(耐藥性癲癇)定義為在醫(yī)學(xué)上對(duì)兩種AED試驗(yàn)無(wú)效，導(dǎo)致無(wú)法維持癲癇自由發(fā)作。在這些患者中很少發(fā)現(xiàn)耐藥性的概念，沒(méi)有適當(dāng)?shù)奈墨I(xiàn)記錄。有時(shí)，可能存在假性耐藥，抗癲癇治療應(yīng)基于效益和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。必須考慮其他相關(guān)的系統(tǒng)性合并癥。關(guān)于治療或試驗(yàn)登記的臨床決策指南很重要。遺憾的是，人們的意見(jiàn)分歧很大，沒(méi)有提出統(tǒng)一的bAVM管理方案。目前對(duì)AED的使用和治療時(shí)間沒(méi)有共識(shí)。AED對(duì)癲癇控制的長(zhǎng)期影響尚未得到評(píng)估?？紤]到相關(guān)的眾多混雜環(huán)境和社會(huì)因素，很難確定這些患者的長(zhǎng)期病程，也沒(méi)有對(duì)醫(yī)療依從性進(jìn)行深入評(píng)估。癲癇監(jiān)測(cè)通常由主治醫(yī)生(神經(jīng)外科醫(yī)生，神經(jīng)科醫(yī)生，全科醫(yī)生)完成，很少由癲癇科醫(yī)生完成。不同的治療結(jié)果可以用實(shí)踐的差異來(lái)解釋。在目前的實(shí)踐中存在一些變化，目前沒(méi)有關(guān)于停藥（weaning）協(xié)議的共識(shí)。有時(shí)，即使已經(jīng)根除（been eradicated）bAVM，患者不再有癲癇發(fā)作，他們?nèi)匀粨?dān)心停止治療，或者相反，他們的醫(yī)生更傾向于維持抗癲癇治療。由于bAVM在位置、形態(tài)和大小上的變化，以及不可預(yù)測(cè)的自然史，適當(dāng)?shù)墓芾硎蔷哂刑魬?zhàn)性的。在處理與bAVM相關(guān)的癲癇時(shí)，有幾種途徑可以采取。關(guān)于治療，有幾種治療方法，包括保守治療或干預(yù)方式:顯微外科切除(MS)，立體定向放射外科(SRS)，血管內(nèi)栓塞(EVE)或兩者的結(jié)合。多項(xiàng)研究評(píng)估了接受單一排除性治療（single exclusion treatment）(MS、SRS、EVE、多模式干預(yù))的破裂- bAVM(表3)或未破裂- bAVM (表4)患者的癲癇。在大多數(shù)情況下，結(jié)果是有希望的，與排斥治療和治療后癲癇控制之間的正相關(guān)。傳統(tǒng)上，干預(yù)治療是用來(lái)減少未來(lái)由bAVM 引起的出血風(fēng)險(xiǎn) 。表3排斥治療前的腦出血事件及對(duì)癲癇的影響(文獻(xiàn)復(fù)習(xí))。
表4排斥治療前未破裂的腦動(dòng)靜脈畸形及其對(duì)癲癇的影響(文獻(xiàn)復(fù)習(xí))。
盡管最近的研究顯示癲癇控制良好，對(duì)MS在治療與bAVM 相關(guān)癲癇中的作用仍有爭(zhēng)議。改良的Engel I級(jí)隨訪結(jié)果的特征是完全無(wú)癲癇發(fā)作或術(shù)后僅發(fā)生一次。當(dāng)根據(jù)發(fā)作表現(xiàn)(散發(fā)性發(fā)作、慢性癲癇/多次發(fā)作和DRE)對(duì)患者進(jìn)行分層時(shí)，所有作者都發(fā)現(xiàn)DRE患者的預(yù)后最差。MS的優(yōu)勢(shì)在于優(yōu)越的bAVM閉塞率和快速的發(fā)作反應(yīng)。干預(yù)治療的目標(biāo)是完全消除畸形血管巢。此外，通過(guò)在bAVM切除過(guò)程中結(jié)合電生理監(jiān)測(cè)(腦電圖和術(shù)中ECoG)，可以識(shí)別鄰近甚至遠(yuǎn)端致癇灶，從而擴(kuò)大病灶切除范圍并改善癲癇控制。一項(xiàng)由24項(xiàng)共1157例患者的研究組成的薈萃分析得出結(jié)論，對(duì)與bAVM相關(guān)癲癇的癲癇發(fā)作控制與實(shí)現(xiàn)與bAVM 完全閉塞直接相關(guān)，MS更有可能實(shí)現(xiàn)與bAVM 完全閉塞。與SRS(62.9%)或EVE(50%)相比，MS(73%)更容易獲得癲癇緩解。盡管SRS可引起減少bAVM的閉塞和延長(zhǎng)到無(wú)癲癇發(fā)作的時(shí)間，但它完全避免了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并可通過(guò)各種抗癲癇機(jī)制控制癲癇發(fā)作。一項(xiàng)包含137項(xiàng)觀察性研究共13,698例患者的薈萃分析得出結(jié)論，SRS的病死率最低，為每100人年0.5例(95%)，MS為1.1例(95%)，EVE為0.96例(95%)。此外，SRS的并發(fā)癥發(fā)生率最低(5.1%)，而MS和EVE分別為7.4%和6.6%。然而，鑒于SRS的閉塞率為38%，MS為96%，SRS在實(shí)現(xiàn)充分的癲癇控制方面的有效性仍然存在問(wèn)題。在一項(xiàng)薈萃分析中，Ironside觀察到67.3%的SRS患者被授權(quán)停藥（authorized to stop their AEDs），因?yàn)樵谒谢颊?27項(xiàng)研究中的4826例患者)中，73.1%的患者癲癇得到控制。Hung等人證實(shí)，在SRS治療前接受EVE治療的患者的閉塞率和良好預(yù)后與未進(jìn)行預(yù)先栓塞的SRS患者相當(dāng)。在本研究中發(fā)現(xiàn)，完全閉塞癲癇控制的更高可能性證實(shí)了Baranoski等人早期的薈萃分析結(jié)果EVE作為一種獨(dú)立的治療方式的研究很少，盡管它繼續(xù)主要用于作為MS和SRS的輔助治療。據(jù)信，栓塞bAVM 可通過(guò)使致癇性腦組織缺氧來(lái)控制癲癇，盡管這可能誘導(dǎo)胞內(nèi)血管生成，從而導(dǎo)致癲癇復(fù)發(fā)。盡管如此，單純使用EVE治療的持續(xù)癲癇發(fā)作的患者，除了原發(fā)性bAVM部位遠(yuǎn)端癲癇灶外，可能還存在殘余的膠質(zhì)瘤斑和周?chē)窠?jīng)膠質(zhì)瘤（Notwithstanding, patients treated solely with EVE who continue to experience seizures probably harbor residual gliotic plaques and perinidal gliosis, in addition to epileptic foci distal from the primary bAVM site）。沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定管理侵襲性bAVM是否僅在控制癲癇方面優(yōu)于AED。2014年，一項(xiàng)關(guān)于未破裂腦動(dòng)靜脈畸形的多中心、非盲隨機(jī)試驗(yàn)(ARUBA)比較了未破裂腦動(dòng)靜脈畸形的干預(yù)治療和內(nèi)科管理(223例患者)。在內(nèi)科管理隊(duì)列中，41%出現(xiàn)癲癇發(fā)作，與干預(yù)治療組的44%相當(dāng)。在平均33.3個(gè)月的隨訪中，37%的患者繼續(xù)經(jīng)歷癲癇發(fā)作，而在干預(yù)組中這一比例為44%。ARUBA的發(fā)表表明，就5年病死率而言，對(duì)于未破裂的AVMs，藥物治療優(yōu)于排除性治療，并得出結(jié)論，在相當(dāng)短的隨訪時(shí)間內(nèi)，AVMs的自然史優(yōu)于任何形式的治療。遺憾的是，該試驗(yàn)沒(méi)有記錄無(wú)癲癇發(fā)作率，也沒(méi)有提供足夠的關(guān)于與bAVM相關(guān)癲癇的管理細(xì)節(jié)。結(jié)果表明，無(wú)論治療方法如何，持續(xù)存在與bAVM 相關(guān)的癲癇。相反，有好幾個(gè)單中心和多中心研究顯示，在接受干預(yù)的符合ARUBA標(biāo)準(zhǔn)的患者中，結(jié)果良好。在對(duì)結(jié)果進(jìn)行中期分析后，試驗(yàn)被過(guò)早地停止，其結(jié)果受到了深刻的批評(píng)。最近，Unnithan等人概述了目前治療bAVM的概念，但并沒(méi)有提出對(duì)bAVM相關(guān)癲癇的理想治療方法。幾種連續(xù)排斥治療的組合經(jīng)常被使用。排斥治療和治療后癲癇之間的關(guān)系已經(jīng)被研究過(guò)，但尚無(wú)發(fā)表的針對(duì)緩解癲癇的bAVM治療的收益-風(fēng)險(xiǎn)平衡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。所有的治療方法，如果他們可以根除bAVM，都有可能達(dá)到無(wú)癲癇狀態(tài)。對(duì)bAVM進(jìn)行根治性治療對(duì)癲癇有積極影響的觀點(diǎn)似乎合乎邏輯，盡管一些薈萃分析得出了相互矛盾的結(jié)果。另一項(xiàng)薈萃分析得出結(jié)論，無(wú)論是干預(yù)治療還是單純的內(nèi)科管理，都不能更好地實(shí)現(xiàn)癲癇發(fā)作的自由，這為本已模糊的治療領(lǐng)域提供了進(jìn)一步相互矛盾的數(shù)據(jù)。然而，作者同時(shí)包括了治療前破裂和未破裂的bAVM。幾種連續(xù)排異治療的組合經(jīng)常被使用。排斥治療和治療后癲癇之間的關(guān)系已經(jīng)被研究過(guò)，但尚無(wú)針對(duì)緩解癲癇的bAVM 治療的收益-風(fēng)險(xiǎn)平衡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表。很少有出版物對(duì)多模式治療進(jìn)行了分析。雖然對(duì)破裂的bAVM進(jìn)行干預(yù)通常是有必要的，但對(duì)未破裂的bAVM 的處理仍有爭(zhēng)議。很少有研究納入未破裂的bAVM 患者(表4)。根據(jù)發(fā)作的嚴(yán)重程度和病史，一種治療方法可能是最適合的?？紤]到與bAVM相關(guān)癲癇的異質(zhì)性，應(yīng)在個(gè)案基礎(chǔ)上確定治療方式的選擇和組合。在最近的一項(xiàng)研究中，Capocci等人觀察到，與保守治療相比，對(duì)未破裂的bAVM 的排斥治療與癲癇的完全緩解之間存在顯著的相關(guān)性，但沒(méi)有顯著升高的致死致殘率。因此，我們認(rèn)為未破裂的bAVM和癲癇患者可能受益于排斥治療。然而，沒(méi)有達(dá)成正式的治療共識(shí)，因此在無(wú)bAVM破裂的情況下，適應(yīng)證仍然存在爭(zhēng)議。在bAVM治療中，任何藥物最好的使用仍然是一個(gè)開(kāi)放的問(wèn)題。bAVM 要多學(xué)科評(píng)估才能獲得最佳管理?？紤]到與bAVM相關(guān)癲癇的異質(zhì)性，治療方式的選擇和組合應(yīng)在個(gè)案基礎(chǔ)上確定。對(duì)bAVM出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者的鑒定正在進(jìn)行中。為了確定與臨床相關(guān)的抗癲癇生物標(biāo)志物，需要在bAVM的遺傳研究和生物標(biāo)志物領(lǐng)域取得進(jìn)展。考慮到由于bAVM的大小、位置和/或其他特征，有很大比例的bAVM患者的病變無(wú)法切除，人們對(duì)通過(guò)疾病修飾性藥物治療來(lái)降低bAVM出血的風(fēng)險(xiǎn)并間接改善癲癇的演變?cè)絹?lái)越感興趣。目前，沒(méi)有針對(duì)這類(lèi)患者的特殊治療方法。因此，制定穩(wěn)定畸形血管壁和防止破裂的策略是至關(guān)重要的。越來(lái)越多的文獻(xiàn)表明，bAVM是動(dòng)態(tài)演變的、活躍的炎癥性血管生成病變。盡管有許多靶向血管生成、炎癥和血管完整性的有前途的藥物，但目前還沒(méi)有批準(zhǔn)的治療bAVM的藥物。一個(gè)融合了遺傳、炎癥和血腦屏障完整性受損如何共同產(chǎn)生bAVM的疾病模型對(duì)于篩選方案的開(kāi)發(fā)、區(qū)分高與低出血風(fēng)險(xiǎn)病變的能力以及識(shí)別新藥物制劑，都是至關(guān)重要的。目前，治療靶點(diǎn)主要針對(duì)影響bAVM 生命周期的潛在通路:沙利度胺或來(lái)那度胺（thalidomide or lenalidomide），靶向血腦屏障損傷（targeting BBB impairment）;強(qiáng)力霉素（doxycycline），靶向基質(zhì)金屬蛋白酶過(guò)表達(dá)（targeting matrix metalloproteinases overexpression）；貝伐珠單抗（bevacizumab），靶向VEGF驅(qū)動(dòng)的血管生成途徑（targeting the VEGF-driven angiogenic pathway）(圖1)。在一項(xiàng)單臂試點(diǎn)研究中，兩名患者接受了貝伐珠單抗(一種重組人源化單克隆抗體，通過(guò)抑制VEGF A來(lái)阻止血管生成)治療，每?jī)芍芤淮?，持續(xù)12周。在貝伐珠單抗治療后26或52周，未觀察到bAVM 體積變化。后續(xù)的大型臨床試驗(yàn)(貝伐珠單抗治療腦動(dòng)靜脈畸形)已經(jīng)就緒，試驗(yàn)注冊(cè)號(hào):NCT02314377。鑒于越來(lái)越多的文獻(xiàn)記錄了腦AVMs中RAS和存在與RAS相關(guān)基因的突變，抗血管生成藥物已被最快地用于bAVM患者。因此，靶向RAS疾病的治療方法，無(wú)論是通過(guò)抑制BRAF (維莫非尼vemurafenib)和MEK抑制劑(曲美替尼t(yī)rametinib) ， RAS/RAF途徑抑制劑，防止微出血的分子，降低靜脈壓的藥物和“盜血”現(xiàn)象，都引起了越來(lái)越多的興趣。KRAS功能可能積極促進(jìn)bAVM 的病理，并可能成為治療靶點(diǎn)。需要進(jìn)一步的研究來(lái)表征bAVM的基因組和體細(xì)胞驅(qū)動(dòng)因素，并幫助確定對(duì)醫(yī)學(xué)和潛在基因療法更敏感或不太敏感的亞人群。被認(rèn)為與bAVM相關(guān)的基因可能受到各種表觀遺傳因素的調(diào)節(jié)。內(nèi)皮細(xì)胞基因組中的異常表觀遺傳修飾可能導(dǎo)致異常表型。有不同屬性的抗炎藥物（Different drugs with antiinflammatory properties）。最后，基因和炎癥密切相關(guān)。所有與bAVM 形成和進(jìn)展有關(guān)的因素(遺傳和環(huán)境因素、血管生成因素、炎癥、血腦屏障崩解)也與癲癇有關(guān)。針對(duì)這些因素的治療應(yīng)該對(duì)兩種病理都有影響。抑制血管生成似乎具有抗驚厥作用。對(duì)腦微血管與癲癇發(fā)生和癲癇的關(guān)系的評(píng)估可能為新的治療靶點(diǎn)提供可能?？傊ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)NVU結(jié)構(gòu)和功能，VEGF和VEGF信號(hào)通路是癲癇潛在的治療靶點(diǎn)。NVU可能是癲癇的重要治療靶點(diǎn)。更好地了解癲癇發(fā)作時(shí)血腦屏障的復(fù)雜變化，可以引導(dǎo)新的治療干預(yù)。快速作用的血腦屏障恢復(fù)治療是治療耐藥癲癇和防止癲癇發(fā)生的合理治療干預(yù)的組成部分之一。在bAVM無(wú)法根除的情況下，AED以外的治療可能對(duì)這兩種病理都是有益的。過(guò)度的神經(jīng)元活動(dòng)是目前使用的AED的主要目標(biāo)。遺憾的是，AEDs只提供癲癇的對(duì)癥治療，因?yàn)檫@些分子不具有抗癲癇或改善疾病的特性。應(yīng)該優(yōu)先考慮開(kāi)發(fā)前瞻性抗癲癇致癇劑的具體研究。在癲癇患者的大腦中，除神經(jīng)元外的其他腦細(xì)胞的作用也應(yīng)加以研究。一些作者假設(shè)谷氨酰胺合成酶的調(diào)節(jié)機(jī)制以及谷氨酰胺合成酶功能障礙的下游效應(yīng)是抗癲癇干預(yù)的誘人的新靶點(diǎn)（Some authors have postulated that the regulatory mechanisms of glutamine synthetase as well as the downstream effects of glutamine synthetase dysfunction, represent attractive, new targets for antiepileptogenic interventions）。藥物治療的主要目的是緩解癲癇發(fā)作。在這篇綜述中，我們重點(diǎn)介紹了bAVM 的最新發(fā)現(xiàn)。揭示bAVM 的發(fā)病機(jī)制對(duì)于開(kāi)發(fā)特定的治療方法的至關(guān)重要性，以減少對(duì)侵襲性手術(shù)的需要。新的研究開(kāi)始確定與bAVM形成相關(guān)的，位于負(fù)責(zé)血管生成的基因中的SNP?？紤]到bAVM 的起源可能是多因子的，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性胚胎異常（structural embryologic anomaly）時(shí)，影響炎癥或血管生成途徑基因的SNP可能作為“第二次打擊”。對(duì)引起癲癇的基因和癲癇發(fā)生的生物物理機(jī)制仍有待更好的理解。關(guān)于癲癇與sbAVM 的關(guān)系尚未有一致的研究，在這方面也沒(méi)有制定有效的治療策略。仍然存在一些差距，包括在如何管理這些患者方面缺乏透明度和一致性。治療未破裂的sbAVM 的一個(gè)新概念應(yīng)該是穩(wěn)定血管組織以降低自發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，并間接降低癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。下一步將提出改進(jìn)未來(lái)試驗(yàn)方案的措施:建立更多的數(shù)據(jù)庫(kù)，包含使用標(biāo)準(zhǔn)化癲癇特異性方案的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的完整臨床信息。下一步，應(yīng)該開(kāi)發(fā)用于bAVM 的靶向外顯子組下一代測(cè)序全套。遺傳學(xué)研究應(yīng)將差異基因表達(dá)與臨床特征聯(lián)系起來(lái)。為了更好地理解這種病理，也應(yīng)該考慮對(duì)人類(lèi)bAVM組織的研究。伴有癲癇的bAVM顯著影響患者的生活質(zhì)量。雖然預(yù)防出血是bAVM治療管理的主要治療目標(biāo)，但控制癲癇也應(yīng)該是最重要的。與bAVM相關(guān)的癲癇仍然是一個(gè)復(fù)雜的疾病過(guò)程，需要改進(jìn)表征和更標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。
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