文章來(lái)源：《介入放射學(xué)雜志》，2019,28：109-113

作者：白衛(wèi)星，賀迎坤，李天曉，許   斌，康曉雨，袁龍濤，何艷艷

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（brain arteriovenous malformation，bAVM）的手術(shù)治療目前主要有顯微外科手術(shù)切除、立體定位放射治療及血管內(nèi)介入栓塞治療等3種方式，它們既可作為一種獨(dú)立的治療方法，又可聯(lián)合應(yīng)用［1- 6］。當(dāng)前單純介入栓塞治療bAVM的完善栓塞率約為23.5%，并發(fā)癥發(fā)生率約為5.1%。如果通過(guò)可解脫微導(dǎo)管、壓力控制技術(shù)等方法努力將治愈率提高至50%左右，會(huì)帶來(lái)約11%左右并發(fā)癥發(fā)生率［7］。因此，目前介入栓塞治療首要目的是栓塞可疑的出血靶點(diǎn)，如畸形血管巢內(nèi)或巢旁動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等，以預(yù)防短期內(nèi)再次出血；其次是通過(guò)控制畸形供血、減少血管巢體積等方式為外科切除和放射治療作準(zhǔn)備［1］。目前最常用的栓塞材料有快速聚合液體粘合劑α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）和非粘性液體栓塞劑乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx），兩者均存在彌散不足、反流和粘管問(wèn)題。而乙醇黏滯度極低、彌散能力強(qiáng)、不粘管，接觸血管內(nèi)皮后可迅速使血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、蛋白變性、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞層剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，這些過(guò)程聯(lián)合在一起導(dǎo)致血栓迅速形成、血管永久性閉塞［8］。乙醇作為一種栓塞劑或消融劑治療bAVM取得了較好效果［9］，近年國(guó)外也有中心嘗試采用不同濃度乙醇消融治療bAVM的研究，但文獻(xiàn)報(bào)道較少［10- 11］。本中心在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)［12］，本研究主要評(píng)價(jià)乙醇消融治療bAVM的安全性和技術(shù)操作要點(diǎn)。

1   材料與方法

1.1  基線資料

經(jīng)鄭州大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，2018年9月3日至11月2日共有12例bAVM患者接受動(dòng)脈內(nèi)乙醇靶向消融治療。其中男5例，女7例，中位年齡22（7～73）歲；Spetzler- Martin分級(jí)Ⅳ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅰ級(jí)1例；單純腦實(shí)質(zhì)出血4例，單純腦室出血2例，腦實(shí)質(zhì)伴腦室出血4例，未出血2例；消融靶點(diǎn)為動(dòng)脈瘤患者6例，動(dòng)靜脈瘺2例，動(dòng)脈瘤伴動(dòng)靜脈瘺4例。

1.2  手術(shù)過(guò)程

全身麻醉滿意后，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺植入6 F股動(dòng)脈鞘（2例行肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)患者同時(shí)穿刺股靜脈，將6 F MPA2導(dǎo)管經(jīng)右心房室送至主肺動(dòng)脈，外接壓力傳感裝置），根據(jù)需要在泥鰍導(dǎo)絲配合下將6 F指引導(dǎo)管頭端送至頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段（C2）或椎動(dòng)脈脊髓外段（V3）平直處，作三維旋轉(zhuǎn)血管造影確定治療靶點(diǎn)供血?jiǎng)用}走行；路圖指引下根據(jù)患者選擇不同微導(dǎo)絲——0.007英寸Hybrid導(dǎo)絲（法國(guó)Balt公司）、0.008英寸Mirage導(dǎo)絲、0.010英寸SilverSpeed導(dǎo)絲（美國(guó)Medtronic公司）、0.014英寸Traxcess導(dǎo)絲（美國(guó)MicroVention公司），配合將不同栓塞微導(dǎo)管——1.2 F Magic導(dǎo)管（法國(guó)Balt公司）、1.5 F Marathon導(dǎo)管、1.7 F Echelon導(dǎo)管（美國(guó)Medtronic公司）、1.7 F Headway導(dǎo)管（美國(guó)MicroVention公司）頭端盡可能引入供血?jiǎng)用}靠近畸形巢靶點(diǎn)位置，用1 mL注射器試驗(yàn)性注射0.9%氯化鈉溶液等稀釋的碘海醇320（美國(guó)GE公司），觀察對(duì)比劑彌散情況和反流情況，獲取乙醇注射壓力和速度，確定乙醇濃度和用量（若局部血流速度快，則需高濃度或無(wú)水乙醇，彌散范圍越大，需要乙醇用量也越大），注射乙醇前對(duì)功能區(qū)畸形患者作神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下50%濃度丙泊酚1 mL激發(fā)試驗(yàn)，若監(jiān)測(cè)到明確的動(dòng)作誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位或腦電變化，必須調(diào)整微導(dǎo)管位置（更加深入畸形血管或選擇另一支供血?jiǎng)用}）；采用1 mL注射器注入60%、80%乙醇（與碘海醇320混合液）或無(wú)水乙醇（濃度99.7%）1～5 mL，觀察5～20 min，復(fù)查微導(dǎo)管和指引導(dǎo)管造影明確靶點(diǎn)是否完全消融，根據(jù)靶點(diǎn)顯影情況決定是否繼續(xù)注入更高濃度乙醇或接受輔助彈簧圈及其它栓塞劑治療；靶點(diǎn)消融術(shù)后即刻復(fù)查Dyna- CT排除出血。術(shù)畢患者轉(zhuǎn)送神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房控制血壓1～3 d，隨后根據(jù)情況決定是否轉(zhuǎn)至普通病房。手術(shù)當(dāng)天給予靜脈注射甲潑尼龍（美國(guó)輝瑞公司）10～15 mg/kg，每2天減半，出院時(shí)改為口服甲潑尼龍（美國(guó)輝瑞公司），逐日減半直至完全停藥；根據(jù)部分患者腦水腫情況，同時(shí)給予其它常規(guī)脫水治療。

1.3  臨床和影像學(xué)評(píng)估

記錄術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后住院期間所有與手術(shù)相關(guān)的不良事件，如腦水腫、腦出血、腦梗死等。神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，NIHSS評(píng)分增加4分以上視為癥狀明顯加重。術(shù)前和術(shù)后常規(guī)行CT和MRI檢查，對(duì)比腦組織變化情況。

2   結(jié)果

12例bAVM患者共通過(guò)19根供血?jiǎng)用}用乙醇消融靶點(diǎn)動(dòng)脈瘤13枚和靶點(diǎn)動(dòng)靜脈瘺6個(gè)（表1），其中單純無(wú)水乙醇完全消融15個(gè)靶點(diǎn)（圖1），2個(gè)靶點(diǎn)聯(lián)合Onxy膠實(shí)現(xiàn)治愈，1個(gè)靶點(diǎn)動(dòng)靜脈瘺未完全消融，仍有少量顯影，后聯(lián)合靜脈入路栓塞治愈，1枚靶點(diǎn)巢內(nèi)動(dòng)脈瘤未完全消融，術(shù)后即刻復(fù)查造影仍有較淡顯影。19根供血?jiǎng)用}共使用81.2 mL無(wú)水乙醇，平均4.3 mL。2例術(shù)中肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)患者在注射乙醇過(guò)程中肺動(dòng)脈壓保持平穩(wěn)，無(wú)明顯異常變化；6例神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)患者術(shù)中激發(fā)試驗(yàn)中1例（患者3）顯示陰性，術(shù)后頭顱MRI出現(xiàn)新發(fā)腦水腫和腦梗死，但未出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。

12例患者術(shù)后均接受CT復(fù)查，其中11例接受MRI復(fù)查，結(jié)果顯示新發(fā)腦水腫或水腫與術(shù)前相比加重8例，其中5例出現(xiàn)明確的新發(fā)腦梗死，導(dǎo)致1例激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性患者癥狀加重（圖2）。12例患者術(shù)后中位住院治療8（3～10） d，出院時(shí)僅1例存有明顯的神經(jīng)功能障礙。

3   討論

3.1  bAVM乙醇消融治療適應(yīng)證

Yakes等［10］1997年首次報(bào)道乙醇消融治療bAVM患者的系列研究結(jié)果，17例患者中7例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或腦實(shí)質(zhì)出血，其余表現(xiàn)為癲癇、偏盲、頭痛、三叉神經(jīng)痛和丘腦綜合征等癥狀，Spetzler- Martin分級(jí)僅有2例Ⅱ級(jí)，其余均≥Ⅲ級(jí)，治療目的是栓塞治愈bAVM，但很重要的一點(diǎn)是微導(dǎo)管均超選擇至畸形巢內(nèi)。第2項(xiàng)bAVM患者系列研究結(jié)果于2016年由Settecase等報(bào)道［11］，10例患者均表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，Spetzler- Martin分級(jí)Ⅱ級(jí)3例，≥Ⅲ級(jí)7例，治療目的是栓塞畸形供血?jiǎng)用}和畸形血管巢內(nèi)的動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)（重要原因?yàn)槲?dǎo)管不能直接超選至動(dòng)脈瘤或血管巢內(nèi)的靶病變部位）。本研究為國(guó)內(nèi)首次、國(guó)際上第3項(xiàng)系列研究報(bào)道，采用乙醇消融治療bAVM的目的主要是消除出血或易出血的靶點(diǎn)——?jiǎng)用}瘤和瘺，其次是想利用乙醇破壞血管內(nèi)皮、不粘管和不反流的特點(diǎn)，為后期治愈性消融bAVM作準(zhǔn)備。因此，本中心乙醇消融治療bAVM的適應(yīng)證是：①出血性bAVM或深部bAVM；②有較為明確的與出血相關(guān)的治療靶點(diǎn)，如動(dòng)脈瘤和瘺等；③介入栓塞導(dǎo)管到位后應(yīng)用常用栓塞劑（Glubran、Onyx等）難以栓塞住靶點(diǎn)，或微導(dǎo)管可達(dá)到血管巢的路徑極其困難，用常規(guī)栓塞劑栓塞靶點(diǎn)后該路徑不能再次利用，后期血管巢治療變得更加困難；④其它治療方式（外科切除、放射治療和常規(guī)介入栓塞）不適合，但術(shù)前均充分告知患者及其授權(quán)人各種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)和不足［13］。

3.2  術(shù)后并發(fā)癥分析

本組12例患者中有8例術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦水腫或水腫加重，5例新發(fā)腦梗死；共有4例出現(xiàn)癥狀（腦梗死和腦水腫共同所致），其中2例術(shù)后癥狀明顯加重。本組癥狀性并發(fā)癥（NIHSS評(píng)分較術(shù)前增加）發(fā)生比例（4/12）稍低于Yakes等［10］研究的比例（8/17），但明顯高于Settecase等［11］報(bào)道（1/10）。這可能與本研究治療目的（一方面處理出血或易出血靶點(diǎn)，一方面消融部分血管巢）相關(guān)，該目的折中了Yakes等［10］和Settecase等［11］的研究目的。術(shù)后腦水腫是乙醇消融bAVM一極為常見(jiàn)的并發(fā)癥，乙醇導(dǎo)致腦水腫原因尚缺少相關(guān)研究，推測(cè)可能與乙醇破壞血管內(nèi)膜后血管通透性增高，導(dǎo)致周?chē)X組織水腫相關(guān)。理論上乙醇濃度較大時(shí)有可能導(dǎo)致血管壁壞死，但文獻(xiàn)未有明確報(bào)道。本研究中多數(shù)患者經(jīng)強(qiáng)化激素等治療后未出現(xiàn)癥狀或癥狀迅速好轉(zhuǎn)。本研究中遇到的另外一個(gè)主要并發(fā)癥是腦梗死，術(shù)后5例腦梗死患者中有3例位于血管巢附近，考慮與乙醇流入至供應(yīng)正常腦組織的血管內(nèi)所致，因此認(rèn)為盡管乙醇可順血流流至靶點(diǎn)或血管巢內(nèi)，但微導(dǎo)管還是應(yīng)盡可能靠近靶點(diǎn)或血管巢，以最大限度避免非目標(biāo)區(qū)域損傷。同時(shí)，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)聯(lián)合藥物激發(fā)試驗(yàn)也有可能幫助術(shù)者判斷栓塞或注射點(diǎn)。本研究中共有6例患者接受術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)聯(lián)合藥物激發(fā)試驗(yàn)，其中1例激發(fā)試驗(yàn)呈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位陽(yáng)性，隨即調(diào)整栓塞微導(dǎo)管進(jìn)入血管巢內(nèi)行巢內(nèi)動(dòng)脈瘤消融治療，術(shù)后第2天評(píng)估癥狀加重（NIHSS評(píng)分由術(shù)前0分增加至5分），MRI提示有新發(fā)梗死（圖2），術(shù)后8 d出院時(shí)NIHSS評(píng)分恢復(fù)至2分。其它手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如肺動(dòng)脈高壓等［8］均未在本研究中發(fā)現(xiàn)。

3.3  技術(shù)要點(diǎn)

乙醇消融和其它栓塞劑治療相比，有幾點(diǎn)需特別注意：①微導(dǎo)管須超選至病灶，盡量避免乙醇進(jìn)入正常腦組織的供血分支，因?yàn)橐掖紩?huì)破壞毛細(xì)血管床，一旦正常毛細(xì)血管床被破壞，無(wú)側(cè)支循環(huán)代償形成，腦組織往往會(huì)壞死；②無(wú)水乙醇可與碘海醇混合應(yīng)用，以便獲得X線可見(jiàn)性，可根據(jù)供血?jiǎng)用}位置和瘺的大小配比相應(yīng)比例，60%濃度即可起到局部消融作用，但是對(duì)流量較大的畸形瘺往往需要80%濃度，甚至無(wú)水乙醇；③注射無(wú)水乙醇前，需要用50%對(duì)比劑（碘海醇和0.9%氯化鈉溶液配比）經(jīng)微導(dǎo)管試驗(yàn)性手推造影，以觀察有無(wú)反流及對(duì)比劑在畸形巢內(nèi)彌散情況，尤其是巢內(nèi)動(dòng)脈瘤是否顯示，然后再在空白路圖下以相同力量注射乙醇；④在沒(méi)有反流情況下注射無(wú)水乙醇時(shí)應(yīng)盡量快速團(tuán)注，這樣可以使乙醇盡量多地彌散到較大范圍的畸形巢，如果試驗(yàn)性注射時(shí)顯示反流，則推薦注射60%或80%稀釋的乙醇，以便更好地控制反流。

3.4  研究局限性

盡管本研究術(shù)后造影顯示12例中僅有1例靶點(diǎn)未完全消融，其動(dòng)脈瘤樣結(jié)構(gòu)是否會(huì)閉塞或閉塞的靶點(diǎn)是否會(huì)再通仍不得而知，需要遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步證實(shí)；同時(shí)，根據(jù)bAVM血管構(gòu)筑特點(diǎn)和血流動(dòng)力學(xué)特征如何選擇合適的乙醇濃度，仍需要進(jìn)一步研究。

總之，乙醇消融治療bAVM在技術(shù)上可行，安全性雖在本研究中尚可接受，但在推廣該項(xiàng)技術(shù)之前仍需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)（略）

（收稿日期：２０１8-12-０9）

（本文編輯：邊   佶）