有人說，腫瘤患者中有1/3是餓死的，1/3是嚇死的，剩下1/3才是真正因為腫瘤而死的。營養(yǎng)與腫瘤關(guān)系密切，腫瘤患者的營養(yǎng)支持如何正確打開？

在2022年4月15日—21日第28屆全國腫瘤防治宣傳周期間，良醫(yī)匯泌尿腫瘤單病種中心特別邀請到中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院（山西省腫瘤醫(yī)院）普外二病區(qū)主任護師田建英護士長，就大家關(guān)心的營養(yǎng)與腫瘤的熱點話題進行分享。

人類最大的健康威脅

居然是營養(yǎng)不良？!

研究數(shù)據(jù)顯示，我國超過半數(shù)的腫瘤患者在確診時就存在中重度的營養(yǎng)不良問題，尤其是消化系統(tǒng)腫瘤和頭頸部腫瘤患者，營養(yǎng)不良發(fā)生率更高。更為糟糕的是，在這些營養(yǎng)不良患者又有接近一半直接死于營養(yǎng)不良，這一結(jié)果可謂觸目驚心！

世界衛(wèi)生組織（WHO）認為，營養(yǎng)不良過去是、現(xiàn)在是、今后仍是整個人類最大的健康威脅，是全世界范圍內(nèi)的第一死亡原因。國內(nèi)外的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，30%~35%的腫瘤發(fā)生與吃得不對有關(guān)！例如，長時間高脂肪飲食容易導致結(jié)直腸癌、乳腺癌、膀胱癌、前列腺癌發(fā)病率增高；高膽固醇飲食常導致乳腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌發(fā)病率增高；而高碳水、高蛋白飲食容易導致子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌。

約3/4的腫瘤患者出院回家后只是選擇常規(guī)飲食，努力吃吃吃，但需知常規(guī)飲食中50%的能量攝入不達標，這導致腫瘤患者的能量攝入嚴重不足！幾千年來，我國傳統(tǒng)飲食以米、面為主，一半以上的能量來自碳水化合物，但這并不適合于腫瘤患者，而是應(yīng)合理添加蛋白質(zhì)和脂肪等營養(yǎng)成分。

營養(yǎng)不良是病，

危害巨大，影響深遠

營養(yǎng)不良是一種疾病，是多種腫瘤預(yù)后不良因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，嚴重營養(yǎng)不良的患者比營養(yǎng)狀況良好或輕微營養(yǎng)不良的患者死亡風險高出2~5倍，甚至20%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良，而非腫瘤本身。營養(yǎng)不良的危害如下：

• 易造成免疫力下降，一旦發(fā)生感染，則不容易控制。

• 容易造成肌肉流失，使患者運動功能下降，活動力變差。

• 營養(yǎng)不良患者容易發(fā)生抑郁，痛覺感受增強。

• 營養(yǎng)不良可使放化療不良反應(yīng)增加，手術(shù)患者并發(fā)癥增加，嚴重影響患者的康復(fù)速度。

為何腫瘤患者容易

發(fā)生營養(yǎng)不良？

腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因復(fù)雜，例如：

• 腫瘤細胞生長速度是正常細胞的40倍，其生長繁殖過程需要大量的營養(yǎng)物質(zhì)，所以會導致腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率增高。

• 腫瘤本身會引起代謝異常，導致機體產(chǎn)能減少，代謝增加，營養(yǎng)缺失。

• 腫瘤本身會影響營養(yǎng)的攝入，特別是消化系統(tǒng)腫瘤和頭頸部腫瘤。

• 抗腫瘤治療猶如大規(guī)模殺傷武器，在殺死癌細胞的同時也會殺傷一部分的正常細胞，會引起惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，也影響著營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。

• 營養(yǎng)認知障礙也是一個非常嚴重的問題。很多患者及其家屬的營養(yǎng)觀念有錯誤，常盲目忌口，而忽視患者體重下降。此外，醫(yī)護人員對營養(yǎng)不良重視不夠，未采取合理的營養(yǎng)措施，也造成腫瘤患者的營養(yǎng)問題。

簡單歸納為3點，腫瘤患者之所以發(fā)生營養(yǎng)不良是因為吃不下、不能吃或不敢吃，而被忽略的營養(yǎng)支持細節(jié)可能會造成壓垮腫瘤患者的“最后稻草”！

如何判斷營養(yǎng)不良？

現(xiàn)實中有很多腫瘤患者和家屬并不明確什么是營養(yǎng)不良，往往認為患者瘦到皮包骨才是營養(yǎng)不良，事實上并非如此。當我們的身體出現(xiàn)以下狀況時就要當心，特別是體重和攝食量情況：

1. 食欲、進食量：看最近一周內(nèi)的食欲和進食量有無下降。日?？晒潭ㄒ粋€碗來吃飯，多了或是少了，心里有數(shù)。

2. 體重：測量最近1~3個月內(nèi)乃至半年內(nèi)體重有無下降。測量體重時最好在早晨起床后，排空大小便，脫去外衣后進行稱重，并養(yǎng)成習慣。通過連續(xù)記錄1~2周動態(tài)對比，就可看到自己體重的變化情況。

如果體重和進食量持續(xù)下降，并且出現(xiàn)長期的發(fā)熱、惡心、嘔吐、雙下肢水腫等情況，很可能就出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀況。此時就需要早期干預(yù)指導，這對腫瘤患者的預(yù)后有著積極影響。

什么時候給予營養(yǎng)干預(yù)呢？

俗話說，兵馬未動，糧草先行。如果把兵馬比作機體的免疫細胞的話，則糧草就是營養(yǎng)素。合理有效的營養(yǎng)治療，可使機體得到良好的儲備，使腫瘤患者能夠更好地耐受手術(shù)、放療、化療等抗腫瘤治療，并可減少術(shù)后并發(fā)癥和感染的發(fā)生，縮短住院時間，降低患者的醫(yī)療花費。研究證實，通過改善膳食營養(yǎng)，可以減少10%的癌癥死亡。所有的腫瘤患者其實都是營養(yǎng)治療的適應(yīng)人群，而不是非要等到腫瘤患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時才著手治療。

我們強調(diào)腫瘤患者要早期進行營養(yǎng)干預(yù)，但并不是所有的腫瘤患者都需要早期干預(yù)。例如，對于皮膚癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺癌等瘤種，早期并不存在營養(yǎng)問題。但對于消化道腫瘤以及內(nèi)臟的實體瘤，建議在獲得診斷的時候就應(yīng)該進行營養(yǎng)干預(yù)。需要手術(shù)的患者，在手術(shù)之前7~14天就需要營養(yǎng)治療，手術(shù)后需要繼續(xù)維持營養(yǎng)支持3~6個月。

腫瘤患者應(yīng)該怎么吃？

在了解怎么吃之前需了解3個術(shù)語，第一個便是什么是營養(yǎng)？營養(yǎng)就是機體攝取食物，經(jīng)過消化、吸收、代謝和排泄，利用食物中的營養(yǎng)素和其他對身體有益的成分構(gòu)建組織器官、調(diào)節(jié)各種生理功能、維持生長、發(fā)育和防病保健的過程。

二是營養(yǎng)素，這是機體為了維持生存、生長發(fā)育、生理功能、體力活動和健康以食物的形式攝入的一些物質(zhì)，分為蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素、膳食纖維和水，共七大類。

三是營養(yǎng)不良，指體內(nèi)營養(yǎng)失衡所引起的消化系統(tǒng)疾病，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。

營養(yǎng)素是維持生命所必需的物質(zhì)，分為供能物質(zhì)和非供能物質(zhì)。前者包括碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪，后者包括維生素、礦物質(zhì)、水和膳食纖維。其中蛋白質(zhì)非常重要，維持著細胞組織的生長、更新和修復(fù)，參與多種重要的生理功能及氧化功能。

常見的五大營養(yǎng)誤區(qū)

在一項針對腫瘤患者飲食的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的腫瘤患者存在膳食誤區(qū)，常見的有以下五大誤區(qū)。

誤區(qū)一：不敢吃！腫瘤能被餓死？！

很多腫瘤患者常有這樣的顧慮，認為吃得越多，腫瘤長得越快，吃得越好，反而都被腫瘤吸收了，因而不敢吃肉、蛋、奶，希望通過饑餓去餓死腫瘤。但實際上并沒有證據(jù)表明吃得越多、越好，腫瘤長得越快。相反，營養(yǎng)素攝入不足，常常會導致患者體重持續(xù)降低，免疫力降低，正常細胞無法發(fā)揮生理功能，反而讓腫瘤細胞乘虛而入。餓死的只能是患者本人，而且營養(yǎng)不良的腫瘤患者并發(fā)癥更多、生活質(zhì)量更低、預(yù)后更差、生存時間更短。

正確建議：營養(yǎng)支持應(yīng)該成為腫瘤患者的基本治療措施。由于多數(shù)腫瘤細胞都以葡萄糖為供能物質(zhì)，即平時吃的主食，所以可以用一部分粗糧代替精米白面，同時增加肉、蛋、奶和蔬菜水果的攝入。只有營養(yǎng)好了，患者才能活得更好！

誤區(qū)二：營養(yǎng)都在湯里？！

俗話說吃啥補啥，很多腫瘤患者在治療期間都喜歡補充一些高營養(yǎng)的物質(zhì)，如雞湯、魚湯、排骨湯等。認為這些高湯經(jīng)過長時間的燉煮后，精華都留在湯中。經(jīng)常會發(fā)生患者喝湯，而家屬吃肉的奇怪現(xiàn)象。但實際上，湯中主要成分為脂肪、嘌呤以及少部分無機鹽，營養(yǎng)素的含量僅為原料的5%~10%，而我們身體所需的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)恰恰就存在肉中。我們看到的湯中的白色物質(zhì)并不是什么精華，而是脂肪。過多的脂肪攝入會導致飽和脂肪酸過度攝入。因而高湯并不是良好的營養(yǎng)來源。當然，一些只能吃流食患者可適當吃些，但湯的熱量很低，不建議長時間應(yīng)用。

正確建議：患者能吃時盡量湯和肉一起吃，除非消化能力差、病情限制不能吃渣。重要的事情說三遍：吃肉，吃肉，吃肉！

誤區(qū)三：“發(fā)物”不能吃？！

很多腫瘤患者常會盲目忌口，認為魚、肉、蛋、鴨、雞等是“發(fā)物”，會加快腫瘤生長，不能吃。但實際上不論是現(xiàn)代醫(yī)學還是我國傳統(tǒng)的醫(yī)學，都沒有關(guān)于“發(fā)物”的專門注釋，也即沒有“發(fā)物”這種說法?！鞍l(fā)物”更多的是老百姓根據(jù)自己生活經(jīng)驗的總結(jié)。例如，吃了某些食物以后導致疾病加重，在沒有其他解釋的情況下，就把這種食物列為“發(fā)物”。實際上，“發(fā)物”常常指一種能加重或誘發(fā)某些過敏性疾病的食物，如哮喘、蕁麻疹、急性重癥肝炎等。如果患者不是過敏體質(zhì)，也沒有上述疾病，雞鴨魚肉等食物都可以吃。認為不能吃“發(fā)物”，只吃堿性食物，是缺乏科學依據(jù)的。

正確建議：腫瘤患者的忌口應(yīng)該因病而異，因人而異，因治療方法而異。完全素食不利于腫瘤患者的健康，葷素搭配才是最佳選擇。因為食物的多樣性才決定了腸道細菌的多樣性。就腫瘤預(yù)防和治療角度而言，患者不需要忌口，也不應(yīng)該忌口。

誤區(qū)四：把保健品當飯吃

說起補充營養(yǎng)，腫瘤患者和家屬往往第一反應(yīng)就是要不要吃點冬蟲夏草，買點人參，或是吃點燕窩啥的。你看，價格那么貴，一定是個好東西。但實際上，這些食物僅僅算得上是一種保健品，其營養(yǎng)并不一定比普通飯菜要好，更不能和醫(yī)學上的營養(yǎng)制劑相比擬。

正確建議：保健品不等于營養(yǎng)素，勿把保健品當飯吃。

誤區(qū)五：白蛋白是營養(yǎng)液，輸液才是營養(yǎng)補充？！

很多人錯誤認為白蛋白是營養(yǎng)液，輸液才是營養(yǎng)補充，輸液后就不會缺營養(yǎng)了。但實際上，白蛋白只是血漿的一種提取物，其短時間內(nèi)并不能發(fā)揮作用，而且不能被機體所利用。還有人認為白蛋白可以提高機體免疫力或抵抗力，但事實是參與機體免疫過程的是球蛋白。

正確建議：除非是無胃腸道功能或胃腸道不能利用，才會考慮輸注腸外營養(yǎng)液。一個雞蛋的蛋白含量就能抵得上一瓶白蛋白。

為了實現(xiàn)營養(yǎng)達標，

需要吃夠、吃對！

1）什么是吃夠？

吃夠是指腫瘤患者攝入的能量、蛋白質(zhì)要足夠。腫瘤患者總能量推薦攝入量為每天每公斤體重25~30千卡；蛋白質(zhì)攝入量為每天每公斤體重1.2~2.0克。例如，一個體重為60公斤的成年腫瘤患者，每天攝入的目標能量為1500~1800千卡，攝入的目標蛋白質(zhì)為90~120克。

2）什么是吃對？

吃對是指腫瘤患者攝入的食物種類要合理。由于腫瘤細胞通過糖類來提供自身所需能量，其對脂肪的利用率較差，而正常組織細胞只有多吃蛋白質(zhì)和脂肪才能保證正常工作，因而提倡腫瘤患者進行高蛋白、高脂肪、低碳水化合物飲食。

腫瘤患者如何加強營養(yǎng)？

1）能夠正常進食腫瘤患者的飲食原則

如果腫瘤患者能夠正常進食，可以參考以下原則進行營養(yǎng)的補充：

• 每日食物種類盡量在12種以上，做到葷素搭配。全天的主食要達到250~400g，約每頓一拳頭大小。如果胃腸功能允許，應(yīng)粗細搭配，粗雜糧占1/3左右。全谷物食品保留了更多的膳食纖維和蛋白質(zhì)，并且能量密度相對較低，對調(diào)節(jié)胃腸道、穩(wěn)定血糖、增強免疫力有幫助。

• 保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入。食物中優(yōu)質(zhì)蛋白的選擇順序為，優(yōu)選雞蛋、牛奶、魚、海產(chǎn)品，其次為白肉、紅肉，最后為豆類制品。少用或盡量不用肥肉、油炸食品等高能量密度的食物，以及火腿、臘肉等加工類肉食。豆類蛋白也屬于優(yōu)質(zhì)蛋白，可適量選擇，如每日可食用豆腐干30~50g或豆腐200g。

• 脂肪補充可選用橄欖油、芝麻油、豆油等不飽和脂肪酸含量豐富的植物油，少用或禁用豬油、黃油等飽和脂肪酸豐富的食用油。

• 增加新鮮蔬菜水果的攝入。推薦每日食用500g以上的蔬菜，尤其是十字花科蔬菜，如白菜類、甘藍類、蘿卜類，以及菌菇等菌類。同時，食用200~300g的水果。

• 限制精制糖的攝入，減少飲料、甜食等糖分的攝入。

• 堅持科學烹調(diào)方式，多蒸、煮、燉，少燒烤、高溫煎炒。

• 避免酒精攝入。如果飲酒合并抽煙，患腫瘤的危險性會進一步增加。

• 水是健康的必要條件。一個簡單的飲水量計算公式：1500ml（第一個20kg體重）+15ml/每1kg體重。即，體重為60kg的成年人，每天飲水量為2100ml左右。

總結(jié)上述飲食原則即16字飲食原則：食不過量，品種多樣，蛋白豐富，限鹽限糖！

2) “腫瘤營養(yǎng)五階梯模式”原則

當患者經(jīng)常沒有食欲，或是即便有食欲也吃得不多，慢慢越來越瘦，此時應(yīng)該怎么辦呢？對于這種情況可以參考“腫瘤營養(yǎng)五階梯模式”進行營養(yǎng)補充。

營養(yǎng)補充宜早不宜晚，口服營養(yǎng)補充（ONS）是指除了正常食物外，經(jīng)口攝入特殊醫(yī)學用途配方食品或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的一個營養(yǎng)治療手段，其簡便易行，符合生理特點。因此胃腸功能正常的腫瘤患者，無論是住院還是居家，首選ONS作為營養(yǎng)支持的手段。不過，對于經(jīng)口進食沒有障礙，營養(yǎng)狀況良好的患者，ONS并不一定優(yōu)于普通膳食。需要注意的是，市面上有很多蛋白粉、蘑菇粉、南瓜粉、營養(yǎng)代餐粉等粉類，并不是真正的營養(yǎng)粉，其成分單一，并不能為腫瘤患者補充均衡的營養(yǎng)。

如果ONS也不能滿足患者目標需求量的60%超過3~5天，應(yīng)在醫(yī)生指導下選擇管飼腸內(nèi)營養(yǎng)或聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持。

3）如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑？

常規(guī)營養(yǎng)補充飲食費時費力，不便攜帶，如何才能更好地解決營養(yǎng)難題呢？腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由于搭配更科學，可滿足患者每日所需，輕便易攜，隨手開瓶就喝，可以減輕家屬的負擔。其選擇有以下五大要求：

• 能量密度高；

• 葡萄糖和脂肪的比例為1.3~1.5，如果大于2則不推薦使用；

• 有腫瘤適應(yīng)證的營養(yǎng)制劑；

• 能夠抑制炎癥和調(diào)節(jié)免疫，含有ω-3脂肪酸等魚油成分；

• 選擇國藥準字號。

如果患者能夠口服，則直接服用。其次，還可以采用一次性推注、間歇性重力管滴注。對于一些營養(yǎng)不耐受的患者，還可以采用連續(xù)性營養(yǎng)泵泵注的方式。

只要還能動，

就要動起來！

對于腫瘤患者而言，身體活動很重要。光吃不動是不行的，會吃多動才會健康。如果腫瘤患者還在為該不該運動而糾結(jié)的話，現(xiàn)在可以不用煩惱了。因為世界多個權(quán)威指南已經(jīng)給出了答案：只要還能動，就要動起來！

運動的前提是一定要獲得醫(yī)生同意！即使在診斷腫瘤疾病之前患者很擅長運動，但患者的力量和耐力會因為腫瘤疾病和治療有所降低，因而要循序漸進，緩慢進行。不建議在大型健身房運動，因為細菌很容易在共用設(shè)備上傳播。因此，建議合理地進行運動安排：腹式呼吸—行走散步—拉伸運動—力量訓練。對于體力比較差或是長期臥床的患者也應(yīng)盡量每隔1~2個小時起來活動一下，或是經(jīng)常翻翻身，動動四肢。

如何評判吃得好不好？

中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院叢明華教授曾編撰過一張腫瘤患者的《簡明膳食自評表》。腫瘤患者通過這個表格就能評價自己吃得如何，同時還能指導該怎么吃。其設(shè)計了3個版本，北方版、西北版和江南版，滿足了我國不同區(qū)域腫瘤患者的需求。同時，叢明華教授還設(shè)計了能量缺口表，用于了解自己吃了多少。只有充分了解自己的營養(yǎng)狀況后，才能有效減少隱性攝入或不足。

責任編輯：Erica

排版編輯：Xiny