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中國抗癌協(xié)會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營養(yǎng)分會(huì)，《腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志》 1 背景 口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）作為一種常見的日常飲食外營養(yǎng)補(bǔ)充手段，廣泛地應(yīng)用于慢性阻塞性肺病（COPD）、腫瘤以及艾滋病等慢性消耗性疾病患者的營養(yǎng)補(bǔ)充。近年來，包括典型的要素型EN營養(yǎng)制劑和整蛋白型EN營養(yǎng)制劑在臨床實(shí)踐中都可以采用ONS途徑進(jìn)行使用，提供患者普通飲食外的能量和營養(yǎng)素補(bǔ)充【1-4】。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）高度肯定了ONS途徑對(duì)腫瘤患者的作用，并在其指南中作為腫瘤放療患者的首要營養(yǎng)療法途徑予以推薦【3】。但是，ONS制劑并不能取代飲食攝入或腸內(nèi)營養(yǎng)，僅可作為飲食攝入不足或不全的補(bǔ)充。 2 證據(jù) ESPEN于2006年發(fā)布的腫瘤腸內(nèi)營養(yǎng)指南中【3】，認(rèn)為ONS和強(qiáng)化營養(yǎng)咨詢是放療患者首選的營養(yǎng)支持方式。2004年，Smedley F等的研究中，在患者手術(shù)前即補(bǔ)充口服營養(yǎng)能夠顯著改善下消化道手術(shù)患者的體重丟失并減少并發(fā)癥【1】。2012年Baldwin C等進(jìn)行的Meta分析中【2】，納入了13個(gè)RCT研究包括了1414例腫瘤患者，該研究顯示強(qiáng)化的口服營養(yǎng)干預(yù)能夠增加那些營養(yǎng)不良和有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患者的營養(yǎng)攝入并改善部分生活質(zhì)量，但對(duì)于病死率沒有顯著影響。該項(xiàng)研究定義的口服營養(yǎng)干預(yù)包括了：①膳食咨詢建議；②口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑；③膳食咨詢建議＋口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑。 此后，ONS的臨床應(yīng)用效果得到大量研究證實(shí)【5,6】，其中病例數(shù)量大的一篇文獻(xiàn)是Philipson TJ等2013年在Am J Manag Care上發(fā)表的研究報(bào)告【7】，他們回顧性分析了美國Premier Perspectives數(shù)據(jù)庫2000～2010年的資料，在4400萬成人住院患者中，有1.6%的患者使用了ONS，回歸分析發(fā)現(xiàn)：ONS患者住院時(shí)間短2.3天（由10.9天縮短至8.6天，減少21.0%，95% CI：-2.42～-2.16）；ONS患者住院費(fèi)用少4734美元（由21950美元減少至17216美元，減少幅度21.6%，95% CI：-4754～-4714）；ONS患者出院后30天內(nèi)再次入院率低2.3%（由34.3%下降至32.0%，減少6.7%，95% CI：-0.027～-0.019）。結(jié)論認(rèn)為：ONS可以縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少30天再次入院風(fēng)險(xiǎn)。 相較于管飼途徑，ONS更接近于患者自然的進(jìn)食過程，具有更好的依從性。Mcwhirter JP等在1996年曾比較過鼻胃管飼和ONS途徑在營養(yǎng)不良患者中的應(yīng)用情況【7】，雖然他們發(fā)現(xiàn)在營養(yǎng)療法并發(fā)癥上兩者并沒有顯著的差異，在增進(jìn)體重和能量攝入上兩者也沒有顯著的差異。但是在臨床實(shí)踐中，由于患者自身的因素（如昏迷，中樞性吞咽障礙，嚴(yán)重的口腔咽喉黏膜炎）和喂養(yǎng)的局限（如能量密度不高，無法持續(xù)性喂養(yǎng)）等原因，口服途徑并不能取代管飼喂養(yǎng)或靜脈輸注。此外，對(duì)于營養(yǎng)狀況良好的患者，常規(guī)的營養(yǎng)補(bǔ)充與正常膳食相比，并非更有益于患者。Dennis M等在其包括18個(gè)國家131家醫(yī)院開展的多中心喂養(yǎng)策略評(píng)估隨機(jī)實(shí)驗(yàn)中證明了這一點(diǎn)【8】。 總之，口服營養(yǎng)補(bǔ)充制劑可以是腸內(nèi)營養(yǎng)劑、多元維生素和微量元素，甚至是魚油、谷氨酰胺等藥理性營養(yǎng)素?；谀壳氨姸嗯R床研究和腸內(nèi)營養(yǎng)指南，我們認(rèn)為最首要考慮的是如何采用ONS途徑使得患者得到足夠且全面的營養(yǎng)支持。腫瘤患者的營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)病率高，當(dāng)患者可以經(jīng)口攝入而達(dá)不到目標(biāo)能量或全面的營養(yǎng)素時(shí)，應(yīng)該首先考慮ONS，以達(dá)到維持體重和改善營養(yǎng)狀況的目的。 3 推薦意見 3.1 對(duì)于惡性腫瘤患者，首選強(qiáng)化營養(yǎng)教育，進(jìn)行經(jīng)口攝食咨詢指導(dǎo)。（A） 3.2 經(jīng)強(qiáng)化營養(yǎng)教育和咨詢指導(dǎo)后，通過經(jīng)口攝食仍然不能達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)攝入量的患者，推薦使用ONS。（A） 3.3 ONS是胃腸功能正常腫瘤患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)的首選途徑。（A） 3.4 ONS對(duì)存在營養(yǎng)不良和處于營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者是有益的。（A） 3.5 ONS對(duì)住院、社區(qū)和家居患者均有益，BMI＜18.5kg/m2的患者比BMI＞20kg/m2的患者獲益更多。（A） 參考文獻(xiàn)
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