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48 二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。 設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。本條可以分為三個部分理解，首先我們先回顧一下合病和并病（《傷寒論》試解No.32），合病為同時發(fā)作，同時存在；并病為一經(jīng)病未解又發(fā)新病，先后發(fā)作，同時存在。二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。本部分講述的是“太陽病先發(fā)未罷，轉(zhuǎn)屬陽明”的二陽并病（太陽陽明并?。鹤铋_始剛得太陽病的時候，醫(yī)者用對了發(fā)汗的方法治療，但是患者出汗后，疾病沒有痊愈[注1]，如果此時出現(xiàn)有持續(xù)的微汗出、不惡寒，我們認(rèn)為是向陽明證傳變。陽明證的核心癥狀就有大熱、大汗、脈洪大，微汗出說明此時雖然傳變?yōu)殛柮髯C，但是為陽明輕證；不惡寒隱藏了字句，準(zhǔn)確應(yīng)該是“由惡寒轉(zhuǎn)變?yōu)椴粣汉?，表明表證傳變[注2]。
在這種太陽陽明并病的情況下，不可以用下法，此處也是一個定法，即：有表證的情況下，不可用下法，下之為誤治，必須先解表！[注3]，解表則用小發(fā)汗的方法——桂枝湯。（這個在前面的條文也敘述過了，凡是誤下等傷津液的情況后，統(tǒng)統(tǒng)用桂枝湯，這也是個定法）設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之。此處與第23條類同（《傷寒論》試解No.23：......面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯），此處也是指面色發(fā)紅，正氣鼓動邪氣外出卡在體表，陽氣（津液）郁于體表，此時應(yīng)該用桂枝麻黃各半湯等小發(fā)汗法（解之）或拿艾葉、荊芥煮湯熏蒸（熏之），都可以起到小發(fā)汗以解表的目的。若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越，當(dāng)汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈。何以知汗出不徹？以脈澀故知也。如果在治療太陽陽明并病的過程中，先發(fā)汗沒有發(fā)到位（發(fā)汗不徹），表證都沒解完，就還是繼續(xù)先治表再治里（不足言）；發(fā)汗不到位，陽氣（津液）郁在體表不得越（陽氣怫郁不得越），如果此時應(yīng)該發(fā)汗卻沒有繼續(xù)發(fā)汗的話（當(dāng)汗不汗），這種陽氣（津液）郁在體表的情況隨著時間繼續(xù)加重，躁煩也會情況也會逐漸出現(xiàn)并加重（其人躁煩），甚至出現(xiàn)周身游走酸痛的情況，偶爾出現(xiàn)在腹部，偶爾出現(xiàn)在四肢，但是去按壓痛處的時候，卻又覺得不是此處痛（不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得），其核心區(qū)別在于游走，本身太陽傷寒表證就可出現(xiàn)周身酸痛的情況，此處多了一個游走，就是因?yàn)殛枤猓ń蛞海┯粲隗w表的程度重了，所以才會出現(xiàn)；同時還可出現(xiàn)短氣，覺得坐著比躺著更容易喘氣的情況（其人短氣，但坐...），短氣和喘是一類癥狀（如《傷寒論》試解No.35：太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之。），這都是表實(shí)嚴(yán)重的表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)發(fā)汗，可以參照第38條（《傷寒論》試解No.38：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之），我認(rèn)為第38條的大青龍湯證其實(shí)是可以當(dāng)作太陽陽明合病處理的，此處為太陽陽明并病所現(xiàn)，二者實(shí)質(zhì)應(yīng)是類同的，只不過一般來說。太陽陽明并病需要發(fā)展一段時間才會到太陽陽明合病的程度。用大青龍湯的原因，第一是因?yàn)檫@是太陽陽明并病，不是陰證（更不是少陰證），是可以用大發(fā)汗法（大青龍湯）的；第二是因?yàn)槊}是澀的[注4]，而不是沉緩虛弱等脈，因此有津液可供發(fā)汗，而不至于發(fā)汗后津液大虧淪為壞證。[注1]若疾病深重或素體虛衰，用對了方法也可能疾病不愈（可能性很?。?；若調(diào)護(hù)不慎、習(xí)慣不佳，用對了方法也可能疾病不愈。
[注2]有一分惡寒則有一分表證，一般情況下（大概率），我們認(rèn)為“由惡寒轉(zhuǎn)變到無惡寒”是表證消失（無論是表證痊愈還是表證傳變）。但無惡寒也不能表示一定沒有表證，如第46條，無惡寒但仍有太陽傷寒證者，仍然用發(fā)汗解表的方法解決。[注3]三陽病兼有表證先解表，三陰病兼有表證先救里。胡希恕先生認(rèn)為。有一個說法為“下不厭遲”，意思是該用下法的病，緩一段時間再沒有什么大，因此臨床時用下法前還望三思。
[注4]胡希恕老先生認(rèn)為此處應(yīng)為脈浮或脈浮緊，因?yàn)樵诤Ｋ±舷壬拿}學(xué)體系/臨床生涯中，沒有遇見過汗出不徹、陽氣郁不得越而脈澀的情況，可參考；同時在姚梅齡老先生的脈學(xué)體系中，澀脈可提示濕、飲、瘀血、陰枯、氣結(jié)，從本條病機(jī)陽氣（津液）郁于表可以導(dǎo)致明顯的氣結(jié)，同時邪氣久留，也可以化為濕、飲，病機(jī)邏輯上是可能出現(xiàn)澀脈的，但這類澀脈，因?yàn)槭菍?shí)證，必定是【澀而相對有力的】，請諸君臨床實(shí)踐。
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