黃斑水腫（macular edema，ME）是由于血-視網(wǎng)膜屏障損傷等因素導(dǎo)致黃斑區(qū)視網(wǎng)膜外叢核層和內(nèi)叢核層間產(chǎn)生積液的體征［1］，繼發(fā)于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、葡萄膜炎、年齡相關(guān)性黃斑變性等多種眼科疾病。由于黃斑區(qū)是視覺(jué)最敏銳區(qū)域，因此，ME的發(fā)生可導(dǎo)致視功能急性損傷［2-3］。ME屬中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“消渴目病”“絡(luò)瘀暴盲”等范疇，雖病位在目系，但中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為可通過(guò)辨證論治及時(shí)干預(yù)眼底微循環(huán)，從而保護(hù)黃斑功能，減少M(fèi)E復(fù)發(fā)［2］。氣、血與津液失調(diào)可能是ME發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，靈活運(yùn)用氣血水同治法則治療ME，臨床效果顯著［3-4］。本文對(duì)此進(jìn)行探討，并附驗(yàn)案進(jìn)行分析，以饗同道。

ME的臨床表現(xiàn)以視力下降、視物變形為主，故認(rèn)為氣的功能失常或氣不足是其發(fā)生視物障礙的根本原因?！峨y經(jīng)·八難》曰：“氣者，人之根本也?！睔獾耐苿?dòng)作用為氣的功能表現(xiàn)形式之一，人體各臟腑的生理功能、血液的生成和運(yùn)行、津液的輸布均離不開(kāi)氣的推動(dòng)。若氣推動(dòng)失常則血脈瘀滯，水濕停滯于目絡(luò)，精微物質(zhì)無(wú)法上承，目失所養(yǎng)。故機(jī)體氣機(jī)不暢或氣不足導(dǎo)致ME病情遷延、反復(fù)，臟腑生克制化失司［5］，且以肝氣郁滯，脾虛失運(yùn)或病程日久，久病及腎為主，此為本，為內(nèi)因?！鹅`樞》也強(qiáng)調(diào)了氣在目竅的作用：“五臟六腑之氣，皆上注于目為之精?！蓖瑫r(shí)，《難經(jīng)》中有“氣脫者目不明”一說(shuō)，進(jìn)一步闡釋了氣在ME發(fā)病過(guò)程中起的關(guān)鍵作用。

診治眼病時(shí)應(yīng)重視審查病因，治病求本，結(jié)合古代醫(yī)籍及彭清華教授多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為血水同病是ME發(fā)展的關(guān)鍵。血與津液均為維持人體基本結(jié)構(gòu)和生命活動(dòng)不可或缺的部分，是由脾胃化生的水谷之精化而成，無(wú)時(shí)無(wú)刻不濡養(yǎng)機(jī)體，二者可相互資生，相互轉(zhuǎn)化，故有“津血同源”一說(shuō)，水含有津液，因此血水同源?！鹅`樞·百病始生》言“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，奠定了血水同源、血水同病的理論基礎(chǔ)。脾胃水谷化生津液，在心肺作用下，進(jìn)入脈中，津液與營(yíng)氣相合，轉(zhuǎn)化為血?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣去汁，變化而赤，是謂血?！蓖瑫r(shí)，分布于肌肉、腠理的津液透過(guò)孫絡(luò)來(lái)化生和補(bǔ)充血液，在臟腑之氣的推動(dòng)下，遍布全身，充養(yǎng)臟腑四肢百骸，津血共榮共生，互相轉(zhuǎn)化。若氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣化失常，水谷精微無(wú)法上承于雙目，目失所養(yǎng)，血瘀水停，水濕泛濫，則眼部脈絡(luò)受阻，導(dǎo)致視物變形，視力下降；或稟賦虛弱，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，氣脫者目不明，氣血逆亂，津液不能入血而停于脈外，目生暴盲。正如《血證論》所載“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血也”［6］。研究表明，ME患者視網(wǎng)膜血流速度慢，血液黏度高，血-視網(wǎng)膜屏障的破壞與血管通透性增大是發(fā)病關(guān)鍵［7-8］，有力地佐證了血水同病的關(guān)系。

總之，ME病機(jī)以肝郁氣滯、脾失健運(yùn)、腎氣虧虛為本，血水互結(jié)為標(biāo)，病位在肝、脾、腎，病性為虛實(shí)夾雜。本病非單一臟腑之病，治療當(dāng)從氣論治，協(xié)調(diào)各臟腑功能，延緩及改善癥狀。

氣血水同治應(yīng)貫穿ME治療始終。水腫初期，以氣滯或氣虛為主證，臨床常見(jiàn)情志抑郁、脅肋脹痛、神疲乏力。中醫(yī)認(rèn)為，“氣為血之帥”“血為氣之母”，且氣可行有形之血、調(diào)有形之水，使水液與血液正常輸布。此期根據(jù)臟腑辨證可采用疏肝理氣、益氣健脾或溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法，選柴胡疏肝散、參苓白術(shù)散、金匱腎氣丸等為基礎(chǔ)方，加用丹參、當(dāng)歸等活血藥化裁。彭清華教授提出，滋水止血、化水止血、逐水活血等13種血水同治法則［9］，并在治療各類(lèi)疑難眼底病方面取得成效，進(jìn)一步表明血水同治在治療ME中的重要性。治氣時(shí)，可靈活運(yùn)用柴胡、香附疏肝理氣，黨參、黃芪補(bǔ)氣或肉桂溫補(bǔ)陽(yáng)氣；治血時(shí)，可適量運(yùn)用丹參、當(dāng)歸、川芎以活血行氣；治水時(shí)，可合理選用白術(shù)、茯苓、車(chē)前子健脾滲濕，辨證論治以調(diào)達(dá)氣機(jī)，保持目絡(luò)通暢，從而提高療效。

ME易反復(fù)發(fā)作，一方面因濕性黏滯，阻滯氣機(jī)，氣不行則濕不化，使病程較長(zhǎng)，后期纏綿難愈；另一方面由于ME是多種眼病繼發(fā)而來(lái)，或多或少伴有正氣虛衰，夾雜瘀血、痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。內(nèi)外合攻，瘀血未得肅清，正氣已被戕傷，故多為虛實(shí)夾雜之證，在攻邪時(shí)應(yīng)適當(dāng)扶正。因此可采用攻補(bǔ)兼施之法，根據(jù)辨證施治選擇黃芪、黨參、山藥等藥性溫和之品，寓扶正固本于氣血水同治之中。如葡萄膜炎患者由于長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致腎陽(yáng)溫煦功能受損，臨證時(shí)可予以金匱腎氣丸、附子理中丸等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

病案一：患者，女性，50歲，2018年12月11日初診，主訴：患者左眼眼前黑影，視力緩慢下降3月余?，F(xiàn)病史：3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼眼前黑影飄動(dòng)，未予重視，后逐漸加重，伴情志不暢。既往史：高血壓病8年，現(xiàn)口服苯磺酸左氨氯地平片1.25 mg/次、1次/d，近期血壓控制欠佳，收縮壓達(dá)180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。刻下：形體肥胖，胸脅脹悶不適，口渴，偶頭暈，納食一般，夜寐欠安，大便稀，夜尿2～3次。舌黯、舌下靜脈紆曲、苔白膩，脈弦滑。視力：右眼1.0，左眼0.25；非接觸眼壓（NCT）：右眼14 mmHg，左眼14 mmHg；眼前節(jié)未見(jiàn)異常；眼底：右眼視乳頭清，C/D=0.3，網(wǎng)膜面平伏，黃斑區(qū)反光可見(jiàn)，左眼視乳頭及黃斑部上方可見(jiàn)出血，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張、迂曲，視網(wǎng)膜內(nèi)出血呈火焰狀，沿顳上視網(wǎng)膜靜脈分布，A∶V約1∶3，黃斑水腫皺褶，反光不清。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）檢查：左眼黃斑水腫。西醫(yī)診斷：①左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；②左眼黃斑囊樣水腫。中醫(yī)診斷：絡(luò)瘀暴盲，證屬肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)。治法：疏肝明目、燥濕化痰、活血祛瘀。予自擬益肝明目湯加減：柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、川芎8 g、丹參10 g、茯苓20 g、車(chē)前子10 g、密蒙花15 g、蒺藜15 g、澤瀉10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、酸棗仁10 g、首烏藤5 g。14劑，每日1劑，水煎至400 ml，早晚餐后0.5 h服用。向家屬講述患者心理特性，囑關(guān)注其心理狀態(tài)；囑患者多與家人溝通，并調(diào)整飲食，忌食肥甘厚味。

2019年1月8日二診，視物黑影感好轉(zhuǎn)，偶胸脅脹悶、情志不暢，無(wú)頭暈，納寐好轉(zhuǎn)，二便調(diào)。OCT復(fù)查病灶好轉(zhuǎn)。左眼視力0.3，眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜出血面積稍縮小，ME消退。舌象同前，脈弦。患者納食可，大便成形，脾氣漸生，生化氣血以榮于目，體內(nèi)痰濕癥狀較前好轉(zhuǎn)，予初診方去竹茹、法半夏，14劑，煎服法及調(diào)護(hù)同前。

2019年3月19日三診，諸恙皆退，視物復(fù)清，納谷馨，夜寐安，二便調(diào)。左眼視力0.4，眼底見(jiàn)視網(wǎng)膜出血面積縮小，左眼ME消退，繼予前方鞏固，煎服法及調(diào)護(hù)同前。隨訪至2019年7月9日，水腫明顯改善，見(jiàn)圖1。

按語(yǔ)：視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬中醫(yī)“絡(luò)損暴盲”范疇，是因眼底脈絡(luò)受損出血致視力突然下降的眼病。該患者情志不暢，血脈不通，津血不能上充，且形體肥胖，素有痰濕，痰瘀互結(jié)，合而阻于目絡(luò)，形成痰瘀錯(cuò)雜之證，故視物黑影，辨證為肝郁氣滯，痰瘀互結(jié)。患者因氣機(jī)不暢，血脈不通故見(jiàn)眼底出血與ME，阻滯神光發(fā)越，故目無(wú)所見(jiàn)。其病機(jī)為氣血水同病，當(dāng)治以疏肝理氣、活血利水祛除病邪及調(diào)理氣機(jī)，故選自擬益肝明目湯加減。方中以柴胡為君，調(diào)達(dá)氣機(jī)、疏肝解郁，配密蒙花養(yǎng)肝明目，蒺藜疏肝兼祛風(fēng)明目，決明子清肝，車(chē)前子除濕明目，四藥共助柴胡益肝明目。以當(dāng)歸、白芍為臣調(diào)肝理脾，當(dāng)歸補(bǔ)血，白芍養(yǎng)血柔肝，以防肝氣疏泄過(guò)度，配合丹參增強(qiáng)活血化瘀之力，行中有補(bǔ)，兼顧陰血，以茯苓、澤瀉利水治水病，川芎為血中之氣藥，行氣活血，引諸藥上行，直達(dá)目系。諸藥合用，可疏肝明目、化瘀滲濕，使氣旺血行，血水同治，使肝氣條達(dá)、氣血通暢、精微物質(zhì)可濡養(yǎng)目系。二診時(shí)癥狀稍減輕，其證未變，故仍守原方，調(diào)達(dá)肝氣，上下方能貫通，去法半夏、竹茹以減溫燥之性。三診時(shí)視功能恢復(fù)，后續(xù)調(diào)理氣血水而得安。

病案二：患者，男性，53歲，2019年1月30日初診，主訴：左眼視力下降3年余，伴皮膚、眉毛變白2年余。現(xiàn)病史：3年前出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱伴左眼視力下降，多次服用激素，精神欠佳，多次行玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)，ME反復(fù)，發(fā)病后1年全身多處皮膚以及雙側(cè)眉毛顏色變白。刻下：雙眼視物模糊，左眼較甚，形體肥胖，神疲，四肢乏力，口干不渴，面色?白，畏寒，午后下肢微腫，偶有耳鳴，納食差，夜寐可，大便溏，小便清長(zhǎng)。舌淡胖大、有齒痕，舌下靜脈未見(jiàn)紆曲，脈沉細(xì)。視力：右眼0.2，左眼0.05；眼壓：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg；雙結(jié)膜睫狀充血，雙角膜后KP，雙前房中深，Tyndall，sign（-），雙虹膜紋理清，虹膜后粘連，雙瞳孔欠圓，直徑3.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，雙晶體在位，呈皮質(zhì)混濁，核顏色淡黃，雙眼底模糊可見(jiàn)，雙眼視乳頭邊界清，C/D=0.3，視網(wǎng)膜晚霞狀改變，視網(wǎng)膜后極可見(jiàn)滲出灶，雙眼黃斑見(jiàn)黃白色滲出，左眼ME。OCT示左眼ME增厚。診斷：西醫(yī)診斷：①雙眼福格特-小柳-原田綜合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH）；②左眼ME；③雙眼老年性黃斑變性；④雙眼白內(nèi)障。中醫(yī)診斷：瞳神緊小，證屬脾腎兩虛。西醫(yī)治以左眼玻璃體腔內(nèi)注入康柏西普。中醫(yī)氣血水同治，以健脾利濕、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為法，予參苓白術(shù)散合金匱腎氣丸化裁：黨參10 g、麩炒白術(shù)5 g、茯苓5 g、白扁豆6 g、薏苡仁5 g、桔梗3 g、丹參10 g、砂仁（后下）3 g、熟地黃25 g、山萸肉10 g、山藥15 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、桂枝3 g、炮附片3 g。14劑，每日1劑，水煎400 ml，早晚餐后0.5 h服用，囑忌食生冷、避風(fēng)寒。

2019年3月22日二診，視物較明，乏力、神疲、口干癥狀好轉(zhuǎn)，下肢水腫消退。仍有畏寒，納食一般，夜寐可，大便可、小便清長(zhǎng)。OCT復(fù)查病灶較前好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖2。右眼視力0.8，左眼視力0.1，雙眼眼壓未見(jiàn)異常，眼底隱約可見(jiàn)黃斑部黃白色滲出，左眼ME消退。舌脈同前。患者癥狀減輕，證候未變，仍有畏寒，繼予原方健脾溫腎去薏苡仁、砂仁。14劑，煎服法及調(diào)護(hù)同前。

2019年6月26日三診，視物較為清晰，無(wú)畏寒等不適，納寐可，大便調(diào)，偶有夜尿，予以金匱腎氣丸4 g/次、2次/d鞏固腎氣。隨訪至2019年7月4日，患者訴視物模糊未有復(fù)發(fā)，且無(wú)特殊不適。

按語(yǔ)：VKH又稱(chēng)特發(fā)性葡萄膜大腦炎，與自身免疫相關(guān)，且常伴毛發(fā)、皮膚改變，以及腦膜刺激征等病癥［10］。激素聯(lián)合免疫抑制劑是VKH的主要治療方法，但停藥或減量后易反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致長(zhǎng)期大量視網(wǎng)膜下液、ME［11］。葡萄膜大腦炎屬中醫(yī)“瞳神緊小”范疇。服用激素初期，患者會(huì)有口干、痤瘡、多毛、舌質(zhì)紅等陰虛之象，此期多用滋陰清熱之品。若長(zhǎng)期服用或藥量過(guò)大則陽(yáng)氣受損，故本案患者后期陽(yáng)氣更虛衰，無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行。該患者病程日久，脾腎虛衰，水濕不化，水不利則為血，而氣不足是葡萄膜炎ME的發(fā)病所根，故見(jiàn)一派脾腎兩虛之證。因此，治療當(dāng)兼顧脾腎，血水同治，以金匱腎氣丸助陽(yáng)氣，參苓白術(shù)散以健脾氣，促進(jìn)氣的生發(fā)與運(yùn)行，以丹參、桃仁、白術(shù)、茯苓等藥活血利水，恢復(fù)脾腎功能，減輕激素不良反應(yīng)。二診陽(yáng)氣恢復(fù)，濕氣已退，故去薏苡仁、砂仁。三診以金匱腎氣丸鞏固腎氣，以培先天之本，降低ME復(fù)發(fā)率。