切口疝腹腔鏡IPOM修補(bǔ)七步法操作指南（2022版）

廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會

摘　要　切口疝修補(bǔ)手術(shù)近年來逐步得到推廣，多年來的經(jīng)驗及臨床研究顯示腹腔鏡下腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（IPOM）能有效關(guān)閉缺損、減少復(fù)發(fā)，是治療切口疝的理想方法。規(guī)范化腹腔鏡下切口疝的IPOM修補(bǔ)術(shù)操作勢在必行。本團(tuán)隊經(jīng)過多年培訓(xùn)實踐及臨床對比研究，發(fā)現(xiàn)七步法遵循學(xué)習(xí)規(guī)律、適合操作者掌握，同時可減少手術(shù)并發(fā)癥。因此，廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會組織編寫了第1版《切口疝腹腔鏡IPOM修補(bǔ)七步法操作指南》，旨在針對疝和腹壁外科領(lǐng)域腹腔鏡切口疝IPOM修補(bǔ)手術(shù)操作進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，為疝和腹壁外科醫(yī)生們規(guī)范修補(bǔ)操作、縮短學(xué)習(xí)曲線、減少術(shù)后并發(fā)癥提供幫助。

關(guān)鍵詞　切口疝；疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡；七步法操作；指南

中圖分類號：R656.2

Guidelines for performing laparoscopic IPOM repair of incision hernia by seven-step method (2022 edition)

Hernia and Abdominal Wall Surgeons Branch of Guangdong Medical Doctor Association

Abstract　Incisional hernia repair has been steadily promoted in recent years. Years of experience and clinical studies have shown that laparoscopic intraperitoneal onlay mesh (IPOM) can effectively close the defect and reduce recurrence, so it is an ideal method for the treatment of incisional hernia. Standardization of operation procedure for laparoscopic IPOM repair of incisional hernia is urgently needed. After years of training practice and clinical comparative analyses, our team found that the 'seven-step method' follows the learning pattern, is suitable for the operator to master, meanwhile, it can reduce postoperative complications. Therefore, the Hernia and Abdominal Wall Surgeons Branch of Guangdong Medical Doctor Association organized the compilation of the first edition of the 'Guidelines for performing laparoscopic IPOM repair of incision hernia by seven-step method', which aims to regularize and standardize the operation of laparoscopic IPOM repair in the field of hernia and abdominal wall surgery, and to provide help for standardizing the repair operation and shortening the learning curve of the hernia and abdominal wall surgeons as well as reducing postoperative complications.

Key words　  Incisional Hernia; Herniorrhaphy; Laparoscopes; Seven-Step Procedure; Guidelines

CLC number: R656.2

切口疝是一種常見的開腹手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為2%~20%^[1-2]。腹腔鏡下腹腔內(nèi)網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）是在動物模型實驗基礎(chǔ)^[3]上發(fā)展起來的一項技術(shù)，由LeBlanc等^[4]首次應(yīng)用于腹壁切口疝的治療，開啟了全新的切口疝手術(shù)紀(jì)元。該術(shù)式具有學(xué)習(xí)曲線短、修補(bǔ)效果確切、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是現(xiàn)階段主要的切口疝修補(bǔ)方式。目前制約該術(shù)式普及的原因在于昂貴的耗材費(fèi)用，但隨著國家醫(yī)保集采政策的實施，切口疝腹腔鏡IPOM修補(bǔ)在基層醫(yī)院必將成為常見術(shù)式，因此需要相關(guān)的規(guī)約來指導(dǎo)外科醫(yī)師的日常工作。

相關(guān)研究^[5-6]表明，切口疝的長期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝，隨著腹腔鏡下IPOM技術(shù)的開展，也出現(xiàn)了一系列術(shù)后并發(fā)癥，如腸管損傷、術(shù)后復(fù)發(fā)、慢性疼痛和補(bǔ)片感染等^[5]，不僅影響手術(shù)效果，甚至危及患者生命。為了規(guī)范開展切口疝的腔鏡IPOM修補(bǔ)術(shù)，本團(tuán)隊結(jié)合自身培訓(xùn)經(jīng)驗，總結(jié)出操作七步法，并在臨床及培訓(xùn)中予以實施，取得良好效果。因此，廣東省醫(yī)師協(xié)會疝與腹壁外科醫(yī)師分會組織廣東省多家大型三甲醫(yī)院的疝外科專家共同編寫第1版《切口疝腹腔鏡IPOM修補(bǔ)七步法操作指南》，旨在針對疝和腹壁外科領(lǐng)域腹腔鏡切口疝IPOM修補(bǔ)手術(shù)的操作進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

本指南以發(fā)表在同行評議期刊上的高級別研究證據(jù)為依據(jù)，嚴(yán)格按照牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)^[5]，給出證據(jù)級別及推薦意見（表1）。需說明的是有一些研究報道異質(zhì)性較大，推薦意見更傾向于保守，因此證據(jù)級別和推薦意見并不總是一一對應(yīng)的。

1     適應(yīng)證 

初發(fā)、復(fù)發(fā)性切口疝；無疝囊感染與急性絞窄性嵌頓；能夠耐受氣管內(nèi)插管全身麻醉、CO₂氣腹者；直徑<15 cm的疝^[7]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。

2     禁忌證 

對補(bǔ)片過敏者；嚴(yán)重腹腔感染、腹水、放療術(shù)后等致腹腔粘連無法建立氣腹空間者；疝囊感染與急性絞窄性嵌頓者；不能耐受氣管內(nèi)插管全身麻醉、CO₂氣腹者^[6]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。

包括妊娠、惡性腫瘤活動期、直徑>15 cm的疝，如患者可耐受人工漸進(jìn)性氣腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）或/和聯(lián)合A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTA）注射進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，或術(shù)中使用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（component separation technique，CST），也可酌情使用IPOM手術(shù)，但以上操作需由具備相關(guān)經(jīng)驗或受過相關(guān)培訓(xùn)的外科醫(yī)生謹(jǐn)慎使用^[8]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。

3     術(shù)前準(zhǔn)備 

推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術(shù)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)^[9]，必要時進(jìn)行多學(xué)科會診（multidisciplinary team，MDT），選擇最優(yōu)圍術(shù)期處理方式^[6]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）；根據(jù)《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》^[10]，將不同血栓風(fēng)險患者分級處理，積極預(yù)防各類血栓發(fā)生。全身性疾病及血栓風(fēng)險參照《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）》^[6]進(jìn)行圍術(shù)期管理，此處不再贅述。不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的患者，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M(jìn)展（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。

由于切口疝關(guān)閉缺損之后涉及腹腔容積劇烈上升的過程，因此呼吸功能是必要的術(shù)前檢查，包括胸片、肺功能檢查及血?dú)夥治龅?。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙^[11]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。肺部感染者，應(yīng)在感染控制1周后再行手術(shù)；對于限制性呼吸功能障礙患者，必要時使用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等，改善呼吸功能，并進(jìn)行1~2周的呼吸肌鍛煉^[11-13]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。

對于可能涉及嚴(yán)重粘連，存在腸管切開風(fēng)險患者，術(shù)前還應(yīng)按照腸道手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)予以腸道準(zhǔn)備，防止術(shù)中因腸管損傷導(dǎo)致的腹腔污染^[14]。

對于巨大切口疝（疝囊容積與腹腔容積比>20%）及涉及復(fù)雜情況（如復(fù)發(fā)疝、腹腔嚴(yán)重感染史等）時，為防止疝內(nèi)容物還納、修補(bǔ)后發(fā)生腹腔高壓甚至腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）以及減少損傷，有條件的單位術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容，即術(shù)前2~3周開始行PPP或/和BTA注射進(jìn)行腹腔擴(kuò)容^[15]（圖1A-D）。需要注意的是，使用PPP和BTA技術(shù)目的是在巨大切口疝修補(bǔ)時獲得一期的筋膜閉合^[8]。由于數(shù)據(jù)還不夠充分，證據(jù)級別尚且不高，因此只推薦在有經(jīng)驗或者受過充分培訓(xùn)的單位施行以上技術(shù)（證據(jù)級別：3a，推薦意見：D）。

BTA不能用于肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力、蘭伯特-伊頓綜合征等患者；慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生癥、過敏體質(zhì)者等慎用^[16]。注射BTA常見不良反應(yīng)：咳嗽、噴嚏無力以及背部疼痛等^[17]。

對于沒有條件進(jìn)行腹腔擴(kuò)容的單位，建議術(shù)前2~3周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部并進(jìn)行心肺功能鍛煉^[18]。術(shù)中如果無法妥善閉合筋膜缺損，需要加用CST或橋接等方法盡量使缺損閉合。注意：閉合筋膜缺損和降低復(fù)發(fā)率以及恢復(fù)腹壁功能有關(guān)；使用網(wǎng)片橋接缺損與增加復(fù)發(fā)率有關(guān)^[8]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。

此外，針對術(shù)前腹腔擴(kuò)容，近年來還有報道使用組織擴(kuò)張器（tissue expander，TE）的方法，但目前的報道較為零星且證據(jù)級別不高^[19]。

切口疝原手術(shù)部位可能存在感染源，且術(shù)中存在腸管切開等風(fēng)險，預(yù)防性使用抗生素可明顯降低感染發(fā)生率，特別是對于高齡、肥胖、合并糖尿病、腎病、免疫功能低下、長期應(yīng)用激素、巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝患者^[19]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。

建議在切開皮膚前30 min預(yù)防性使用抗生素^[19]（證據(jù)級別：2b，推薦意見：B）。

4     七步法操作步驟 

切口疝可分布于腹壁不同部位，患者手術(shù)體位、術(shù)者站位也會有所不同。

根據(jù)《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）》^[6]中切口疝不同部位分型：⑴ 前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝，包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝；⑵ 前腹壁邊緣區(qū)域切口疝，劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。

可采用患者仰臥位，或仰臥分腿位進(jìn)行手術(shù)。術(shù)者位于患者健側(cè)或頭端（疝位于下腹部）（圖2A-B）或兩腿之間（疝位于上腹部）（圖2C）。對于側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝，可采用患者健側(cè)臥位，術(shù)者站位于患者腹側(cè)（圖2D-E）。

術(shù)中固定補(bǔ)片時，術(shù)者可根據(jù)需要改變站位，利于在不同方向展平補(bǔ)片。

穿刺套管布孔，采用三角布孔原則^[20]（圖3A-C），利于持鏡助手與主刀的配合，以及主刀雙手操作。對于巨大及復(fù)雜切口疝腔鏡手術(shù)，為利于手術(shù)操作，可采用多孔法進(jìn)行布孔。觀察孔及操作孔距離缺損邊緣9 cm以上^[20]，有利于操作。

對于切口疝手術(shù)穿刺套管的放置位置，第1個套管針應(yīng)放置在離缺損盡可能遠(yuǎn)的腹壁上，以便清晰顯示缺損的邊緣且為放置補(bǔ)片提供全面視野^[19]（證據(jù)級別：4級，推薦意見：D）。很多醫(yī)生喜歡選擇Palmer點(diǎn)^[19]（圖4）（證據(jù)級別：4級，推薦意見：C），這要求患者沒有肝脾腫大，并需要留置胃管保持胃在麻醉誘導(dǎo)之后仍處于空虛狀態(tài)。在處理中部和右側(cè)腹壁缺損時，最理想的方法是在左側(cè)腹放置3個套管針；同理，處理左側(cè)腹壁缺損時，通常在右側(cè)腹建立3個套管針。對于腹壁缺損>10 cm的患者，可在腹壁的另一側(cè)插入1~2個套管針進(jìn)行補(bǔ)片的固定^[21]（證據(jù)級別：4級，推薦意見：C）。

如條件允許，建議術(shù)前行PPP^[18]后（證據(jù)級別：4級，推薦意見：C），通過CT平掃，了解腹腔內(nèi)粘連情況，可有效避免術(shù)中因穿刺引起不必要的損傷^[18]（圖5A-C）（證據(jù)級別：4級，推薦意見：D）。

可視性穿刺套管在穿刺過程中能觀察進(jìn)入的層次，及時發(fā)現(xiàn)粘連或者損傷情況，在腹腔鏡切口疝IPOM修補(bǔ)手術(shù)中也可作為一種進(jìn)入腹腔的方式^[19]（證據(jù)級別：2級，推薦意見：B）。但需注意目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示可視性穿刺套管只可降低第1套管傷口的大小，并不會降低內(nèi)臟或血管損傷發(fā)生的機(jī)會^[22]。

對于沒有條件行PPP或不具備可視性穿刺套管的單位，可采用Hasson法^[23]進(jìn)行第1個觀察孔的放置。即采用開放式小切口逐層切開左右肋下區(qū)域的腹壁進(jìn)入腹腔，置入觀察套管^[19]（證據(jù)級別：4級，推薦意見：D）（圖6A-C）。

腹腔粘連松解過程中最常見的并發(fā)癥是腸管損傷，發(fā)生率高達(dá)11%，發(fā)生腸管損傷后病死率高達(dá)8%。此外，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)本身有更高的腸道損傷率^[24]。因此需根據(jù)不同情況，采用冷兵器（剪刀）、電凝設(shè)備（雙極電凝）、超聲刀等，通過鈍性分離結(jié)合銳性分離的方式，盡量避免腸管損傷。需注意的是，對比超聲刀，使用單極電凝會在凝固組織周圍形成一個較大的附帶損傷區(qū)，并產(chǎn)生較高的溫度，因此使用單極電凝增加了腸道損傷率^[25]（證據(jù)級別：5，推薦意見：C）。

對于腸管與腹壁等致密粘連，建議采用剪刀分離，必要時裁取部分腹壁組織，防止損傷腸管（圖7A）；對于網(wǎng)膜等粘連，可采用電凝設(shè)備或超聲刀予以分離，減少出血^{[19, 26]}（圖7B）（證據(jù)級別：5，推薦意見：C）。

對于復(fù)合型粘連，建議采用鈍性分離與銳性分離相結(jié)合的方式，鈍性分離網(wǎng)膜粘連，及時發(fā)現(xiàn)隱匿的腸管粘連，以減少腸管的損傷^[19]（證據(jù)級別：5，推薦意見：C）。

腸管粘連分離后，建議再次觀察創(chuàng)面，如有穿孔、漿肌層損傷等情況，及時予以修補(bǔ)或內(nèi)翻漿膜化縫合^[11]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。防止術(shù)中穿孔遺漏或術(shù)后遲發(fā)性穿孔導(dǎo)致感染性休克。

如術(shù)中粘連致密難以分離，或腸穿孔、污染嚴(yán)重，建議中轉(zhuǎn)開腹予以分離、修補(bǔ)甚至行腸切除吻合術(shù)。需要注意的是，廣泛的腸粘連松解并沒有提供額外的獲益，反而粘連松解的操作時間是腸管損傷的獨(dú)立預(yù)后因素^[18]。因此粘連松解應(yīng)限制在腹壁上補(bǔ)片預(yù)期覆蓋的區(qū)域，保證補(bǔ)片覆蓋足夠的缺損邊緣及妥善展平即可^{[11, 21]}（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。如發(fā)生嚴(yán)重污染，不建議繼續(xù)使用補(bǔ)片加強(qiáng)腹壁，而應(yīng)妥善處理腸管損傷，待二期手術(shù)再行補(bǔ)片加強(qiáng)^[19]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。

4.4 缺損關(guān)閉　

縫合目標(biāo)：切口疝修補(bǔ)，盡量予以關(guān)閉腹壁缺損^[21]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B），以達(dá)到多重目的：⑴ 恢復(fù)腹壁功能；⑵ 降低疝復(fù)發(fā)率；⑶ 減少血清腫；⑷ 減少手術(shù)區(qū)域膨出；⑸ 補(bǔ)片與腹壁完全接觸、腹壁細(xì)胞長入。

縫合方法：建議使用“立體縫合”的方法^[27]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C），利用疝囊及疝囊內(nèi)的疤痕組織，以達(dá)到增加腹壁厚度、消滅疝囊死腔的效果（圖8A）。對于巨大的缺損，可以采用多次縫合的方式，即第1條線盡量拉攏缺損，第2、3條線縫合對合缺損（圖8B）。

縫線選擇：縫合采用的縫線建議使用慢吸收線或不可吸收線，慢吸收線包括2-0以上的倒刺線或魚骨線，不可吸收線包括2-0以上的愛惜邦或不可吸收的倒刺線（V-loc）^[28]（圖9）（證據(jù)級別：3a，推薦意見：B）。

巨大缺損縫合：如果術(shù)前評估疝囊巨大、缺損難以關(guān)閉，建議術(shù)前使用PPP+BTA拉升腹壁肌肉、增加縫合順應(yīng)性^[8,29-30]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：D），或術(shù)中結(jié)合如腹腔鏡CST（e-CST）、腹腔鏡腹橫肌松解術(shù)（transversus abdominis muscle release，TAR）等技術(shù)^[21]（證據(jù)級別：3a，推薦意見：C），條件不允許的單位可采用雜交的手術(shù)方式，盡量關(guān)閉缺損。

IPOM修補(bǔ)必須使用防粘連補(bǔ)片，補(bǔ)片需以缺損為中心，覆蓋足夠范圍。2014年國際內(nèi)鏡疝協(xié)會制定的《腹壁疝和切口疝腹腔鏡治療指南》^[19]曾推薦補(bǔ)片需要至少覆蓋缺損邊緣5 cm，2018年的指南更新版^{[21, 31]}對此進(jìn)行了更新，推薦補(bǔ)片和缺損面積比例為16∶1，即補(bǔ)片半徑至少需要達(dá)到缺損半徑4倍（證據(jù)級別：3a級，推薦意見：C）。

如果缺損邊緣5 cm以內(nèi)有恥骨、結(jié)腸等結(jié)構(gòu)，建議行經(jīng)腹部分腹膜外修補(bǔ)（transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE）^{[6, 19]}（證據(jù)級別：3a級，推薦意見：C），即將部分補(bǔ)片放置在腹膜前，以達(dá)到完整覆蓋的目的（圖10A-C）。

由于腹腔鏡下視軸和視樞效應(yīng)，以及腹壁厚度的影響，補(bǔ)片定位往往存在偏差。我們建議通過體內(nèi)外結(jié)合的方式，將補(bǔ)片予以定位：即在體外根據(jù)缺損的中心、標(biāo)記好補(bǔ)片覆蓋的范圍（圖11A-B），通過1%濃度亞甲藍(lán)注射液等顯色劑注射再轉(zhuǎn)化為腹腔內(nèi)的標(biāo)記點(diǎn)（圖11C-D），將補(bǔ)片覆蓋的范圍定位好（圖11E-F）（證據(jù)級別：5級，推薦意見：D）。

IPOM補(bǔ)片通過固定才能展平，與腹壁貼合，有利于腹壁細(xì)胞長入，腹膜化形成，同時減少術(shù)后粘連、積液、復(fù)發(fā)的發(fā)生率。

補(bǔ)片的固定方式有釘合、縫合、醫(yī)用膠噴涂等。由于醫(yī)用膠噴涂存在外溢的風(fēng)險，同時化學(xué)性醫(yī)用膠形成的膠塊會影響細(xì)胞長入及腹膜化過程，此外，單獨(dú)使用醫(yī)用膠固定會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險^[21]（證據(jù)級別：1，推薦意見：B）。釘合或者縫合（包括穿筋膜懸吊式縫合）兩者在疝復(fù)發(fā)風(fēng)險方面無顯著差別^[21]（證據(jù)級別：1a）。就釘合固定而言，與不可吸收釘相比，可吸收釘可能是復(fù)發(fā)的危險因素^[32]（證據(jù)級別：2c）。因此，建議采用釘合、縫合或兩者相結(jié)合的方式進(jìn)行IPOM防粘連補(bǔ)片的固定^[21]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B）。特殊部位，例如肋緣以上區(qū)域，由于使用穿透性固定裝置（釘槍和縫線）可能會損傷心包，因此僅在此處推薦使用醫(yī)用膠。

補(bǔ)片固定的技巧在于鋪放前計劃性設(shè)計，即腹腔內(nèi)測量好缺損的長度后，在補(bǔ)片上標(biāo)記出需要覆蓋的缺損，以及固定的點(diǎn)（圖12A），結(jié)合腹腔內(nèi)的定位，有利于補(bǔ)片的展平和貼合。既往補(bǔ)片強(qiáng)調(diào)雙圈固定，為了更好的貼合，建議采用雙圈plus固定，即在補(bǔ)片中央增加固定的點(diǎn)（圖12B），保證與關(guān)閉好的腹壁良好接觸。中央缺損部位首先固定，也有利于補(bǔ)片的展平。 

建議固定點(diǎn)之間的間隙為1.5 cm，外圈距離補(bǔ)片邊緣約0.5 cm。如果固定點(diǎn)剛好在血管、神經(jīng)等附近，建議使用縫合固定，防止釘槍固定導(dǎo)致的出血、術(shù)后神經(jīng)疼痛等^[6]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D）。

切口疝IPOM修補(bǔ)手術(shù)術(shù)中如進(jìn)行了腸管粘連分離、腸管損傷修補(bǔ)或出現(xiàn)分離過程中滲血明顯等情況，一般建議放置引流管，通過觀察引流液性狀與量了解腹腔內(nèi)情況，同時還可引流出腹腔內(nèi)的滲出液體，但留置時間不宜過長，應(yīng)盡早拔除引流管^[11]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）。

對于穿刺孔的關(guān)閉， 10 mm或12 mm的穿刺孔要求肌肉或筋膜層的對合縫合， 5 mm的穿刺孔建議貫穿縫合^[6]（證據(jù)級別：4，推薦意見：C）?？p合前注意妥善止血，防止術(shù)后穿刺孔出血造成的非計劃再次手術(shù)。

5     術(shù)后處理 

腹腔鏡下切口疝IPOM修補(bǔ)手術(shù)屬于腹腔內(nèi)及腹壁的手術(shù)，如涉及粘連松解，還可能存在術(shù)后出血、腸道穿孔、腹腔感染的風(fēng)險。另一方面，巨大疝修補(bǔ)完成后，腹腔容積驟減，需警惕腹腔高壓、ACS的發(fā)生。

如發(fā)現(xiàn)腸道穿孔表現(xiàn)，需及時予以再次手術(shù)探查^[11]（證據(jù)級別：2a，推薦意見：B），必要時取出補(bǔ)片，按照不同情況（根據(jù)污染嚴(yán)重程度、損傷的部位）采用修補(bǔ)穿孔、造口或腸切除吻合等手術(shù)方式。

對于巨大切口疝修補(bǔ)術(shù)后，建議常規(guī)監(jiān)測膀胱內(nèi)壓^[15]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D），以間接監(jiān)控腹腔內(nèi)壓，及時發(fā)現(xiàn)并處理ACS。

建議術(shù)后3個月內(nèi)使用腹帶保護(hù)腹部^[14]（證據(jù)級別：5，推薦意見：D），防止突發(fā)的腹部用力引起補(bǔ)片移位、復(fù)發(fā)。

6     小　結(jié) 

近年來，腹腔鏡下切口疝IPOM修補(bǔ)手術(shù)開展逐漸增多。不規(guī)范的IPOM修補(bǔ)容易造成術(shù)后并發(fā)癥，有些并發(fā)癥甚至危及患者生命。規(guī)范化的手術(shù)操作能縮短學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)曲線，盡量讓手術(shù)同質(zhì)化、容易復(fù)制，可以保證取得良好的修補(bǔ)效果、減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。同時需強(qiáng)調(diào)的是，切口疝的腹腔鏡下修補(bǔ)也是一個對腹腔鏡下基本操作如縫合、打結(jié)、分離、止血等技術(shù)要求較高的手術(shù)，仍需初學(xué)者日積月累，不斷訓(xùn)練。

另外，對于巨大、復(fù)雜的切口疝，鼓勵多中心、多團(tuán)隊合作，不僅達(dá)到手術(shù)的規(guī)范化，還可通過多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行規(guī)范的術(shù)前診斷、術(shù)前評估、多學(xué)科綜合治療及術(shù)后綜合管理、隨訪，以期達(dá)到最佳的修補(bǔ)效果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯　姜暉）

中國普通外科雜志

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