作者：李基業(yè) 

自Usher 20世紀(jì)50年代末應(yīng)用合成補(bǔ)片修補(bǔ)腹壁疝以來(lái)，腹壁原發(fā)疝和切口疝(以下統(tǒng)稱腹壁疝)的修補(bǔ)技術(shù)已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，特別是近二十多年來(lái)隨著腹腔鏡和機(jī)器人及新材料補(bǔ)片的引入，使腹壁疝的修補(bǔ)技術(shù)及效果獲得了令人矚目的成就。然而，盡管成績(jī)斐然，但在使用何種修補(bǔ)技術(shù)及材料上仍存在著爭(zhēng)議。另外在如何預(yù)防補(bǔ)片引起的并發(fā)癥及獲取術(shù)后更好治療效果上還有待進(jìn)一步探索。以下就國(guó)內(nèi)外在腹壁疝修補(bǔ)方面的現(xiàn)狀及趨勢(shì)作一闡述。

二、腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)

1．IPOM腹腔鏡下修補(bǔ)：

自Le Blanc和Both開(kāi)創(chuàng)IPOM腹腔鏡修補(bǔ)腹壁疝以來(lái)，該技術(shù)已得到了廣泛的應(yīng)用，前瞻性臨床資料Meta分析表明，與開(kāi)放式修補(bǔ)相比，腹腔鏡下修補(bǔ)可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間^[9]。然而與開(kāi)放式修補(bǔ)相比，腹腔鏡修補(bǔ)技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，手術(shù)適應(yīng)證相對(duì)窄，在處理巨大復(fù)雜腹壁疝上術(shù)后復(fù)發(fā)率和嚴(yán)重并發(fā)癥特別是腸瘺并發(fā)癥要高于開(kāi)放式手術(shù)。為了規(guī)范腹腔鏡腹壁疝修補(bǔ)手術(shù)，減少術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，國(guó)際腔鏡疝學(xué)會(huì)于2014年發(fā)表了腹壁疝/切口疝腹腔鏡修補(bǔ)指南^[10]。2015年歐美內(nèi)鏡學(xué)會(huì)和歐洲疝學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表了腹壁疝/切口疝修補(bǔ)最新指南^[11]。這二個(gè)指南都根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的等級(jí)對(duì)腹壁疝/切口疝修補(bǔ)的適應(yīng)證、術(shù)中操作要點(diǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的處理給出了比較詳細(xì)的要求和推薦：(1)適應(yīng)證：對(duì)>2 cm～≤10 cm的疝和肥胖病例腹腔鏡修補(bǔ)分別作出了A和B級(jí)推薦；(2)缺損關(guān)閉：B級(jí)推薦應(yīng)用非吸收縫線關(guān)閉缺損；(3)補(bǔ)片重疊：B級(jí)推薦各方向重疊缺損邊緣至少3～4 cm。C級(jí)推薦如果不行縫線補(bǔ)片固定，補(bǔ)片最少要重疊缺損邊緣5 cm。缺損越大，重疊應(yīng)越多。為了避免復(fù)發(fā)，即使缺損邊緣各方向上已重疊了3～5 cm，但剩余的切口瘢痕也應(yīng)當(dāng)用補(bǔ)片覆蓋；(4)補(bǔ)片固定：與用縫線固定相比，僅用釘槍固定時(shí)，在水平方向上補(bǔ)片皺縮明顯多于縱向。不同的固定技術(shù)間復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差別。釘槍間距1.5 cm單圈或雙圈固定技術(shù)與低復(fù)發(fā)率相關(guān)。補(bǔ)片固定技術(shù)類型不影響術(shù)后的慢性疼痛。指南B級(jí)推薦：應(yīng)當(dāng)行單獨(dú)縫線固定，或縫線與釘槍相結(jié)合固定。C級(jí)推薦也可僅用釘槍固定，但應(yīng)增加釘槍數(shù)目和加大補(bǔ)片重疊(至少5 cm)以防補(bǔ)片皺縮引起的復(fù)發(fā)。修補(bǔ)恥骨上疝的補(bǔ)片固定應(yīng)包括Cooper韌帶，最好應(yīng)用穿透性固定方法。劍突下疝修補(bǔ)時(shí)補(bǔ)片重疊應(yīng)充分，特別是近劍突后間隙。補(bǔ)片的近心端不應(yīng)固定；(5)術(shù)中腸損傷處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸損傷，指南C級(jí)推薦當(dāng)出現(xiàn)明顯腸溢出物時(shí)應(yīng)開(kāi)腹行非補(bǔ)片修補(bǔ)。也可腹腔鏡下修補(bǔ)腸損傷，在靜脈給抗生素觀察3～7 d后，在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)感染征象的情況下可再行腹腔鏡修補(bǔ)。如果腸損傷后腸內(nèi)容物溢出少，可立即修補(bǔ)腸管后行腹腔鏡修補(bǔ)。但術(shù)者需要有腔鏡下腸修補(bǔ)經(jīng)驗(yàn)，如無(wú)這方面經(jīng)驗(yàn)，可在遠(yuǎn)離疝缺損處開(kāi)個(gè)小口修補(bǔ)腸損傷，隨后行腹腔鏡修補(bǔ)。對(duì)術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的腸損傷，指南B級(jí)推薦開(kāi)腹或腹腔鏡下再探查，根據(jù)損傷器管和臨床情況可采取修補(bǔ)損傷，切除損傷腸段或腸造口。C級(jí)推薦取出補(bǔ)片，如果可行的話，行不用補(bǔ)片的疝修補(bǔ)術(shù)。

2．Sublay腹腔鏡下修補(bǔ)：

Sublay腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)腹壁疝早期主要用于邊緣疝修補(bǔ)。1996年Burick等報(bào)道了經(jīng)腹腹膜外腔鏡修補(bǔ)創(chuàng)傷性腰疝。2003年Habbib等報(bào)道了全腹膜外腔鏡修補(bǔ)腰疝。但近年有術(shù)者將這種技術(shù)應(yīng)用于正中腹壁疝修補(bǔ)，并取得了較好的近期效果^[12,13]，如巴西的Costa等2016年在《Hernia》發(fā)表的腹腔鏡下Sublay方法修補(bǔ)正中腹壁疝的文章就受到較好的評(píng)價(jià)。被特邀評(píng)論專家Montgomery稱為'巴西技術(shù)' ，并認(rèn)為是創(chuàng)新性腹腔鏡Rives-Stoppa修補(bǔ)技術(shù)^[13,14]。雖然目前這種技術(shù)只應(yīng)用于中小原發(fā)腹壁疝修補(bǔ)，報(bào)道的例數(shù)還較少，其遠(yuǎn)期效果也有待進(jìn)一步觀察，但這種手術(shù)方式給腹壁疝腹腔鏡修補(bǔ)增添了新的途徑，有可能將來(lái)會(huì)成為一種可取的方式。

3．腹腔鏡經(jīng)腹部分腹膜外修補(bǔ)(transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE):

Sharma等2011年報(bào)道應(yīng)用這種方法修補(bǔ)恥骨上腹壁疝。術(shù)者應(yīng)用該技術(shù)的主要目的是減少防粘連補(bǔ)片的使用，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。其次也是盡量減少補(bǔ)片與腹腔臟器的接觸。其方法是覆蓋恥骨后上下部分用普通的聚丙烯補(bǔ)片，然后將已游離的恥骨上下腹膜(包括覆蓋膀胱的腹膜)向上拉蓋在補(bǔ)片大部分的表面，而暴露在腹膜外的聚丙烯上部分用防粘連補(bǔ)片重疊覆蓋。筆者也曾應(yīng)用過(guò)TAPE方法修補(bǔ)恥骨上疝，體會(huì)行大和巨大腹壁疝修補(bǔ)時(shí)應(yīng)用TAPE方法是有益的。另外，Richard等將類似方法應(yīng)用于側(cè)腹壁疝的修補(bǔ)，特別是右髂區(qū)切口疝修補(bǔ)時(shí)可避免在髂血管區(qū)固定補(bǔ)片。術(shù)者稱該方法為PEP(partially extraperitoneal)技術(shù)。其方法是在平缺損上緣水平切開(kāi)腹膜，游離下葉腹膜外間隙達(dá)到預(yù)置1/2補(bǔ)片的足夠間隙，還納疝囊并形成一個(gè)下葉'腹膜袋' 。將防粘連補(bǔ)片的下半部置入腹膜袋內(nèi)，并展平補(bǔ)片，而補(bǔ)片的上半部置腹膜內(nèi)。僅固定切開(kāi)腹膜邊緣及補(bǔ)片的腹膜內(nèi)部分。而位于腹膜袋內(nèi)的補(bǔ)片不予固定。筆者認(rèn)為PEP方法用于釘槍固定危險(xiǎn)區(qū)是一種可選擇方法，同時(shí)還可減少釘槍使用數(shù)量和術(shù)后腹壁疼痛^[15]。

4．單孔腹腔鏡、NOTES和機(jī)器人修補(bǔ)：

       近年有關(guān)單孔(single-port access，SPA)腹腔鏡修補(bǔ)腹壁疝的文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)外時(shí)有報(bào)道，但例數(shù)較少。與常規(guī)腹腔鏡修補(bǔ)相比，SPA有何優(yōu)缺點(diǎn)？ Grvold等曾做過(guò)一個(gè)病例對(duì)比觀察研究^[16]。SPA組平均隨訪26個(gè)月，常規(guī)組34個(gè)月。結(jié)果表明二組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差別。目前SPA手術(shù)主要用于中小原發(fā)性腹壁疝修補(bǔ)，而且學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。因該技術(shù)在腹壁疝的應(yīng)用仍在爭(zhēng)議和探索中，主張開(kāi)展SPA手術(shù)者認(rèn)為該技術(shù)可減少切口，對(duì)于易發(fā)生Trocar孔疝患者可能有益，同時(shí)減少腹壁創(chuàng)傷和瘢痕，具有美容效果。但達(dá)到上述效果的前提是單孔不能過(guò)大，否則適得其反。筆者認(rèn)為SPA技術(shù)在腹壁疝修補(bǔ)實(shí)際應(yīng)用價(jià)值不大，很難作為常規(guī)方法應(yīng)用。經(jīng)自然腔道腹腔鏡(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)修補(bǔ)腹壁疝技術(shù)在多次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究后于近期用應(yīng)于臨床^[17]。術(shù)者經(jīng)臍部建立氣腹和置入5 mm的鏡頭，直視下經(jīng)陰道放置12 mm及5 mm的Trocar，經(jīng)12 mm放入補(bǔ)片用雙環(huán)可吸收釘固定補(bǔ)片。共在6例女性施行了此手術(shù)，均為原發(fā)性腹壁疝。術(shù)后隨訪1年，一例肥胖者疝復(fù)發(fā)。無(wú)術(shù)后補(bǔ)片感染并發(fā)癥。初步經(jīng)驗(yàn)表明經(jīng)陰道腹壁原發(fā)疝修補(bǔ)手術(shù)是可行的，但是否能應(yīng)用于切口疝還有待探討。機(jī)器人修補(bǔ)腹壁疝近年也有少數(shù)報(bào)道。臨床結(jié)果表明，與常規(guī)腹腔鏡修補(bǔ)相比，機(jī)器人的優(yōu)點(diǎn)在于腹腔內(nèi)關(guān)閉疝缺損容易，并可縫合補(bǔ)片邊緣，避免釘槍和全肌筋膜固定引起的并發(fā)癥。但其缺點(diǎn)是費(fèi)時(shí)和花費(fèi)高。另外對(duì)巨大復(fù)雜疝還不適應(yīng)，尤其是切口疝，需先行常規(guī)腹腔鏡下松解粘連后再可用機(jī)器人修補(bǔ)缺損[18]。上海華東醫(yī)院唐健雄等2014年首先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展機(jī)器人腹壁疝修補(bǔ)，并取得了滿意效果。

三、雜交技術(shù)腹壁疝修補(bǔ)

將腹腔鏡與開(kāi)放式技術(shù)相結(jié)合修補(bǔ)腹壁疝已有十余年，從這期間的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，已出現(xiàn)了三種手術(shù)名稱。2000年，Low等首先應(yīng)用'腔鏡輔助'名稱來(lái)表達(dá)兩種手術(shù)方法的聯(lián)合。2008年，Sharma等應(yīng)用'有限轉(zhuǎn)開(kāi)腹技術(shù)'名稱，并給出了定義：在腹壁疝疝囊的表面皮膚做有限而針對(duì)性的切囗，以幫助安全和有效地施行粘連分離，隨后關(guān)閉切囗，在腹腔鏡下完成腹壁缺損的補(bǔ)片修補(bǔ)。2009年，Giniatsos等應(yīng)用'雜交技術(shù)' (hybrid technique or hybrid approach)名稱，隨后更多作者使用這一名稱。筆者在國(guó)內(nèi)較早地應(yīng)用了這種技術(shù)，并于2011年在有關(guān)會(huì)議和雜志上首次介紹了這一方法^[19]。目前國(guó)內(nèi)外同行們已基本認(rèn)可和使用'雜交技術(shù)'這一名稱，該技術(shù)也在國(guó)內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用^[20]。雜交技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：開(kāi)腹手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于有利于廣泛和安全的分離粘連，還納疝內(nèi)容物，減少了腸損傷，特別是被遺漏的腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于關(guān)閉肌筋膜缺損。但開(kāi)放修補(bǔ)欲將補(bǔ)片展平和固定是較困難和費(fèi)時(shí)的，為了達(dá)到這一目的，有時(shí)需要術(shù)者在腹腔內(nèi)反復(fù)操作而侵?jǐn)_腸管，從而不利于術(shù)后腸道功能早期恢復(fù)。而腔鏡下行這部分的操作則容易完成，更重要的是對(duì)腸道侵?jǐn)_很小，有利于術(shù)后腸道功能的早期恢復(fù)。因此，將兩種技術(shù)相結(jié)合的雜交技術(shù)，取上述二種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，能獲得最理想的手術(shù)效果。臨床結(jié)果表明雜交技術(shù)特別適應(yīng)巨大復(fù)雜腹壁疝修補(bǔ)，可縮短手術(shù)時(shí)間，更重要的是減少了氣腹的時(shí)間，對(duì)于老年人和有心肺疾患的腹壁疝患者來(lái)說(shuō)降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外也可降低傷囗和補(bǔ)片的感染率，縮短住院時(shí)間。再則可修整過(guò)多的皮膚和瘢痕，具有腹壁美容效果^[20]。

四、腹壁疝修補(bǔ)技術(shù)的展望

1．修補(bǔ)技術(shù)：

筆者認(rèn)為未來(lái)腹壁疝修補(bǔ)技術(shù)的應(yīng)用更趨于腹腔鏡→雜交→開(kāi)放式這樣一個(gè)序貫選擇模式。在技術(shù)改進(jìn)及創(chuàng)新方面開(kāi)放式修補(bǔ)將不會(huì)有大的變化，但在腹腔鏡修補(bǔ)方面卻有許多改進(jìn)及創(chuàng)新的空間。如腹腔鏡修補(bǔ)的嚴(yán)格指征是什么；如何避免局部和腹腔并發(fā)癥，如補(bǔ)片和釘槍或炎癥引起的腹腔粘連；如何使腹腔鏡修補(bǔ)技術(shù)個(gè)體化；如何在腹腔鏡下盡可能恢復(fù)腹壁功能而又不限制其方法的應(yīng)用；生物補(bǔ)片能否在腹腔鏡修補(bǔ)中廣泛應(yīng)用，其結(jié)果如何都是有待改進(jìn)和探討的問(wèn)題。另外，未來(lái)幾年腹腔鏡下Sublay和TAPE修補(bǔ)技術(shù)有可能會(huì)受到更多的關(guān)注和使用。人們也會(huì)更加完善雜交技術(shù)在巨大復(fù)雜疝的應(yīng)用程序。而NOTES和機(jī)器人技術(shù)未來(lái)幾年仍將處于一個(gè)探索階段。

2．修補(bǔ)材料：

腹壁疝修補(bǔ)的發(fā)展離不開(kāi)補(bǔ)片材料的進(jìn)展。目前用于腹壁疝修補(bǔ)的合成材料有20余種，生物補(bǔ)片也有10余種。這些材料中孰優(yōu)孰劣都沒(méi)有結(jié)論。不過(guò)目前大部分人認(rèn)為在合成補(bǔ)片方面使用輕質(zhì)或超輕質(zhì)大網(wǎng)孔聚丙烯補(bǔ)片為好。筆者也非常贊同這一觀點(diǎn)。至于生物補(bǔ)片那一種更好目前更無(wú)定論，但有一種傾向認(rèn)為人源的生物補(bǔ)片遠(yuǎn)期效果遜于動(dòng)物源補(bǔ)片，而對(duì)于交鍵與非交鍵生物補(bǔ)片，人們更愿意使用后者，因后者更安全，而前者易形成包囊等并發(fā)癥。筆者經(jīng)過(guò)近10年的生物補(bǔ)片應(yīng)用體會(huì)到，不論是人源的還是動(dòng)物源的生物補(bǔ)片，只要使用方法正確，都可獲得滿意的遠(yuǎn)期療效。因此筆者認(rèn)為未來(lái)在腹壁疝修補(bǔ)領(lǐng)域，生物補(bǔ)片將會(huì)同輕質(zhì)大網(wǎng)孔聚丙烯補(bǔ)片一起成為兩大主要修補(bǔ)材料。

3．放置補(bǔ)片預(yù)防腹壁切口疝：

受放置補(bǔ)片預(yù)防造口旁疝經(jīng)驗(yàn)的啟示，近幾年醫(yī)師對(duì)肥胖及易發(fā)切口疝高危病例關(guān)腹前預(yù)置補(bǔ)片來(lái)預(yù)防術(shù)后切口疝，并已取得了預(yù)想效果。一些RCT研究結(jié)果也證明預(yù)置補(bǔ)片預(yù)防切口疝明顯有效。但目前不推薦所有關(guān)腹患者都應(yīng)用補(bǔ)片預(yù)防。另外放置補(bǔ)片后的不良反應(yīng)、費(fèi)用及術(shù)后生活質(zhì)量問(wèn)題還需要進(jìn)一步的探討^[21]。

參考文獻(xiàn)（略）