作者｜徐毓才

來(lái)源｜看醫(yī)界（ID：vistamed）

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1月4日，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了2019年度全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況的通報(bào)。這是國(guó)家啟動(dòng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核后的第一次。

二級(jí)公立綜合醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)確定28條，國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)21條

2019年12月，國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局印發(fā)了關(guān)于加強(qiáng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號(hào)）。通知要求，2020年在全國(guó)啟動(dòng)二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作，各?。▍^(qū)、市）結(jié)合實(shí)際，逐步將轄區(qū)內(nèi)二級(jí)公立醫(yī)院納入績(jī)效考核范圍。

到2022年，建立較為完善的二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系，按照屬地化管理原則，二級(jí)公立醫(yī)院全部納入績(jī)效考核范圍。期待以績(jī)效考核為抓手，堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性，引導(dǎo)二級(jí)公立醫(yī)院落實(shí)功能定位，持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)能力和科學(xué)管理水平，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，落實(shí)分級(jí)診療制度，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。

為保障績(jī)效考核的可比性和針對(duì)性，延續(xù)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核“醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營(yíng)效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評(píng)價(jià)”指標(biāo)體系框架，綜合考慮二級(jí)公立醫(yī)院功能定位并結(jié)合二級(jí)公立醫(yī)院信息化水平及管理實(shí)際，按照可操作、較穩(wěn)定、可獲得等原則精煉考核指標(biāo)，最終確定28條指標(biāo)構(gòu)成二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系，其中國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)21條。

在醫(yī)療質(zhì)量方面包括四項(xiàng)，其中功能定位包括出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者三級(jí)手術(shù)占比3條，均為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)，顯然考核的目的是引導(dǎo)二級(jí)醫(yī)院提高技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力，避免與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶病人；質(zhì)量安全設(shè)置手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、

低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率2條指標(biāo)，均為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)，考核目的在于提供手術(shù)質(zhì)量，確保手術(shù)安全；合理用藥設(shè)置了抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、基本藥物采購(gòu)金額占比、國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中標(biāo)藥品金額占比、重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入占比、重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比5項(xiàng)，國(guó)家檢測(cè)指標(biāo)有1項(xiàng)，即抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）；醫(yī)療服務(wù)設(shè)置.電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)、平均住院日、省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目參加率與合格率3項(xiàng)，其中前兩項(xiàng)為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

在運(yùn)營(yíng)效率方面，設(shè)置了收支結(jié)構(gòu)和費(fèi)用控制兩項(xiàng)，其中收支結(jié)構(gòu)包括醫(yī)療盈余率、資產(chǎn)負(fù)債率、人員經(jīng)費(fèi)占比、萬(wàn)元收入能耗占比、醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例、醫(yī)療收入中來(lái)自醫(yī)保基金的比例6條指標(biāo)，除最后一條外，其余均為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)；費(fèi)用控制包括醫(yī)療收入增幅、次均費(fèi)用增幅、次均藥品費(fèi)用增幅3條，均為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。從國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)占比看，國(guó)家開展二級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理比較重視。在持續(xù)發(fā)展設(shè)置了兩項(xiàng)指標(biāo)，一是人員結(jié)構(gòu)，二是?？颇芰?。人員結(jié)構(gòu)包括醫(yī)護(hù)比和麻醉、兒科、重癥、病理、中醫(yī)醫(yī)師占比2條指標(biāo)，均為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)；學(xué)科建設(shè)包括人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)投入占比和專科能力2條指標(biāo)，?？颇芰閲?guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

在滿意度評(píng)價(jià)方面，設(shè)置兩項(xiàng)指標(biāo)，一個(gè)是患者滿意度，一個(gè)是醫(yī)務(wù)人員滿意度，均為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

結(jié)果顯示：醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬福利、工作內(nèi)容和環(huán)境最不滿意

通報(bào)顯示，參加本次績(jī)效考核的，全國(guó)共3074家二級(jí)公立醫(yī)院（含908家中醫(yī)類二級(jí)公立醫(yī)院），約占全國(guó)二級(jí)公立醫(yī)院總數(shù)的53%。在28項(xiàng)考核指標(biāo)通報(bào)中，筆者認(rèn)為，最值得關(guān)注的有以下五個(gè)指標(biāo)。

一是實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果可比性和同質(zhì)性較好，為同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)提供了科學(xué)依據(jù)。通報(bào)顯示，二級(jí)公立醫(yī)院省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的參加率中位數(shù)為85.37%，合格率中位數(shù)達(dá)93.55%。

二是醫(yī)院電子病歷等級(jí)較低，難以適應(yīng)即將到來(lái)的按病種付費(fèi)需要。通報(bào)顯示，參加考核的二級(jí)公立醫(yī)院中，共有1843家醫(yī)院參加電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)評(píng)價(jià)，參評(píng)率為85.09%，平均等級(jí)為2級(jí)，51.34%的醫(yī)院電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)為2級(jí)及以下水平，尚不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部門間數(shù)據(jù)交換。731家醫(yī)院（占比為33.75%）達(dá)到3級(jí)及以上水平，可實(shí)現(xiàn)部門間數(shù)據(jù)交換的要求；105家達(dá)到4級(jí)水平，可實(shí)現(xiàn)全院信息共享，滿足初級(jí)醫(yī)療決策支持；11家達(dá)到5級(jí)水平，可實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，滿足中級(jí)醫(yī)療決策支持。

三是醫(yī)療收入占比較低，負(fù)債率較高，薪酬制度改革缺乏資金支持，期待政府財(cái)政投入責(zé)任落實(shí)，并加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和醫(yī)保支付制度改革。

通報(bào)顯示，2019年，二級(jí)公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占比為38.45%，醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例為29.56%，資產(chǎn)負(fù)債率為49.39%，萬(wàn)元收入能耗支出為125.31元。

參加考核的醫(yī)院醫(yī)療盈余率為2.07%，有519家二級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為負(fù)數(shù)，虧損率為24.59%。在虧損醫(yī)院中，3.22%的二級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)100%，40.60%的二級(jí)公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)50%；在負(fù)債總額中，長(zhǎng)短期借款類債務(wù)占比為26.59%。這一狀況，對(duì)公立醫(yī)院薪酬制度改革形成了很大阻力，繼續(xù)加速推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和醫(yī)保支付制度改革。

四是縣級(jí)醫(yī)院實(shí)力明顯優(yōu)于城市二級(jí)公立醫(yī)院，符合預(yù)期，提示城市二級(jí)公立醫(yī)院必須積極主動(dòng)轉(zhuǎn)型。通報(bào)顯示，與城市二級(jí)公立醫(yī)院相比，旗縣二級(jí)醫(yī)院?？颇芰ο鄬?duì)較優(yōu)，科室設(shè)置的完整程度、診療疾病的覆蓋范圍、能夠開展手術(shù)和操作的種類等均優(yōu)于城市二級(jí)公立醫(yī)院。

五是醫(yī)務(wù)人員對(duì)薪酬福利、工作內(nèi)容和環(huán)境最不滿意。在滿意度評(píng)價(jià)方面，參加考核的醫(yī)院門診患者滿意度為84.43分，住院患者滿意度為89.32分，醫(yī)務(wù)人員滿意度為76.48分。門診患者對(duì)“護(hù)士溝通”、“醫(yī)生溝通”、“醫(yī)務(wù)人員回應(yīng)”的滿意程度普遍較高，對(duì)掛號(hào)體驗(yàn)、環(huán)境與標(biāo)識(shí)的滿意程度相對(duì)較低；住院患者對(duì)醫(yī)患溝通的滿意程度相對(duì)較高，對(duì)環(huán)境與標(biāo)識(shí)、膳食、出入院信息及手續(xù)的滿意程度相對(duì)較低；醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院的滿意度不如病人高，最不滿意的是薪酬福利、工作內(nèi)容和環(huán)境，反映出二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇低、工作負(fù)荷重，工作環(huán)境有待改善。提示二級(jí)公立醫(yī)院在落實(shí)改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃要求和促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等工作中需著重加強(qiáng)。

不過(guò)以上分析并不包括中醫(yī)類二級(jí)公立醫(yī)院，數(shù)據(jù)主要來(lái)源于參加考核的2166家二級(jí)綜合醫(yī)院。

提升待遇、減輕負(fù)擔(dān)和改善環(huán)境將成為醫(yī)院管理者努力的方向

多年以來(lái)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于自己的薪酬待遇、工作負(fù)荷和工作環(huán)境都不很滿意。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)多次牽頭組織的中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)查都有反映，盡管有逐步向好的趨勢(shì)，但滿意度依然比較低。2017年調(diào)查顯示，71.6%的中國(guó)醫(yī)生月工資不足8000元，54.4%的醫(yī)生認(rèn)為自己的薪酬與付出不匹配，46.4%的醫(yī)生對(duì)未來(lái)沒(méi)有信心。十八屆三中全會(huì)提出，要建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。2016年8月全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)認(rèn)為。醫(yī)療行業(yè)人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重。公立醫(yī)院（執(zhí)行事業(yè)單位統(tǒng)一的工資制度、工資政策和工資標(biāo)準(zhǔn)）現(xiàn)行工資制度不能完全適應(yīng)改革發(fā)展形勢(shì)的要求?，F(xiàn)行薪酬制度不符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，不能體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值。不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性

不利于確立公立醫(yī)院激勵(lì)導(dǎo)向和增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性。提出“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”（即“兩個(gè)允許”）。不久前，人社部、衛(wèi)健委、醫(yī)保局等部門聯(lián)合印發(fā)了深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的實(shí)施意見，要求實(shí)施以增加知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的分配政策，建立適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的公立醫(yī)院薪酬制度。明確要規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策并有序發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療，允許醫(yī)務(wù)人員通過(guò)技術(shù)勞動(dòng)取得合理報(bào)酬。加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員收受紅包、回扣等違規(guī)違紀(jì)行為的查處力度。

改革的主要內(nèi)容包括合理確定公立醫(yī)院薪酬水平、充分落實(shí)公立醫(yī)院內(nèi)部分配自主權(quán)、建立健全公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人薪酬激勵(lì)約束機(jī)制、健全以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)于經(jīng)費(fèi)來(lái)源，提出要拓寬經(jīng)費(fèi)渠道，實(shí)際上最主要的就兩點(diǎn)，一是向改革要，二是向管理要。向改革要，主要就是深入推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，積極推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和醫(yī)保支付制度改革。

而在工作內(nèi)容和環(huán)境方面，作為管理者也應(yīng)該切實(shí)重視，力戒官僚主義、形式主義，切實(shí)減輕醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，積極改善執(zhí)業(yè)環(huán)境，實(shí)施人文關(guān)懷，善待員工。

總之，目前二級(jí)公立醫(yī)院面臨著疫情、醫(yī)保和內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理多重壓力，只有凝心聚力、眾志成城方能邁過(guò)這道坎，因此，切實(shí)重視解決員工的煩心事也是助力醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。這也是凝心聚力促改革、謀發(fā)展的重要舉措。（本文為《看醫(yī)界》發(fā)布，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)，并在文章開頭注明作者和來(lái)源。）

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