疏肝養(yǎng)肝助脾法

例三 賈某，男，42 歲。

初診∶1980年3月6日。

主訴及病史;左眼瞼下垂，伴吞咽咀嚼無(wú)力 3 個(gè)月。患者于 1979 年 12 月突然左眼險(xiǎn)下垂;經(jīng)某醫(yī)院作抗膽堿酯酶藥效試驗(yàn)確診為"重癥肌無(wú)力"。經(jīng)服用美斯的明 20mg/日，無(wú)明顯效果，并出現(xiàn)復(fù)視，吞咽咀嚼及兩上肢無(wú)力。 患者按方老治療重癥肌無(wú)力驗(yàn)案服用補(bǔ)中益氣湯合生脈散加味 20 余劑不效，前來(lái)診治。

診查;目前食納尚可，二便亦調(diào)，睡眠不實(shí)多夢(mèng)?；颊咦允霰敬伟l(fā)病與生氣、心情抑郁有關(guān)。左眼瞼明顯下垂，眼裂顯著變小。脈弦長(zhǎng)有力，沉取尤甚，右大于左。舌質(zhì)稍紅，苔薄白。

辨證、治法;患者疾病表現(xiàn)在眼臉、吞咽、肢體等，應(yīng)歸屬于脾。脈弦屬肝。睡眠不實(shí)多夢(mèng)，結(jié)合脈弦長(zhǎng)有力，屬于肝不藏魂?；颊卟“l(fā)于生氣、心情抑郁之后，怒則傷肝，亦應(yīng)定位在肝。因此，第一步定位，應(yīng)定位于肝脾。上述眼瞼下垂，咀嚼吞咽無(wú)力，肢體活動(dòng)無(wú)力，一般應(yīng)屬肝虛氣虛的表現(xiàn)。但診患者之脈弦長(zhǎng)有力，沉取尤甚，非氣虛脈象。取《難經(jīng)》陰陽(yáng)輕重脈法，沉取為肝腎之脈。弦脈屬肝，但應(yīng)以端直以長(zhǎng)，輕虛而滑為肝之平脈，沉弦長(zhǎng)有力則為肝之病脈，屬肝之氣盛氣郁之脈?；颊呱噘|(zhì)稍紅，脈右大于左，視物不清，均為陰血不足征象。因此第二步定性為氣盛、氣郁、血虛。第三步"必先五勝"，患者既有脾氣不足的表現(xiàn)，又有肝血不足、氣郁氣盛的表現(xiàn)，似乎矛盾，究竟如何分析其病機(jī)?有四點(diǎn)值得注意∶其一，患者正值壯年，此次發(fā)病突然，病發(fā)于郁怒之后，因此一般不考慮氣虛為主;其二，患者的脈象、舌象，均無(wú)明顯氣虛之證，而呈氣郁肝旺、陰血不足的表現(xiàn);其三，從治療反應(yīng)來(lái)看，助脾益氣之劑無(wú)效，說(shuō)明其本不在脾;其四，從肝脾兩臟的關(guān)系來(lái)看，肝之所勝為脾，肝病可以傳脾，《內(nèi)經(jīng)》所謂"氣有余，則制已所勝而侮所不勝"，其病機(jī)屬于肝有余而犯脾，使脾土受邪，運(yùn)化失職而不能布達(dá)于四肢、眼瞼等部位，出現(xiàn)所屬部位的功能障礙。此與脾氣本虛的舌、脈、證有很大不同。綜上所述，本病辨證為病在肝脾，證屬氣郁血虛為主。第四步"治病求本"，應(yīng)以疏肝養(yǎng)肝為主治。第五步"治未病"，《難經(jīng)》、《金匱》均謂"見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾"。何況患者已出現(xiàn)脾為肝乘的表現(xiàn)，因此當(dāng)在疏肝養(yǎng)肝的同時(shí)，佐以助脾為治。選用參芪丹雞逍遙散，益胃湯。

處方;黨參 15g 黃芪 30g 丹參 30g 雞血藤 30g 當(dāng)歸 12g白芍 15g柴胡 10g蒼白術(shù)各 10g 茯苓30g甘草 6g 生姜 6g 薄荷 3g 沙參 15g 玉竹 30g 麥冬 12g生地30g

二診∶患者服上方藥 7 劑后，左眼裂即明顯增大，眼險(xiǎn)下垂及復(fù)視情況均有好轉(zhuǎn)，脈弦象亦減弱?？紤]氣郁肝旺之象已減，遂酌減疏肝之劑，上方去丹參、雞血藤繼服。

三診;3 月 27 日。眼瞼下垂已基本消失，眼裂基本恢復(fù)正常，脈轉(zhuǎn)弦細(xì)。仍以上方為基礎(chǔ)，酌加養(yǎng)肝柔肝和胃之劑，于上方中加入黃精 30g、焦楂曲各 15g、白芍改 20g。

四診∶5 月 8 日?；颊咦允鲋T癥消失，美斯的明已減至 5mg/d。脈沉弦，舌質(zhì)微紅稍胖，苔白稍膩。囑間斷服用上方藥，并停服美斯的明。

1 年后患者來(lái)述，眼臉下垂、復(fù)視等未見(jiàn)復(fù)發(fā)，美斯的明上次就診后即停用。目前除偶有眼部緊張不適外，其余無(wú)任何不適。其脈略沉細(xì)，舌微紅，苔薄白。患者慮其復(fù)發(fā)，要求作鞏固治療，處以參芪歸芍地黃湯加味，滋腎養(yǎng)肝助脾以鞏固療效。

【編者評(píng)注】方老先生是著名的中醫(yī)理論家，長(zhǎng)期致力于中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)辨證論治規(guī)范化的研究。方氏在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，把辨證論治的步驟和方法歸納為"五步".第一步"定位"，即按臟腑經(jīng)絡(luò)辨析病位;第二步"定性"，即以 陰 、陽(yáng)、氣、血、虛、實(shí)、表、里。風(fēng)、寒、濕。燥、火、毒14 項(xiàng)辨析疾病性質(zhì);第三步"必先五勝"，即全面分析疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，找出原發(fā)、繼發(fā)，從而判斷起主導(dǎo)作用的病理機(jī)制;第四步"治病求本"，即在分析病機(jī)。對(duì)疾病作出明確診斷的基礎(chǔ)上，提出治療法則和相應(yīng)的方藥;第五步"治未病"，即在整體恒動(dòng)。五臟一體的思想指導(dǎo)下，在充分考慮已病臟腑的同時(shí)，還要考慮臟腑之間的相互影響，特別是已病臟腑的所勝和所不勝之臟，通過(guò)調(diào)未病臟腑而達(dá)到治已病臟腑的目的，進(jìn)行整體治療。臨床運(yùn)用五步法，能使辨證有更好的章法可依，能進(jìn)一步提高辨證的準(zhǔn)確性，可以收到更好的療效。這是對(duì)中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的一大發(fā)展。