ICS　　07.140

CCS　　C006

SF

中 華 人 民 共 和 國 司 法 行 政 行 業(yè) 標 準

SF/T 0097-2021

醫(yī)療損害司法鑒定指南

Guidance for judicial expertise of medical malpracitce

2021 - 11 - 17 發(fā)布　　2021 - 11 - 17 實施

中華人民共和國司法部　　發(fā) 布

目　　次

前言　　II

1　　范圍　　1

2　　規(guī)范性引用文件　　1

3　　術語和定義　　1

4　　醫(yī)療損害司法鑒定的委托　　2

5　　鑒定過程　　2

6　　聽取醫(yī)患各方陳述意見的程序　　3

7　　鑒定的基本方法　　4

前　　言

本文件按照GB/T 1.1-2020《標準化工作導則　　第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。

請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構不承擔識別專利的責任。本文件由司法鑒定科學研究院提出。

本文件由司法部信息中心歸口。

本文件起草單位：司法鑒定科學研究院、中國政法大學、北京法源司法科學證據鑒定中心、四川大學、中國醫(yī)科大學。

本文件主要起草人：夏文濤、劉寧國、朱廣友、王旭、何頌躍、鄧振華、劉技輝、范利華、沈寒堅、劉鑫、楊小萍、程亦斌。

醫(yī)療損害司法鑒定指南

1　　范圍

本文件提供了醫(yī)療損害責任糾紛司法鑒定實踐中涉及的委托、鑒定過程、聽取醫(yī)患各方陳述意見的程序和鑒定的基本方法等方面的指導。

本文件適用于醫(yī)療損害的司法鑒定，其他類似鑒定參照執(zhí)行。

本文件不適用于醫(yī)療損害相關的人身損害所致殘疾等級鑒定、勞動能力鑒定，以及其他法醫(yī)賠償鑒定（包括人身損害所需休息期、營養(yǎng)期和護理期的鑒定，以及定殘后護理依賴程度的鑒定和后續(xù)診療事項的鑒定等）。

2　　規(guī)范性引用文件

下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件， 僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GA/T　　147　　法醫(yī)學　　尸體檢驗技術總則

SF/T　　0111　　法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范

SF/T　　0112　　法醫(yī)臨床影像學檢驗實施規(guī)范

3　　術語和定義

下列術語和定義適用于本文件。

醫(yī)療損害　　medical malpractice

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療護理過程中因過錯導致患者不利的事實。

醫(yī)療糾紛　　medical tangle

患者與醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員因診療活動引發(fā)的爭議。

醫(yī)療過錯　　medical fault

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員實施違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他相關診療和護理規(guī)范規(guī)定的醫(yī)療行為，或者未盡到與當時醫(yī)療水平相應的診療義務的醫(yī)療行為。

損害后果　　damage

與醫(yī)療行為有關的，不期望發(fā)生的患者死亡、殘疾、組織器官損傷致功能障礙、病情加重或者病程延長等人身損害以及其他相關損害的情形。

因果關系　　causation

醫(yī)療過錯（3.3）與損害后果（3.4）之間的聯系形式。

注：分為事實因果關系和法律因果關系。醫(yī)療損害司法鑒定中主要關注事實因果關系。

原因力　　causative potency

可能同時存在多種原因導致患者發(fā)生損害后果（3.4）時，醫(yī)療過錯（3.3）所起作用的大小。

4　　醫(yī)療損害司法鑒定的委托

      委托人

醫(yī)療損害司法鑒定一般由具有管轄權的人民法院委托。必要時，宜由具有檢察、監(jiān)察和監(jiān)督權的機關和組織作為委托人。

依據本文件對醫(yī)療糾紛進行行政處理或者調解、仲裁需實施的鑒定，宜由具有相應處置權的機構或者單位委托，或由發(fā)生醫(yī)療糾紛的各方當事人（即患方與相應醫(yī)療機構）共同委托。

     委托鑒定事項

醫(yī)療損害司法鑒定一般包括以下委托事項：

a)　　醫(yī)療機構實施診療行為有無過錯；

b)　　醫(yī)療過錯行為與損害后果之間是否存在因果關系以及原因力大??；

c)　　醫(yī)療機構是否盡到了說明義務、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務；

d)　　其他有關的專門性問題。

委托人根據需要酌情提出委托鑒定的事項，司法鑒定機構宜與委托人協商，并就委托事項達成一致意見。

5　　鑒定過程

      鑒定材料預審

委托人提出醫(yī)療損害司法鑒定委托后，向司法鑒定機構提供鑒定材料供鑒定人審核，司法鑒定機構在規(guī)定期限內給予是否符合受理條件以及本機構是否具備鑒定能力的答復。鑒定材料不能滿足審核要求的，鑒定機構宜及時提出補充提供的要求。

提供的鑒定材料根據案件所處階段，一般包括但不限于：鑒定申請書、醫(yī)患各方的書面陳述材料、病歷及醫(yī)學影像學資料、民事起訴狀和民事答辯狀。

醫(yī)學影像資料的預審參照 SF/T 0112 中有關外部信息審核的規(guī)定。

     聽取醫(yī)患各方陳述意見

鑒定材料預審后擬受理鑒定的，司法鑒定機構宜確定鑒定人并通知委托人，共同協商組織聽取醫(yī)患當事各方（代表）的意見陳述。當事各方或一方拒絕到場的，視為放棄陳述的權利；鑒定人經與委托人協商，委托人認為有必要的，則繼續(xù)鑒定。

     鑒定的受理與檢驗

經確認鑒定材料，并符合受理條件的，由司法鑒定機構與委托人簽訂辦理受理確認手續(xù)。

受理鑒定后，鑒定人宜按照 SF/T 0111 或 GA/T 147 的規(guī)定，對被鑒定人（患者）進行必要的檢驗

（包括尸體解剖、組織病理學檢驗、活體檢驗以及其他必要的輔助檢查）。

     咨詢專家意見

鑒定人就鑒定中涉及的專門性問題咨詢相關醫(yī)學專家。專家意見宜內部存檔并供鑒定人參考，但不作為鑒定意見書的一部分或其附件。

     制作鑒定意見書

鑒定人綜合所提供的鑒定材料、醫(yī)患各方陳述意見、檢驗結果和專家意見，根據醫(yī)學科學原理、臨床診療規(guī)范及鑒定原則，完成鑒定意見書的制作，并對鑒定意見負責。

6　　聽取醫(yī)患各方陳述意見的程序

      基本形式

一般采用現場會議的形式聽取醫(yī)患各方的陳述意見，或經與委托人協商，也能采用遠程視頻會議和電話會議等形式。

     參與人員

參與人員建議如下：

a)　　參與人員一般包括鑒定人（必要時可包括鑒定助理和記錄人），委托人或其代表，患方（包括患者本人和/或其家屬、患方代理人、專家輔助人以及其他有關人員），醫(yī)方（包括當事醫(yī)務人員和/或其所在醫(yī)療機構的代表、醫(yī)方代理人、專家輔助人以及其他有關人員）；

b)　　醫(yī)、患各方參與人數不宜超過五人；

c)　　若有必要，利益相關方（如造成患者人身損害的相對方當事人或其代理人，以及與賠償有關的保險公司人員）也能參與陳述意見；

d)　　必要時，宜邀請?zhí)峁┳稍円庖姷模ㄅR床）醫(yī)學專家參與聽取醫(yī)患各方的陳述。

     聽取陳述意見

6.3.1　　概述

若委托人或其代表到會，一般先由委托人或其代表介紹醫(yī)患各方人員，宣布委托鑒定事項（鑒定內容），介紹受委托的司法鑒定機構。

宜由司法鑒定機構委派的鑒定人主持醫(yī)患意見陳述會。鑒定人宜說明以下事項：

a)　　宣布并介紹鑒定人，說明有關鑒定人回避的規(guī)定，詢問有無提出回避申請及其理由；

b)　　司法鑒定采用鑒定人負責制，鑒定過程中會根據需要聘請相關醫(yī)學專家提供咨詢意見，但其意見僅供鑒定人參考，鑒定人對鑒定意見負責；

c)　　鑒定起始之日與鑒定期限一般自正式簽署《司法鑒定委托（確認）書》并鑒定材料提供完成之日起計算，有約定的從約定；

d)　　在鑒定終結前，醫(yī)患各方未經許可，不宜私自聯系鑒定人；若確需補充材料的，向委托人提交并由委托人審核和質證后轉交鑒定人。

6.3.2　　醫(yī)患意見的陳述

醫(yī)患各方分別陳述，每方陳述宜在 20 分鐘以內。通常按先患方、后醫(yī)方的次序進行。雙方陳述完畢后，可以補充陳述。鑒定人在主持過程中宜說明如下陳述要求：

a)　　醫(yī)患各方在規(guī)定時間內陳述各自的觀點和意見，陳述時盡可能圍繞委托鑒定事項所涉及的診療過程、損害后果及其因果關系等具體問題；

b)　　醫(yī)患各方勿隨意打斷對方的陳述，不能辱罵、詆毀或威脅對方、委托人和鑒定人；

c)　　醫(yī)患各方陳述后，鑒定人為進一步了解有關情況，可就鑒定所涉及的問題向各方提問，必要時作適當的說明；

d)　　醫(yī)患各方均可向鑒定人提交書面陳述意見，書面陳述意見可包括臨床醫(yī)學指南、行業(yè)專家共識或者醫(yī)學文獻等資料；

e)　　確有必要時，醫(yī)患雙方的陳述分別進行。

6.3.3　　會議記錄

鑒定機構摘要記錄醫(yī)患各方的陳述意見，通過現場陳述的，由醫(yī)患各方到場人員在會議記錄上簽字確認；通過遠程視頻或者電話會議形式的，宜采用錄音和錄像等形式記錄。

會議記錄是鑒定活動的工作記錄，宜存檔保存，但一般不直接作為鑒定依據。

     鑒定材料爭議時的處置

6.4.1　　審核與責任

審核與責任的建議如下：

a)　　委托人對鑒定材料的真實性、完整性和充分性負責；

b)　　鑒定人對鑒定材料是否適用和能否滿足鑒定需求進行必要的審核；

c)　　醫(yī)患各方對鑒定材料提出異議的，鑒定人根據審核結果，按照 6.4.2 或者 6.4.3 的規(guī)定酌情處理。

6.4.2　　酌情確定是否可以實施鑒定

在以下情形下，確定是否實施鑒定：

a)　　當事人所提異議不影響鑒定實施，鑒定人經征得委托人同意后，宜繼續(xù)實施鑒定；

b)　　當事人所提異議可以通過鑒定材料中相關內容或者其他資料加以明確的，鑒定人經與委托人協商后，確定是否繼續(xù)鑒定；

c)　　鑒定人針對當事人的異議，經綜合鑒定材料綜合評估認為，該異議成立與否可能會對鑒定意見產生實質影響的，宜與委托人充分協商，酌情確定是否繼續(xù)鑒定。

6.4.3　　中止或者終止鑒定

當事人所提異議對鑒定意見可能產生實質性影響，鑒定人經與委托人協商，仍不能解決異議的，宜中止或者終止鑒定。經補充材料后若異議得以解決，則再重新啟動鑒定。

6.4.4　　涉及特殊檢材的鑒定

涉及特殊檢材的鑒定建議如下：

a)　　鑒定人認為需提供病理組織切片、蠟塊、組織塊或者尸體等特殊檢材的，委托人以及醫(yī)患各方需積極配合，經確認后提交鑒定機構；提交過程中若發(fā)生檢材遺失和毀損等情況，鑒定機構不承擔責任。

b)　　特殊檢材送達鑒定機構后，鑒定人及時確認類型、數量和保存狀態(tài)。若特殊檢材已發(fā)生遺失和毀損，告知委托人并保留相關記錄；

c)　　鑒定過程中，鑒定機構妥善保管和使用特殊檢材。

7　　鑒定的基本方法

      醫(yī)療過錯

7.1.1　　違反具體規(guī)定的過錯

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療過程中違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及相應診療、護理規(guī)范的具體規(guī)定，或者有違該專業(yè)領域多數專家認可的原則和方法，則視為存在醫(yī)療過錯。

注：規(guī)定、原則和方法，既包括成文的，也包括'約定成俗'的。

7.1.2　　違反注意義務的過錯

以醫(yī)療糾紛發(fā)生當時相應專業(yè)領域多數醫(yī)務人員的認識能力和操作水平衡量，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有責任、也有能力對可能出現的損害加以注意，但因疏忽大意或過度自信而未能注意，則認定存在醫(yī)療過錯。在判定時適當注意把握合理性、時限性和地域性原則。

7.1.3　　違反告知義務的過錯

醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療過程中宜對患者的病情及擬采取的診療措施作出必要的告知，并取得患方的知情與對診療措施的同意。未盡到告知義務，則視為存在醫(yī)療過錯。

告知的情形包括但不限于以下內容：

a)　　疾病的診斷，包括醫(yī)師知道的和應當知道的；

b)　　擬采取診療措施的目的、方法、利益和風險，以及拒絕該措施的風險和利益；

c)　　除擬采取的診療措施以外，可供選擇的其他替代措施；

d)　　可能對患者造成明顯侵襲性傷害或者需要患者承受較強烈痛苦的診療措施；

e)　　費用昂貴的檢查、藥物和醫(yī)療器械；

f)　　關于轉醫(yī)的事項；

g)　　其他按照相關規(guī)定有必要取得患者知情和同意的情形。

醫(yī)務人員的告知既包括書面說明，有時也包括其他適當形式的告知。實際鑒定時，鑒定人宜審慎判斷，并關注醫(yī)務人員未盡到告知義務對患者的實際損害。

     損害后果

7.2.1　　死亡

死亡是最嚴重的損害后果，指被鑒定人（患者）作為自然人的生命終結。需行尸體檢驗明確死亡原因的，按照 GA/T 147 的規(guī)定執(zhí)行。

7.2.2　　殘疾

殘疾是較嚴重的損害后果，指患者的肢體、器官和組織結構破壞或者不能發(fā)揮正常的生理功能，工作、學習乃至社會適應、日常生活因此而受到影響，有時需他人適當給予幫助，甚至存在醫(yī)療依賴、護理依賴和營養(yǎng)依賴的情形。需確定致殘程度等級的，宜按照 SF/T 0111 和 SF/T 0112 的規(guī)定進行活體檢驗。

7.2.3　　病程延長

病程延長是指患者的病程或其疾病診療的臨床過程較通常情況延長。

7.2.4　　病情加重或者其他損害

病情加重或者其他損害是指患者的肢體、器官和組織雖有部分損害，例如：程度較診療前并無任何改善或者反有加重，但仍然能夠發(fā)揮基本正常的生理功能，能基本正常地從事工作和學習，社會適應和日常生活也無明顯受限，尚不至于構成殘疾的情形。

7.2.5　　錯誤受孕、錯誤生產、錯誤生命

錯誤受孕、錯誤生產和錯誤生命含義如下：

a)　　錯誤受孕是指因醫(yī)方建議或應用避孕措施不當，導致婦女意外受孕；

b)　　錯誤生產也稱錯誤分娩，是就新生兒的父母而言，孕婦妊娠期間雖經產前檢查但未避免分娩缺陷胎兒；

c)　　錯誤生命（也稱'錯誤出生'），是由新生兒本人主張其母親在妊娠期間雖經產前檢查但未發(fā)現異?；蛘呶醋鞒霰匾崾?，導致自己出生時即帶有缺陷。

上述損害后果的實質是喪失生育（出生）選擇的機會，而非生育（出生）本身。

7.2.6　　喪失生存機會

相對于死亡后果而言，喪失生存機會屬中間損害（或稱'過程性損害'），并非最終損害后果。喪失生存機會是指患者自身疾病存在短期內致死的較大可能性，或者疾病嚴重、期望生存期有限，但發(fā)生醫(yī)療損害致使死亡未能得以避免或者縮短了生存期。

7.2.7　　喪失康復機會

相對于殘疾后果而言，喪失康復機會屬中間損害（或稱'過程性損害'），并非最終損害后果。喪失康復機會是指患者自身疾病具有導致殘疾或功能障礙的較大可能性，但發(fā)生醫(yī)療損害致使殘疾或功能障礙未能得以有效避免。

     因果關系及原因力大小

7.3.1　　醫(yī)療行為與患者的損害后果之間無因果關系

不良后果幾乎完全是由于患者病情本身的特點、自身健康狀況、體質的特殊性或者限于當時醫(yī)療水平等因素造成，與醫(yī)療行為不存在本質上的關聯。

7.3.2　　醫(yī)療行為與患者的損害后果之間存在一定的因果關系，過錯系輕微原因

損害后果從本質上而言是由于患者病情本身的特點、自身健康狀況、體質的特殊性或者限于當時醫(yī)療水平等因素造成，醫(yī)療過錯行為僅在損害后果的發(fā)生或進展過程中起到了一定的誘發(fā)或輕微的促進和加重作用，即使沒有發(fā)生醫(yī)療過錯，損害后果通常情況下仍然難以避免。

7.3.3　　醫(yī)療行為與患者的損害后果之間存在一定的因果關系，過錯系次要原因

損害后果主要是由于患者病情本身的特點、自身健康狀況、體質的特殊性或者限于當時醫(yī)療水平等因素造成，醫(yī)療過錯行為僅在損害后果的發(fā)生或進展過程中起到了促進或加重作用，即使沒有發(fā)生醫(yī)療過錯，損害后果仍然有較大的可能會發(fā)生。

7.3.4　　醫(yī)療行為與患者的損害后果之間存在一定的因果關系，過錯系同等原因

損害后果與醫(yī)療過錯行為以及患者病情本身的特點、自身健康狀況、體質的特殊性或者限于當時醫(yī)療水平等因素均密切相關，若沒有發(fā)生醫(yī)療過錯，或者沒有患者的自身因素（和/或限于當時醫(yī)療水平等因素），損害后果通常情況下都不發(fā)生。醫(yī)療過錯和患者自身因素在損害后果形成的過程中，所起的作用基本相當，難分主次。

7.3.5　　醫(yī)療行為與患者的損害后果之間存在因果關系，過錯系主要原因

醫(yī)療過錯行為是導致患者損害后果的主要原因，患者病情本身的特點、自身健康狀況、體質的特殊性或者限于當時醫(yī)療水平等因素只起次要作用，若沒有醫(yī)療過錯，損害后果一般不會發(fā)生。

7.3.6　　醫(yī)療行為與患者的損害后果之間存在因果關系，過錯系全部原因

醫(yī)療過錯行為是導致患者損害后果的直接原因，若沒有醫(yī)療過錯，損害后果必然不會發(fā)生。

本文來源：司法部網