前不久和專業(yè)醫(yī)療訴訟律師交流發(fā)現(xiàn)，法院審理醫(yī)療損害糾紛，北方的醫(yī)院堅(jiān)決要求到醫(yī)學(xué)會做鑒定，而南方的患者堅(jiān)決要求到法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)做鑒定。筆者建議，由最高人民法院出面整合醫(yī)學(xué)會和法醫(yī)司法兩類關(guān)于醫(yī)療糾紛的鑒定機(jī)構(gòu)。這里說的整合，是指根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》，凡為法院提供司法鑒定意見的人員或機(jī)構(gòu)均為司法輔助人員，必須接受法院的監(jiān)管，必須納入法院鑒定人名冊，人員進(jìn)出必須通過法院的審查，其鑒定程序必須遵守統(tǒng)一的司法規(guī)則，鑒定結(jié)論的撰寫必須符合司法審判規(guī)律，鑒定結(jié)論的質(zhì)證必須接受同樣的裁判規(guī)則。

　　統(tǒng)一鑒定機(jī)構(gòu)

　　各級法院建立統(tǒng)一的鑒定專家?guī)?考慮到我國幅員遼闊，醫(yī)療案件多，鑒定專家可以以高級法院所轄區(qū)域統(tǒng)一組建，也可以由中級法院所轄區(qū)域統(tǒng)一組建，具體由最高院授權(quán)各高級法院實(shí)施。全國范圍可由最高院組建一個專家?guī)臁?/span>

　　鑒定專家?guī)斓娜粘９芾?、組織鑒定應(yīng)由鑒定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一實(shí)施 每個鑒定專家?guī)鞂?yīng)一個鑒定機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，根據(jù)醫(yī)療案件的多寡和組織鑒定的地理方便，鑒定機(jī)構(gòu)可在受理法院所轄區(qū)域設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，但分支機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從統(tǒng)一的專家?guī)靸?nèi)選擇專家進(jìn)行鑒定。鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在司法行政部門登記，并應(yīng)當(dāng)納入法院鑒定人名冊。

　　鑒定專家?guī)熘饕膳R床醫(yī)生組成，另包括部分法醫(yī) 鑒定人員應(yīng)采取主動報(bào)名、醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦和司法機(jī)關(guān)審核制度，標(biāo)準(zhǔn)是公正、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，具備鑒定所需要的關(guān)于醫(yī)療過失、因果關(guān)系的法律知識。應(yīng)當(dāng)摒棄以學(xué)術(shù)頭銜、行政頭銜為遴選標(biāo)準(zhǔn)。鑒定人員應(yīng)有退出機(jī)制，鑒定意見多次不被司法機(jī)構(gòu)采納者，應(yīng)當(dāng)退出鑒定人名冊。

　　鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)為非營利性 鑒定機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)作由國家經(jīng)費(fèi)保障，鑒定費(fèi)由國家統(tǒng)一規(guī)定，應(yīng)當(dāng)用于鑒定機(jī)構(gòu)，不得作為利潤予以分配。鑒定人員的出庭作證費(fèi)用，應(yīng)由國家統(tǒng)一保障或國家和當(dāng)事人共同負(fù)擔(dān)，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)由國家統(tǒng)一制定。

　　鑒定人員可分兼職和專職 專職鑒定人員的工資由國家提供，兼職鑒定人員可由鑒定機(jī)構(gòu)按鑒定次數(shù)予以適當(dāng)補(bǔ)助，但主要收入來自所在用人單位。兼職或?qū)Ｂ毑粎^(qū)分臨床醫(yī)師和法醫(yī)，任何醫(yī)師或法醫(yī)都可自由選擇做兼職或?qū)Ｂ氳b定人員。但專職醫(yī)療損害鑒定的臨床醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)是具備足夠臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和鑒定知識的高年資人員，并由司法機(jī)構(gòu)予以認(rèn)可。

　　統(tǒng)一鑒定程序

　　對于目前的醫(yī)療損害鑒定程序尤其是醫(yī)學(xué)會鑒定程序應(yīng)作出修定。

　　1.每個鑒定專家應(yīng)當(dāng)獨(dú)立撰寫鑒定意見，獨(dú)立對醫(yī)療過失和因果關(guān)系進(jìn)行事實(shí)評價，不必采鑒定人單數(shù)制，也不應(yīng)采合議制。當(dāng)每個鑒定專家的意見呈交法庭后，由法官通過質(zhì)證、辯論和鑒定人、專家輔助人出庭等法律程序，根據(jù)法律邏輯和經(jīng)驗(yàn)法則，綜合分析每個專家的鑒定意見然后得出法律上的評價。鑒定程度應(yīng)采鑒定專家單獨(dú)撰寫鑒定意見制，不應(yīng)采合議制。當(dāng)然，鑒定專家在撰寫鑒定意見前可以在鑒定聽證會后相互討論，相互說服，然后獨(dú)立撰寫，分別呈交法庭。

　　2.每個醫(yī)療損害的鑒定學(xué)科，應(yīng)以涉案爭議所涉醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床醫(yī)師為主要鑒定專家，必要時引入法醫(yī)鑒定人。每個鑒定人可以對涉案爭議作出一個完整的醫(yī)學(xué)評價，也可以僅根據(jù)自己的專業(yè)和經(jīng)驗(yàn)作出部分評價。其中臨床醫(yī)師主要針對診療行為是否違反醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)作出評價，法醫(yī)鑒定人則主要對傷殘等級、因果關(guān)系、護(hù)理、營養(yǎng)、誤工期限等作出評價。每個專家的意見是否作為定案依據(jù)，由法官綜合確定。

　　3.鑒定專家及學(xué)科的選擇應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)患雙方的意愿。可以共同選定，也可以分別選定；可以明選，也可以由計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽選。醫(yī)患雙方也可以共同委托由鑒定機(jī)構(gòu)選定。人數(shù)不限、單偶數(shù)不限。鑒定人員的身份、姓名應(yīng)當(dāng)在鑒定聽證時向醫(yī)患雙方公開。是否回避由醫(yī)患雙方?jīng)Q定?；乇軕?yīng)當(dāng)限于發(fā)生醫(yī)療爭議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不得任意擴(kuò)大到患者曾經(jīng)就治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。所有被選定的專家負(fù)有鑒定的義務(wù)，無正當(dāng)理由不得拒絕鑒定。醫(yī)師或法醫(yī)進(jìn)入專家?guī)鞈?yīng)首先采取自愿原則。

　　4.鑒定意見的撰寫應(yīng)當(dāng)至少包括兩項(xiàng)內(nèi)容：一是涉案醫(yī)療爭議涉及的普遍性醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范，該規(guī)范、常規(guī)是判斷涉案醫(yī)療行為是否存在過失的公認(rèn)規(guī)范，可以作為法官判案的經(jīng)驗(yàn)法則；二是對具體涉案醫(yī)療爭議的評判，包括醫(yī)療過失、因果關(guān)系等，但不宜對過失參與度的大小作出直接評判，此為法官的司法裁判范疇。

　　5.所有的鑒定程序應(yīng)當(dāng)以一次鑒定為原則。只有不同的鑒定專家對所涉爭議存在重大爭議，且通過庭審質(zhì)證、辯論，法官仍難以形成自由心證時，才可經(jīng)由原、被告申請或法官依職權(quán)委托上一級法院的專家?guī)鞂＜疫M(jìn)行重新鑒定。

　　6.鑒定意見的署名應(yīng)采用鑒定人制，而不是鑒定機(jī)構(gòu)制。鑒定人個人對鑒定結(jié)論向法院負(fù)責(zé)，負(fù)有出庭作證義務(wù)。

（作者系上海市海上律師事務(wù)所律師）

　　目前我國醫(yī)療糾紛爭議鑒定市場混亂，各種鑒定機(jī)構(gòu)混雜，由于司法鑒定機(jī)構(gòu)注冊門檻低，有的省市甚至達(dá)幾百家。司法鑒定機(jī)構(gòu)收費(fèi)隨意，比如以可以協(xié)商收費(fèi)、分解收費(fèi)的形式推高鑒定費(fèi)。法醫(yī)司法鑒定機(jī)構(gòu)為降低成本，很少請臨床專家參與。

　　在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》框架下，醫(yī)學(xué)會組織專家鑒定組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，采取行政事業(yè)性的低收費(fèi)政策，鑒定結(jié)論由涉及爭議的各臨床專業(yè)專家作出。但是鑒定書只蓋醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用章，卻沒有專家簽名，專家對出庭質(zhì)證不積極，使得鑒定結(jié)論作為證據(jù)的合理性滯后于法律要求。

　　雖然已有部分省市醫(yī)學(xué)會開展醫(yī)療損害技術(shù)鑒定，專家簽名、出庭問題正在逐步解決。但由于醫(yī)學(xué)會沒有在司法行政管理機(jī)關(guān)注冊，鑒定機(jī)構(gòu)的合法性還受到一些質(zhì)疑。在司法鑒定管理機(jī)關(guān)注冊過的社會司法鑒定機(jī)構(gòu)包括兩類，一類是社會獨(dú)立法人的司法鑒定機(jī)構(gòu)，主要是由法醫(yī)作為司法鑒定人；一類是依托醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校的司法鑒定機(jī)構(gòu)，依托醫(yī)院的主要是醫(yī)學(xué)專家作為司法鑒定人，依托醫(yī)學(xué)院校的也主要是由法醫(yī)作為司法鑒定人。以法醫(yī)作為司法鑒定人的鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定結(jié)論由法醫(yī)簽字、法醫(yī)負(fù)責(zé)。鑒定人雖接受出庭質(zhì)證，但往往由于缺乏臨床專業(yè)知識而無法回答醫(yī)學(xué)上的專門問題。

　　《侵權(quán)責(zé)任法》已頒布實(shí)施三年余，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》也在修改中。但醫(yī)療損害技術(shù)鑒定目前仍未能得到規(guī)范統(tǒng)一，這是醫(yī)療糾紛鑒定市場混亂的主要原因。建議盡快統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入資質(zhì)，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一鑒定人準(zhǔn)入資格，取消法醫(yī)作為醫(yī)療損害鑒定的鑒定人資格，而只作為鑒定組織者。

（作者單位：中華醫(yī)學(xué)會）

　　我國法醫(yī)類司法鑒定業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療損害鑒定，普遍存在越權(quán)情形。

　　法醫(yī)類司法鑒定的業(yè)務(wù)范圍究竟是否包含“診療行為的過錯”及“確定過錯與損害后果之間的因果關(guān)系”？目前司法部官網(wǎng)的《司法鑒定》欄目、全國人大常委會法制工作委員會刑法室編著的《全國人大常委會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定釋義》的解釋完全相同，即法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定，均不包括診療行為是否具有過錯、過錯與損害后果之間的因果關(guān)系等內(nèi)容。全國人大常委會法制工作委員會《關(guān)于對法醫(yī)類鑒定與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定關(guān)系問題的意見》也認(rèn)為，“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的內(nèi)容不都屬于法醫(yī)類鑒定?！?但實(shí)踐中，法醫(yī)類鑒定人員就“診療行為的過錯”及“過錯與損害后果之間的因果關(guān)系”這兩個問題，進(jìn)行認(rèn)定、評價、鑒別并出具意見的行為十分普遍，屬于越權(quán)。

　　建議進(jìn)一步明確法醫(yī)類司法鑒定的業(yè)務(wù)范圍。司法鑒定機(jī)構(gòu)以法醫(yī)類司法鑒定的法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定資質(zhì)，可以接受醫(yī)療損害責(zé)任技術(shù)鑒定委托，但只能在法醫(yī)類司法鑒定范圍內(nèi)進(jìn)行鑒定，即僅可就“涉及的尸檢、傷殘等級鑒定等”內(nèi)容出具意見，而最重要的“涉案醫(yī)療行為有無過錯、醫(yī)療過錯行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系、醫(yī)療過錯行為在醫(yī)療損害后果中的原因力大小”，是法醫(yī)病理鑒定、法醫(yī)臨床鑒定無權(quán)涉足的。相關(guān)部門應(yīng)盡快對此問題提出更為翔實(shí)的規(guī)定，同時糾正與查處司法鑒定機(jī)構(gòu)“超范圍出具鑒定意見”的行為。

（作者為江蘇省衛(wèi)生法學(xué)會副會長）

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