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腸易激綜合征（IBS）是臨床上常見的功能性胃腸道疾病，人群患病率較高，并呈上升趨勢[1]。腹痛、便秘和其他不適癥狀常使IBS患者伴有抑郁、焦慮和軀體形式障礙，極大地影響生活質(zhì)量并給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。自2015年后，時(shí)隔5年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸功能性疾病協(xié)作組再度發(fā)布《中國腸易激綜合征專家共識(shí)意見》[3]，以便更好地指導(dǎo)我國IBS的臨床診治與治療。從4個(gè)方面，解析新共識(shí)要點(diǎn)內(nèi)容 新共識(shí)根據(jù)2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合國情，在2015年中國IBS專家共識(shí)意見的基礎(chǔ)上，分別對(duì)IBS的定義與流行病學(xué)、病因與發(fā)病機(jī)制、診斷和治療４個(gè)方面進(jìn)行了更新，解讀如下：新共識(shí)對(duì)于IBS定義的闡述主要涵蓋癥狀、與排便的相關(guān)性及是否排除器質(zhì)性疾病這三方面。在癥狀上，新共識(shí)結(jié)合中國患者病情，保留“腹痛、腹脹、腹部不適”作為IBS的主要癥狀，在排便的相關(guān)性方面，刪除“排便后癥狀多改善”的描述。IBS患病率可因調(diào)查對(duì)象的選擇、調(diào)查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不同產(chǎn)生較大差異。鑒于不同地域、人群及診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異，新共識(shí)對(duì)總體患病率進(jìn)行了更新，指出我國普通人群IBS總體患病率為1.4%～11.5%，女性略高于男性，中青年（18～59歲）更為常見，老年人（≥60歲）中有所下降。雖然IBS在初級(jí)醫(yī)療和消化?？崎T診中十分常見，但是仍有許多符合IBS癥狀的人群未到醫(yī)院就診。廣東省的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)人群中符合Manning標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者的就診率為19％，符合羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)的IBS患者的就診率為22％[3]。而新共識(shí)首次指出僅25%的IBS患者到醫(yī)院就診，反映出IBS患者就診率低的事實(shí)，從側(cè)面反映出IBS的患病率可能被低估。目前IBS的病理生理機(jī)制尚未完全闡明，新共識(shí)認(rèn)為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動(dòng)異常，其外周因素主要表現(xiàn)為動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感、黏膜通透性增加、腸道免疫激活、腸道微生態(tài)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外周傳入信號(hào)的處理存在異常，以及外周與中樞因素相互作用、相互聯(lián)系[4]。共識(shí)更新了腸道低度炎癥導(dǎo)致IBS的研究進(jìn)展，指出腸道低度炎癥可通過激活腸道免疫-神經(jīng)系統(tǒng)參與部分IBS的發(fā)病。此外，精神心理因素是中重度IBS患者決定求醫(yī)的一個(gè)重要因素。新共識(shí)著重指出，急性和慢性應(yīng)激均可誘發(fā)或加重IBS癥狀，IBS患者常伴隨焦慮、抑郁等表現(xiàn)，其中焦慮及抑郁障礙因其高發(fā)生率已成為IBS的顯著危險(xiǎn)因素。IBS的診斷主要基于癥狀，使用同一診斷標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。新共識(shí)結(jié)合臨床實(shí)際情況，建議中國IBS標(biāo)準(zhǔn)如下：反復(fù)發(fā)作腹痛、腹脹、腹部不適，具備以下任意2項(xiàng)或２項(xiàng)以上（①與排便相關(guān)；②伴有排便頻率改變；③伴有糞便性狀或外觀改變），診斷前癥狀出現(xiàn)至少６個(gè)月，近３個(gè)月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。另外，新共識(shí)在肯定癥狀對(duì)IBS診斷的價(jià)值的同時(shí)首次指出IBS并非排除性診斷，必要時(shí)可行針對(duì)性輔助檢查以盡早明確診斷。在報(bào)警癥狀上，新共識(shí)在“年齡＞40歲、便血／糞便隱血陽性、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、體重減輕、結(jié)直腸癌家族史”的基礎(chǔ)上新增“夜間排便”和“炎癥性腸病家族史”，同時(shí)強(qiáng)調(diào)非刻意的“體重減輕”的重要性。在鑒別診斷上，新共識(shí)指出IBS與其他功能性排便障礙及其他功能性腸病存在轉(zhuǎn)換、重疊，應(yīng)基于主要癥狀做出鑒別。另外，IBS常與消化不良、胃食管反流病等重疊，新共識(shí)強(qiáng)調(diào)病情評(píng)估時(shí)應(yīng)全面了解消化道癥狀，明確重疊疾病的診斷。IBS治療的總體目標(biāo)是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，新共識(shí)強(qiáng)調(diào)了采取個(gè)體化綜合治療策略的重要性。主要治療手段應(yīng)包括建立有效的醫(yī)患溝通、避免危險(xiǎn)因素及調(diào)整生活方式、心理治療及藥物治療。藥物治療方面，新共識(shí)認(rèn)可解痙劑對(duì)IBS的癥狀改善作用，IBS患者存在疼痛相關(guān)性腸道平滑肌痙攣，解痙劑對(duì)IBS的腹痛及大便性狀改變有顯著的治療效果；肯定了止瀉劑對(duì)IBS腹瀉的改善作用，除傳統(tǒng)止瀉劑洛哌丁胺外，增加了八面體蒙脫石對(duì)IBS-D患者的治療效果的相關(guān)研究證據(jù)。關(guān)于抗生素的選擇，除利福昔明外，其他抗生素如新霉素、諾氟沙星等亦可緩解IBS癥狀。因此，新共識(shí)在抗生素的推薦上將“利福昔明”改為“腸道不吸收抗生素”。新共識(shí)在治療藥物更新中的一大亮點(diǎn)是新增了促分泌劑的相關(guān)推薦（圖1）。促分泌劑是指通過激活腸上皮細(xì)胞相關(guān)離子通道促進(jìn)腸上皮細(xì)胞分泌，從而軟化大便、改善便秘癥狀的藥物，包括選擇性氯離子通道激動(dòng)劑及鳥苷酸環(huán)化酶-C激動(dòng)劑。首次提出促分泌劑可改善IBS-C便秘癥狀，其中鳥苷酸環(huán)化酶-C激動(dòng)劑（利那洛肽）同時(shí)對(duì)腹痛的療效明顯。圖1：《2020年中國腸易激綜合征專家共識(shí)意見》中對(duì)促分泌劑的推薦（注：中國人群應(yīng)用數(shù)據(jù)少，因此為中等證據(jù)）促分泌劑利那洛肽緣何成為我國共識(shí)新推薦？ 任何事情的發(fā)生都有其原因，利那洛肽于2019年在中國上市，上市后僅1年即獲中國共識(shí)A級(jí)推薦，這與其獨(dú)特的作用機(jī)制和良好的療效和安全性密不可分。優(yōu)勢1.“一藥雙效”獨(dú)特作用機(jī)制利那洛肽是全球首個(gè)鳥苷酸環(huán)化酶C（GC-C）激動(dòng)劑，通過激活GC-C受體[5]，可升高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）的濃度，增加腸液分泌，改善便秘[6]；同時(shí)也可升高細(xì)胞外cGMP濃度，降低內(nèi)臟高敏感及疼痛神經(jīng)敏感性，緩解腹痛，具有增加腸液分泌/運(yùn)輸和降低疼痛神經(jīng)敏感性的雙重機(jī)制[7]（圖2）。
優(yōu)勢2.利那洛肽可有效緩解多種癥狀，療效穩(wěn)定，安全性良好現(xiàn)有IBS傳統(tǒng)治療藥物存在一定局限性，僅能緩解IBS-C的單一癥狀。而利那洛肽可有效緩解多種癥狀。多項(xiàng)大樣本的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究顯示，利那洛肽治療第1天即可顯著增加患者的完全自主排便[8]，用藥一周后較安慰劑組顯著改善便秘癥狀的同時(shí)，也可顯著改善腹痛、腹脹及總體癥狀[9,10]。
IBS-C是一種功能性疾病，癥狀反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者需要長期治療，因此對(duì)于患者而言，療效持久穩(wěn)定，至關(guān)重要。美國一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的利那洛肽3期臨床研究結(jié)果顯示[11]，應(yīng)用利那洛肽治療26周，不僅能解決患者的便秘及腹痛癥狀，且能持久穩(wěn)定的維持療效。此外，利那洛肽的安全性良好，大多數(shù)不良反應(yīng)僅為輕中度，極少有患者因不良事件而停藥。
圖4：利那洛肽治療26周，改善自發(fā)排便持久穩(wěn)定得益于上述優(yōu)勢，利那洛肽不僅獲得了中國最新共識(shí)推薦，也獲得了國外指南的強(qiáng)烈推薦。其中，在最新的《2018美國胃腸病學(xué)院的IBS治療指南》中[12]，利那洛肽以最高證據(jù)等級(jí)、強(qiáng)烈推薦用于IBS-C的整體癥狀改善。
圖5：2018美國胃腸病學(xué)院（ACG）指南推薦利那洛肽用于IBS-C患者整體癥狀的改善2020年發(fā)表的最新IBS中國專家共識(shí)意見首次提出促分泌劑可改善IBS-C便秘癥狀，并特別強(qiáng)調(diào)鳥苷酸環(huán)化酶-C激動(dòng)劑同時(shí)對(duì)腹痛療效明顯。利那洛肽作為全球首個(gè)鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，“一藥雙效”治療效果顯著，為目前藥物治療方案有限的IBS-C患者提供了一種具有良好有效性和安全性的治療選擇，在改善癥狀的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量，真正滿足了患者的臨床需求。[1]Alexander C Ford,et al.Lancet.2020 Nov 21;396（10263）:1675-1688.[2]Jasmine Turna,et al.J Psychiatr Res.2019 Nov;118:1-6.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸功能性疾病協(xié)作組,等.中華消化雜志.2020;40（12）:803-818.[4]Kok Ann Gwee,et al.J Neurogastroenterol Motil.2019 Jul 1;25（3）:343-362.[5]Kuhn M.Physiol Rev.2016 Apr;96（2）:751-804.[6]Thomas RH,Luthin DR.Pharmacotherapy 2015;35（6）:613-630.[7]Ford AC,et al.Am J Gastroenterol 2014;109 Suppl 1:S2-26;quiz S27.[8]Chey WD,et al.Am J Gastroenterol.2012 Nov;107（11）:1702-12.[9]Rao S.et al.Am J Gastroenterol 2012;107:1714–1724[10]Quigley EMM.et al.Aliment Pharmacol Ther.2013;37（1）:49-61.[11]Chey WD,et al.Am J Gastroenterol.2012 Nov;107（11）:1702-12[12]Ford AC.et al.Am J Gastroenterol.2018;113（Suppl 2）:1-18.聲明：本內(nèi)容僅針對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士，旨在向且僅向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，用于個(gè)人學(xué)習(xí)和參考之用。如果您不是醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士，請(qǐng)勿參與或傳播。
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