腹水患者的肚子的確很像裝滿的皮袋子（Image by wertyfy2 from Pixabay ）

其中，頑固型腹水包括利尿劑抵抗性腹水和利尿劑難治性腹水，前者指對(duì)限鈉、利尿治療無(wú)反應(yīng)或早期復(fù)發(fā)；后者則指利尿劑相關(guān)副作用過(guò)大。

螺內(nèi)酯是肝硬化腹水治療的首選藥物，治療肝硬化少量腹水效果顯著。肝硬化腹水患者鈉、水潴留的主要原因是腎臟近曲、遠(yuǎn)曲腎小管鈉重吸收增加。

螺內(nèi)酯為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷Na⁺-K⁺和Na⁺-H⁺交換，導(dǎo)致水鈉排泄增多。

螺內(nèi)酯應(yīng)用的起始劑量為40～80mg/日，以3～5日階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100mg/日，最大劑量不超過(guò)400mg/日。

不良反應(yīng)主要為高鉀血癥、男性乳房發(fā)育脹痛、女性月經(jīng)失調(diào)、行走不協(xié)調(diào)等。

呋塞米是最常用的袢利尿劑，主要通過(guò)抑制腎小管髓袢升支粗段與Na+、Cl-配對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)的Na+-K+ATP酶，從而抑制NaCl的主動(dòng)重吸收，導(dǎo)致水鈉排泄增多。

呋塞米存在明顯的劑量效應(yīng)關(guān)系，隨著劑量加大，利尿效果明顯增強(qiáng)，且藥物劑量范圍較大。肝硬化患者口服呋塞米的生物利用度較好，靜脈效果優(yōu)于口服。

呋塞米推薦起始劑量20～40mg/日，3～5日可遞增20～40mg，常規(guī)用量上限為80mg/日，每日最大劑量可達(dá)160mg。

不良反應(yīng)包括體位性低血壓、低鉀、低鈉、心律失常等。對(duì)于肝硬化中量或大量腹水患者，螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米的療效與安全性明顯優(yōu)于單用螺內(nèi)酯序貫或劑量遞增治療，且髙鉀血癥的發(fā)生率顯著降低，使用螺內(nèi)酯與呋塞米的劑量比例為100：40。

理想的利尿效果為每日體重減輕0.3～0.5kg（無(wú)水腫者）或0.8～1kg（有下肢水腫者）。過(guò)快過(guò)量的利尿會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征，給予患者利尿治療的同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體重變化及血電解質(zhì)、腎功能。利尿藥物相關(guān)不良反應(yīng)大多出現(xiàn)在治療1周內(nèi)，建議在用藥3天內(nèi)監(jiān)測(cè)SCr、血鈉、鉀離子濃度等以及時(shí)評(píng)估。

1.利尿藥物治療應(yīng)答反應(yīng)（顯效、有效及無(wú)效）包括24小時(shí)尿量、下肢水腫及腹圍 3 個(gè)主要指標(biāo)的綜合評(píng)估。

利尿劑治療反應(yīng)評(píng)估

2.腹水治療無(wú)應(yīng)答反應(yīng)指的是：

（1）4天內(nèi)體重平均下降<0.8kg/天，尿鈉排泄少于50mEq/天；或已經(jīng)控制的腹水4周內(nèi)復(fù)發(fā)，腹水增加至少1級(jí)；

（2）出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關(guān)并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)

作者：清華大學(xué)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)班2015級(jí) 石琳

審閱：北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科 舒慧君 副主任醫(yī)師

編輯：凡拉明藍(lán) 大論是弘

五年執(zhí)醫(yī) 三年模擬

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