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利尿藥在臨床上應(yīng)用十分廣泛，主要用于治療心、腎、肝臟疾病所引起的水腫，以及高血壓、腎結(jié)石、尿崩癥、高鈣血癥等非水腫性疾病的治療。由于各類利尿藥作用特點(diǎn)不同，臨床應(yīng)用有很大差異，筆者就利尿劑的分類及臨床應(yīng)用進(jìn)行了梳理，我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。 根據(jù)藥物的作用部位和機(jī)制，利尿劑可分為 5 大類：袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑、血管加壓素 V2 受體拮抗劑、碳酸酐酶抑制劑。
《心力衰竭合理用藥指南（第 2 版）》[1] 推薦：有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑。1）袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米、布美他尼；特別適于有明顯液體潴留或伴腎功能受損者；2）噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲噠帕胺；僅適于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心力衰竭者。注意： - 在腎功能減退 [eGFR ＜ 30 mL/（min·1.73 m2）] 者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用； - 在頑固性水腫者（呋塞米每日用量超過(guò) 80 mg）中，可與袢利尿劑聯(lián)用。 3）保鉀利尿劑醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯；有防止心肌纖維化與心室重塑、抗心律失常作用，能發(fā)揮降低慢性心力衰竭者病死率的心血管保護(hù)作用。注意： 由于長(zhǎng)期（3 個(gè)月以上）應(yīng)用 ACEI 后會(huì)出現(xiàn)「醛固酮逃逸」現(xiàn)象，因此在 ACEI 基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，可進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用，并對(duì)心力衰竭者有益。 4）血管加壓素 V2 受體拮抗劑：托伐普坦；對(duì)頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向者。注： a 表示與 ACEI 或 ARB 聯(lián)用時(shí)劑量； b 表示不與 ACEI 或 ARB 聯(lián)用時(shí)劑量。 《高血壓合理用藥指南（第 2 版）》[2] 推薦：利尿劑適用于大多數(shù)無(wú)禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。1）噻嗪類利尿劑：是臨床應(yīng)用最多的利尿藥物，以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于提高降壓療效。2）袢利尿劑：主要用于伴腎功能不全、充血性心力衰竭、腎病綜合征的高血壓者及某些難控制的高血壓。3）保鉀利尿劑：降壓作用弱，不宜單獨(dú)使用，常與其他利尿劑合用。4）醛固酮受體拮抗劑：是原發(fā)性醛固酮增多癥所致高血壓首選降壓藥物。利尿劑治療高血壓的每日初始劑量、常用劑量和最大劑量 [3]《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[4] 推薦：首選的利尿劑是螺內(nèi)酯和呋噻米；托伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物, 根據(jù)血鈉水平調(diào)整劑量，避免血鈉升高過(guò)快。
袢利尿劑呋塞米和依他尼酸抑制 Ca2 的重吸收，降低血鈣，同時(shí)防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過(guò)多，可用于高鈣血癥 [5]。
腎性及中樞性尿崩癥可選用噻嗪類利尿劑 [6]，氫氯噻嗪增加集合管對(duì)水的重吸收，具有抗利尿作用，臨床一般單獨(dú)使用 75～150 mg/d，分三次服。噻嗪類利尿劑可促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管由甲狀旁腺素（PTH）調(diào)節(jié)的 Ca2 重吸收過(guò)程，減少尿 Ca2 含量，進(jìn)而減少 Ca2 在管腔中的沉積，在臨床可用于高尿鈣伴有腎結(jié)石者 [7]。碳酸酐酶（CA）抑制劑如乙酰唑胺，通過(guò)抑制 CA I、CA II、CA IV 這 3 種同工酶減少眼房水生成，從而降低眼內(nèi)壓，臨床可用于青光眼 [8]。4）雄激素性脫發(fā)（AGA）及多囊卵巢綜合征（PCOS）螺內(nèi)酯可減少腎上腺產(chǎn)生睪酮，同時(shí)對(duì)雙氫睪酮（DHT）與雄激素受體的結(jié)合有輕微的抑制作用，因此適用于部分女性 AGA 及 PCOS 的治療。用于女性 AGA 時(shí)，推薦劑量為 40~200 mg/d，推薦至少服用 1 年，且僅對(duì)部分女性 AGA 患者有效 [9]。《多囊卵巢綜合征中國(guó)診療指南（2018）》[10] 推薦用于 PCOS 征時(shí)，每日劑量 50~200 mg，推薦劑量為 100 mg/d，至少使用 6 個(gè)月才見(jiàn)效。在大劑量使用時(shí)，需注意高鉀血癥，建議定期復(fù)查血鉀。育齡期患者在服藥期間建議采取避孕措施。利尿劑抵抗是心衰患者治療中的常見(jiàn)問(wèn)題?；颊邔?duì)常規(guī)劑量利尿劑反應(yīng)不佳，劑量增加到一定程度時(shí)利尿效果仍不明顯；或更大劑量的利尿劑無(wú)法進(jìn)一步改善利尿效果時(shí)，認(rèn)為出現(xiàn)利尿劑抵抗。
利尿劑抵抗的發(fā)生機(jī)制 [11,12]1）利尿劑藥效學(xué)及藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致其達(dá)閾值時(shí)間延長(zhǎng)、效應(yīng)減弱：如腸道淤血致吸收障礙等。3）體循環(huán)淤血導(dǎo)致利尿劑吸收減弱。4）利尿劑與其他藥物的相互作用：如非甾體抗炎藥降低利尿效果等。6）遠(yuǎn)端小管改變導(dǎo)致鈉輸送減少。7）腎功能受損：尿酸清除率降低，高尿酸可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率顯著下降。8）低鈉血癥可以引起繼發(fā)性醛固酮增加，導(dǎo)致水鈉潴留，減弱利尿劑效應(yīng)。10）神經(jīng)體液因素的影響：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活促腎小管對(duì)水鈉重吸收、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活使腎血流減少、醛固酮增加致水鈉潴留等。1）增加利尿劑劑量：在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腎功能和電解質(zhì)的情況下，根據(jù)臨床情況增加袢利尿劑劑量，不推薦呋塞米日劑量大于 200 mg，應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整。2）改變利尿劑作用方式：用靜脈注射給藥途徑替換口服給藥，靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注，靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因袢利尿劑濃度下降引起的水鈉重吸收。3）聯(lián)合應(yīng)用利尿劑：2 種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如袢利尿劑聯(lián)合噻嗪類利尿劑可以抑制鈉重吸收。需要注意的是，利尿劑聯(lián)合使用可導(dǎo)致電解質(zhì)異常（如低鉀血癥）、腎功能不全及低血容量，因此僅適合短期應(yīng)用，期間需注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。此外，也可加用血管加壓素 V2 受體拮抗劑。4）換用其他利尿劑：相比呋塞米，托拉塞米不受食物攝入量的影響，且可抑制 RAAS 系統(tǒng)，改善左心功能、減輕心肌重塑和心肌纖維化。5）避免使用影響利尿劑效應(yīng)的藥物：如非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素、青霉素、丙磺舒等。6）應(yīng)用改善腎血流量的藥物：如小劑量多巴胺（每分鐘 ≤ 5 μg/kg）或重組人腦利鈉肽，改善利尿效果和腎功能，提高腎灌注；前列地爾聯(lián)合托拉塞米可以迅速改善心衰患者的心腎功能，緩解利尿劑抵抗。7）高滲鹽水聯(lián)合呋塞米：改善腎血流灌注，增加腎血流量，緩解利尿劑抵抗。8）糖皮質(zhì)激素：因其對(duì)醛固酮受體的親和力，可增強(qiáng)心衰患者的利尿作用；通過(guò)促進(jìn)腎臟前列腺素、NO 和多巴胺的生成，可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率；作為抗炎藥物，可保護(hù)腎功能，減少神經(jīng)激素和促炎細(xì)胞因子的影響。9）超濾治療：符合急性血液透析指征者應(yīng)行血液透析治療。10）糾正低血壓、低氧、酸中毒、低鈉、低蛋白、感染等，尤其注意糾正低血容量。小結(jié)： 總得來(lái)說(shuō)，五類利尿劑各有優(yōu)勢(shì)，臨床中可根據(jù)患者具體情況進(jìn)行選擇。需要注意的是，不論服用哪種利尿劑，都需要做好不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。 特別說(shuō)明 | 本文僅提供醫(yī)療保健生等專業(yè)人士參考
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