中醫(yī)書友會第2911期
每天一期，陪伴中醫(yī)人成長
I導讀：李老這幾則醫(yī)案，值得我們深入學習，一方面學習脈診，一方面體會火郁證的特點和原理。要深入學習溫病思路，推薦大家聽聽范英志老師的溫病課。（編輯/王超）
高血壓案
作者/李士懋、田淑霄
高血壓屬多發(fā)病、常見病，可引發(fā)心、腦、腎等多種并發(fā)癥。西醫(yī)對此病的控制，快速而有效，但多是治標，且需終生服藥，中醫(yī)對此病有明顯優(yōu)勢。但如何將高血壓與中醫(yī)理論體系掛起鉤來，我們主要是通過高血壓頭暈、頭痛等常見癥來辨。頭暈頭痛原因甚多，郁火乃其一也。所以清透郁火，亦為治療高血壓的一項重要法則。
例102：寒邪痹阻，熱郁化風
李某，男，44歲。2007年8月31日初診：高血壓已四年，原為150/105mmHg。服卡托普利6片/日。即刻血壓140/90mmHg，血糖6.3mmol/L。每日飲白酒1.5斤。無何明顯不適。脈沉弦勁拘滯而數(shù)。舌絳，苔少。
證屬：寒邪凝痹，熱郁化風。
法當：散寒清熱，息風解痙。
方宗：防風通圣散加減。
麻黃7g，荊芥6g，炒枳殼9g，赤芍12g，連翹15g，桔梗10g，川芎8g，丹參18g，石膏30g，黃芩9g，川軍6g，梔子10g，懷牛膝15g，全蟲12g，蜈蚣15條，僵蠶15g，蟬蛻8g，地龍15g，生姜8片。
3劑，水煎服。囑停降壓藥，加輔汗三法，取汗。
2007年9月30日：服藥二次，汗已透?，F(xiàn)無何不適。血壓130/90 mmHg。脈寸弱，陰脈弦遲減。舌尚絳。
證屬：陽虛，飲邪上干。
法宜：溫陽化飲，息風解痙。
炮附子15g，茯苓15g，白術(shù)12g，白芍10g，半夏12g，生芪15g，升麻6g，全蟲10g，蜈蚣15條，天麻15g。10劑，水煎服。
〔按〕脈沉拘滯，乃寒凝之象；弦且勁，乃肝風內(nèi)旋；沉而數(shù)且舌絳，為熱郁使然，故診為寒邪凝痹，熱郁化風。法予散寒清熱，息風解痙，在停用降壓藥情況下，血壓并未反彈，反略降低。可見，汗法對高血壓病，并非禁忌。當然，不可能一汗而愈，待寒祛后，再觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。
例103：寒束熱郁
陳某，女，46歲。2003年4月22日初診：患高血壓已五六年，血壓波動在140～220/105～110mmHg之間，服卡托普利、尼莫地平、復方降壓片。頭眩暈欲仆，心中空懸，心煩意亂，腰酸痛，難以站立。脈沉弦緊滯兼小滑數(shù)。舌暗紅苔少。面色暗紅。即刻血壓150/100mmHg。
證屬：寒束熱郁，血行不暢。法宜：散寒透熱，佐以活血。
方宗：防風通圣散加減。
麻黃6g，桂枝9g，荊芥7g，防風8g，僵蠶12g，蟬蛻7g，赤芍12g，地龍15g，石膏20g，黃芩9g，梔子9g，大黃5g，連翹12g，薄荷6g。3劑，水煎服，一日三服。啜粥，溫服取汗。
2003年4月25日：藥后汗出且利，周身舒坦，上癥皆減。脈沉滑欠暢，舌暗紅已輕，苔薄白，面色如前。血壓140/90mmHg。
證屬：寒束未盡，痰熱郁伏。
法宜：清化痰熱，兼以透散。
僵蠶12g，蟬蛻7g，防風8g，蒺藜15g，蔓荊子10g，茺蔚子12g，陳皮10g，半夏12g，茯苓15g，膽星10g，菖蒲9g，枳實9g，地龍15g，鉤藤15g，懷牛膝12g。
2003年5月23日：上方共服27劑，除腰尚痛外，其他癥狀已不著。血壓維持在130/90mmHg，原有的降壓藥未停亦未減。上方加炒杜仲15g，繼服10劑。
〔按〕依脈沉弦緊滯，診為寒凝，患者無惡寒發(fā)熱、無汗，身痛等癥，知此寒未在肌表，而是寒凝于里，且緊滯有力，當屬寒實凝痹。脈沉小滑數(shù)，乃熱邪郁伏之象。熱從何來？或為陽氣郁而化熱；或為寒未解，伏郁之寒邪已然化熱，總而言之，內(nèi)有熱邪郁伏。
脈滯與滑，乃相互對立之脈，何以能并見？寒阻，氣血收引凝泣，氣血不得暢達以鼓蕩血脈，故脈沉弦緊滯；但又有火熱內(nèi)郁，熱乃陽邪，主升、主動，熱被寒束于內(nèi)，必不肯寧靜，奔沖激蕩，故脈滑數(shù)。正如《醫(yī)家心法》所云：“拂郁之脈，大抵多弦澀遲滯，其來也必不能緩，其去也必不肯遲，先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象?！薄逗疁貤l辨》亦云：“溫病脈沉澀而小急，此伏熱之毒，滯于少陰，斷不可誤為虛寒?！背料揖o滯，與沉小滑數(shù)之脈確可并見，并不抵牾，恰恰反映了寒凝熱郁之病機。
既有寒閉熱郁，自當散寒清熱，方選防風通圣，發(fā)汗泄熱。藥后汗利并作，邪勢挫而周身舒坦，血壓隨之下降。這再一次證明，汗法是治療高血壓的一大法門。
汗后寒挫，病轉(zhuǎn)痰熱，故清熱化痰佐以宣透。此例降壓之西藥一直未停，并未治愈，只能說有效而已。
例104：肝經(jīng)郁火化風
趙某，女，69歲。2004年9月17日初診：血壓高已六七年。頭暈，惡心，視物模糊，急躁，小腹涼，四肢涼，轉(zhuǎn)筋，食、眠、便可。
服硝苯地平、異山梨酯（消心痛）、復方降壓片、羅布麻，皆每日3粒。血壓控制在140/70mmHg。脈沉弦躁數(shù)，舌紅苔少。
證屬：肝經(jīng)郁火。
法宜：清透肝經(jīng)郁火。
方宗：升降散合四逆散加味。
僵蠶12g，蟬蛻6g，姜黃12g，川軍4g，連翹15g，梔子9g，丹皮12g，柴胡7g，枳實8g，白芍10g，炙甘草6g，鉤藤15g，天麻15g。
囑：停西藥。
2004年10月18日：上方加減，共服28劑，癥已不著。血壓135/70mmHg。
脈弦滑數(shù)，躁數(shù)之象已除。舌尚可。
證屬：風痰。法宜：清熱化痰息風。方宗：天麻鉤藤飲合黃連溫膽湯化裁。
天麻15g，鉤藤15g，生石決明30g，黃芩9g，梔子10g，川牛膝12g，瓜蔞18g，膽星12g，竹茹7g，天竺黃12g，枳實8g，菖蒲8g，僵蠶12g，桑葉9g，菊花7g，水紅花子12g。14劑，水煎服。
〔按〕脈沉弦，是肝氣郁結(jié)；躁數(shù)是火郁于內(nèi)，故本案診為肝經(jīng)郁火。郁火上攻而頭暈、視物模糊，肝火犯胃而惡心，擾心而急躁，走竄于筋而轉(zhuǎn)筋，火郁于內(nèi)而腹涼、肢冷。諸癥皆可以肝火而得到合理解釋，則肝經(jīng)郁火之診斷無疑。方予升降散透達郁熱，四逆散疏達肝郁，佐以天麻、鉤藤息風解痙。在停降壓藥的情況下，血壓并未反彈。
二診脈已不沉，示氣機已暢；脈轉(zhuǎn)弦滑數(shù)，滑數(shù)為痰熱，弦主風。痰熱何來？緣熱郁于內(nèi)，可爍液成痰，痰熱而生風，故二診改清熱滌痰息風。
脈未和緩，自行中止治療，雖有感輕，恐難鞏固。息風解痙藥中未用全蝎、蜈蚣，非不當用，而是慮其經(jīng)濟負擔。
例105：郁火生風
孟某，男，42歲。2006年9月8日初診：高血壓一年，服苯磺酸氨氯地平等降壓藥，控制在140-150/100-110mmHg左右，即刻測140/110mmHg。
頭懵面脹，目花，胸悶，右臂時麻，足冷，晨起惡心，大便溏日三次。
脈沉弦滯而數(shù)，舌暗紅苔白少。
證屬：氣滯熱郁化風。法宜：宣透郁熱，息風。方宗：升降散加味。
僵蠶15g，蟬蛻9g，姜黃12g，梔子12g，連翹15g，赤芍12g，葛根15g，桑葉10g，菊花8g，苦丁茶8g，薄荷5g，全蝎10g，蜈蚣10條，鉤藤15g，地龍15g。7劑，水煎服，囑停西藥。
2006年9月15日：癥減，血壓130/90mmHg，脈轉(zhuǎn)沉滑數(shù)，舌同上。
上方加膽星10g，竹茹8g，天竺黃12g，黃連8g。
2006年10月14日：上方共服28劑，已無何不適，血壓130/90mmHg
脈滑略數(shù)，舌略暗紅。
上方繼服14劑。
〔按〕脈沉弦而滯，乃氣機郁結(jié)；沉而數(shù)，乃火熱內(nèi)郁。郁火上攻而頭懵胸痛，陽郁不達而足冷。便溏日三次，因脈為火郁，故此便溏不以脾虛看，乃郁火下迫使然。“火郁發(fā)之”，即祛除壅塞，展布氣機，透熱外達。方取升降散合梔子、連翹、桑葉、薄荷、葛根等，皆為透熱而設。蜈蚣、全蝎、地龍、鉤藤等，息風解痙。在停降壓藥后，仍獲效。
例106：痰熱化風
王某，女，66歲。2006年3月6日初診：高血壓三年，160～170/90～100mmHg，頭暈頭痛，胸痛背痛，心悸，下肢憋脹疼痛，腰髖酸痛，多夢，咽干。
即刻血壓145/95mmHg。血糖8.4mmol/L，心電圖：室早?，F(xiàn)服硝苯地平。異山梨酯（消心痛）、降糖藥等。
脈沉弦滑數(shù)。舌嫩紅，苔白少。
證屬：痰熱化風，氣郁不舒。法宜：清熱化痰，息風解郁。
方宗：小陷胸湯合升降散主之。
黃連10g，半夏10g，瓜蔞18g，枳實8g，僵蠶12g，蟬蛻6g，姜黃10g，丹參18g。
囑：除降糖藥外，其他西藥全停。
2006年5月15日：上方共服70劑，曾加膽星10g，天麻15g，全蝎10g，蜈蚣10條。咽尚干，目澀，他癥已不著。血壓110/70mmHg，脈弦滑，舌可。
上方繼服14劑后，停藥觀察。
〔按〕因脈沉弦滑數(shù)，弦主風，滑主痰，數(shù)主熱，沉主氣，故診為痰熱生風，氣機郁滯。痰熱夾風上擾，則頭暈頭痛；擾于心而心悸、胸背痛；竄于經(jīng)絡則肢痛脹、腰髖酸。故予清化痰熱，息風解郁。歷經(jīng)近三個月的治療，在停降壓藥的情況下，血壓得以平穩(wěn)。
痰熱何以生風？概經(jīng)脈之舒緩，必氣以煦之，血以濡之。若氣或血虛，失于溫煦濡養(yǎng)，經(jīng)脈必拘攣而弦為風，此為肝虛風動；若因邪阻，氣機不暢，氣血不能溫養(yǎng)經(jīng)脈，亦可脈拘弦而為風。此屬實肝風。本案脈實，故為實肝風。
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