弦滑脈為痰涎內(nèi)阻，邪氣阻滯，氣血欲行而與邪搏擊，氣血激揚化風(fēng)而顯脈滑。以半夏白術(shù)天麻湯所治之風(fēng)痰，不是外感所致，而是素體脾虛，水谷精微不能化生氣血，則變化為痰。
《四言舉要》云：“火郁多沉。”此沉乃氣機不暢，氣血被束不外達而沉，躁數(shù)實為火熱郁伏奔騰不寧之象。故脈沉而躁數(shù)，李士懋以其為典型之火郁脈。方以升降散加減透解郁熱，方中尤以大黃之用耐人尋味，大黃苦寒清泄，通腑瀉火，降濁推新，使在里之熱下趨而解，以瀉代清。
李士懋認為脈以沉為本，以沉為根，故而臨床診脈首以沉取有力無力分虛實，沉取有力為實，無力為虛。此脈沉滑數(shù)乃痰熱內(nèi)蘊化風(fēng)，擾亂氣機，脈道不利而致。
李士懋,系河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，第二、三、四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。2008年獲河北“大名醫(yī)”稱號。從事中醫(yī)教學(xué)、臨床工作50余年，學(xué)驗俱豐，學(xué)術(shù)上堅持中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治，尤重脈診；擅長運用中醫(yī)療法治療急癥、心腦血管病及內(nèi)科疑難雜癥。筆者有幸侍診左右，耳濡目染，受益頗多，現(xiàn)總結(jié)其平脈辨治高血壓臨床經(jīng)驗如下。
對高血壓病因病機的認識
李士懋認為，人體正常生理狀態(tài)下的血壓是氣血沖和，陰陽平衡的一種表現(xiàn)。正如《素問·生氣通天論》所說：“陰平陽秘，精神乃治。”中醫(yī)雖沒有高血壓病名，但在歷代典籍記載之眩暈、頭痛、心悸等病中也可略見其端倪，這些古人治驗，雖非特指高血壓，但對今天高血壓的治療仍有重要啟悟。
高血壓病因病機較為復(fù)雜，《內(nèi)經(jīng)》認為其因有三：一曰肝風(fēng)；二曰氣虛；三曰髓虧?！督饏T》則多從水飲立論；丹溪倡痰；景岳主虛；至清代以降，養(yǎng)陰之風(fēng)大興，多以陰虛陽亢立論。近現(xiàn)代各個醫(yī)家則又各衍其說，爭鳴喧囂。
李士懋遍覽岐黃青囊，擷取歷代醫(yī)家精華，結(jié)合自己50余年臨床經(jīng)驗，認為在高血壓病的病理演變過程中，陰陽虛實可在疾病的不同階段發(fā)生不同變化，高血壓總的病因病機在于陰陽失調(diào)、氣血失和，而非是肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動一詞一語可概其全貌。
高血壓虛實皆可有之，五臟亦可有之。調(diào)和陰陽、暢達氣血，升者以降、降者以升、寒者以溫、熱者以寒，平脈辨證，四診合參，隨證治之，方無定方，法無定法，使陰陽氣血和調(diào)，則高血壓諸癥自可痊愈。
對高血壓的平脈辨證論治
前人有云：“先議病，后議藥。”李士懋認為治病不效，由不識病者多，由不識藥者亦不少，所以他提倡“博涉知病，多診識脈，屢用達藥?！痹谂R床上，他治病獨重脈診。以脈診為核心，強調(diào)脈診在中醫(yī)診斷疾病過程中的決定性作用。
“平脈辨證”則是他在張仲景思想的啟悟下延伸出來的治病大法。李士懋引《四言舉要》之言“脈乃血派，氣血之先；血之隧道，氣息應(yīng)焉?！闭J為一切疾病均可以從脈象上找問題，也都可以從脈象上找方法。基于平脈辨證的基礎(chǔ)上遣方用藥，自是胸有全局，運籌帷幄全于方藥之間見文章。他治療的很多病人可以達到停用西藥、血壓正常的效果。下面就針對“邪實”與“正虛”兩類病人從脈象和方藥上介紹其治療高血壓的經(jīng)驗。
邪實
案例一：脈象弦滑診為痰蘊化風(fēng)
董某，女，29歲。2010年12月22日初診。
血壓不穩(wěn)定一年，波動在140~170/90~100mmHg之間。頭暈時痛，眼脹，他無明顯不適，未服降壓藥。脈弦滑，舌淡紅，少苔。
證屬：痰熱生風(fēng)。法宜：化痰息風(fēng)。方宗：半夏白術(shù)天麻湯。
處方：半夏12克，天麻15克，白術(shù)10克，茯苓15克，陳皮12克，膽南星8克，菖蒲9克，鉤藤10克，蔓荊子5克，全蝎10克，蜈蚣10條。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
12月29日復(fù)診：藥后頭暈、眼脹明顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓130/80mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服30劑，停藥。
按：初診因脈象弦滑，故診為痰蘊化風(fēng)，予半夏白術(shù)天麻湯治療。有問脈弦滑何以診為痰蘊化風(fēng)？
脈弦主飲主痰，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)篇》云：“滑則為氣?！贝嗣}象之弦滑為痰涎內(nèi)阻，邪氣阻滯，氣血欲行而與邪搏擊，氣血激揚化風(fēng)而顯脈滑。半夏白術(shù)天麻湯所治之風(fēng)痰，不是外感所致，而是素體脾虛，水谷精微不能化生氣血，則變化為痰。
《素問·至真要大論》說：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！庇谑歉物L(fēng)夾痰濁之氣上擾清竅，則頭暈眼脹。方中半夏除濕化痰，健脾止嘔為世所公知，而李士懋認為半夏兼具辛開下氣之功，古人有“治肝不應(yīng)，當(dāng)取陽明”之語，陽明清則肝氣下降不為逆，此之謂也。又加蔓荊子，因李時珍謂：“（蔓荊子）體輕而浮，上升而散，故所主皆頭面風(fēng)虛之證?！钡珒?nèi)風(fēng)既動，則其量宜小不宜大。
案例二：脈沉弦拘減診為寒凝脈痙
劉某，男，57歲。2012年6月10日初診。
高血在170/130mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利控制在130/90mmHg?，F(xiàn)頭暈，雙下肢略腫，胸悶，他無明顯不適。脈沉弦拘減，舌淡，苔可。
證屬：寒凝脈痙。法宜：溫陽散寒解痙。方宗：寒痙湯。
處方：麻黃10克，桂枝10克，細辛6克，葛根10克，生姜15克，蟬蛻6克，炮附子10克（先煎），肉桂8克（后下），全蝎10克，蜈蚣8條。5劑，水煎服，3小時1劑，加輔汗三法以取汗。囑停西藥。
6月13日復(fù)診。藥后汗已出透，胸悶，頭暈明顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓140/90mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服20余劑，不再取汗，以防傷正，血壓歸于正常，停藥。
按：此初診因脈象沉弦拘減，故診為寒凝脈痙，予寒痙湯加減治療。有問脈沉弦拘減何以診為寒凝脈痙？
《素問·舉痛論》說：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛?！焙魇找?，血脈不暢，故脈沉弦拘減，其為陰寒郁閉凝澀之象明矣。李士懋將脈沉弦拘緊泣滯，稱為痙脈。見此脈，即可斷為寒邪凝痹，不論表里，皆可以汗解之。
臨證使用該方，以痙、寒、疼為三大要點，痙即脈痙（約占80％），寒即寒象（約占10％），疼即疼痛（約占5％），其余舌象、體征（約占5％）。此案李士懋采用自擬之寒痙湯，附以輔汗三法（連續(xù)服藥、啜熱粥、溫覆），以使寒從汗解。汗解之標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)以正汗為要，即持續(xù)汗出、遍身皆見、微似汗出、隨汗出而脈靜癥解。見此汗則停后服，不見繼服。汗透寒散后，并非一汗而愈，當(dāng)觀其脈證，隨證治之。
此案采辛溫發(fā)散之法，用麻黃竟達10克，然患者服后，血壓不升反降，說明中醫(yī)不可被西醫(yī)藥理研究所限制，而失去辨證論治的學(xué)術(shù)特色。李士懋認為麻黃在此乃發(fā)越陽氣之用，正如《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》之言“麻黃發(fā)其陽故也”，陽氣發(fā)越，不為寒邪所束，則脈靜壓降。治療高血壓，從肝陽、肝風(fēng)、痰熱等考慮者為多，而從溫陽散寒解痙考慮者鮮見。此“不遠辛溫遵經(jīng)旨，但求潛降難為功?！闭\為發(fā)皇古義，探求新知之寶貴結(jié)晶。
案例三：脈沉躁而數(shù)診為郁火生風(fēng)
劉某，男，46歲。2012年11月12日初診。
高血壓2年，服卡多普利控制血壓在130/100mmHg。即刻血壓140/98mmHg。現(xiàn)頭暈，目花，胸悶，煩躁，寐差，他無明顯不適。脈沉躁而數(shù)，舌黯紅，苔白。
證屬：郁火生風(fēng)。法宜：宣透郁熱，息風(fēng)。方宗：升降散加味。
處方：僵蠶15克，蟬蛻9克，姜黃10克，大黃8克，梔子12克，連翹15克，薄荷5克，淡豆豉8克，桑葉8克，菊花10克，全蝎10克，蜈蚣10條。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
11月19日復(fù)診。藥后胸悶、頭暈、寐差明顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓130/100mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服20余劑，血壓歸于正常，停藥。
按：初診因脈沉躁而數(shù)，且舌黯紅苔白，故而診為郁火生風(fēng)，予升降散加味治療。有問脈沉躁而數(shù)何以診為郁火生風(fēng)？
《四言舉要》云：“火郁多沉。”此沉乃氣機不暢，氣血被束不外達而沉，躁數(shù)實為火熱郁伏奔騰不寧之象。故脈沉而躁數(shù)，李士懋以其為典型之火郁脈。郁火攻沖，則有頭目不清，胸悶寐差諸癥?！盎鹩舭l(fā)之”，謂其祛除壅塞，展布氣機，透熱外達。
方以升降散合梔子、連翹、薄荷、淡豆豉等透解郁熱，名其為“新加升降散”。是方之中尤以大黃之用耐人尋味，大黃苦寒清泄，通腑瀉火，降濁推新，使在里之熱下趨而解，以瀉代清。又加入連、薄等風(fēng)藥，以風(fēng)藥入通于肝，助肝以散火，以利于郁熱之透達。
案例四：脈沉滑數(shù)診為痰熱化風(fēng)
張某，男，61歲。2012年10月21日初診。
高血壓3年余，在180/135mmHg左右，服硝苯地平、卡托普利、美托洛爾控制在150/110mmHg。即刻血壓145/105mmHg?，F(xiàn)頭暈頭脹，胸悶，心煩，他無明顯不適。脈沉滑數(shù)，舌紅，苔可。
證屬：痰熱化風(fēng)。法宜：清熱化痰，息風(fēng)。方宗：黃連溫膽湯。
處方：黃連10克，陳皮10克，半夏12克，枳實9克，竹茹10克，菖蒲9克，膽南星9克，瓜蔞15克，郁金9克，全蝎10克，蜈蚣10條。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
10月27日復(fù)診。藥后胸悶，頭暈明顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓140/90mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服40余劑，血壓歸于正常，停藥。
按：此初診因脈象沉滑數(shù)，舌紅，故而診為痰熱化風(fēng)，予黃連溫膽湯加減治療。有問脈沉滑數(shù)何以診為痰熱化風(fēng)？
李士懋認為脈以沉為本，以沉為根，故而臨床診脈首以沉取有力無力分虛實，沉取有力為實，無力為虛?！稙l湖脈學(xué)》云：“滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災(zāi)。”此脈沉滑數(shù)乃痰熱內(nèi)蘊化風(fēng)，擾亂氣機，脈道不利而致。痰熱生風(fēng)而頭暈，內(nèi)擾于心而心煩胸悶。辨證既明，則法隨證立，方隨法出。方選黃連溫膽湯加化痰息風(fēng)之品為治。
李士懋于息風(fēng)之品獨喜加全蝎、蜈蚣二味，二者即古方之止痙散，用其息風(fēng)平肝止痙，“以其尤善搜肝風(fēng)，內(nèi)治肝風(fēng)萌動，外治經(jīng)絡(luò)中風(fēng)。”（張錫純語）療效甚為確切。痙除，則血脈得舒，血壓自可降低，此即“見壓休降壓，痙除壓自降”。如若伍以僵蠶、蟬蛻等，亦有息風(fēng)解痙之功。
案例五：脈象弦數(shù)診為肝熱生風(fēng)
王某，男，69歲。2011年5月9日初診。
平素高血壓，服硝苯地平控制在130/90mmHg?，F(xiàn)頭暈，面時潮紅，口苦，胸悶，大便干結(jié)，他無明顯不適。脈弦數(shù)，舌紅，苔黃厚。
證屬：肝熱生風(fēng)。法宜：瀉肝清熱，息風(fēng)。方宗：龍膽瀉肝湯。
處方：龍膽草9克，黃芩10克，柴胡8克，生地12克，當(dāng)歸10克，澤瀉10克，大黃6克，車前子12克（包煎），木通8克，甘草6克，全蝎10克，蜈蚣10條。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
5月16日復(fù)診。藥后頭暈，嗜睡明顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓135/98mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服20余劑，血壓已歸于正常，停藥。
按：初診因脈象弦數(shù)，舌紅苔黃厚,故而診為肝熱生風(fēng)，予龍膽瀉肝湯加減治療。有問脈弦數(shù)何以診為肝熱生風(fēng)？
春脈弦，故肝之脈亦常弦。肝本剛臟，體陰而用陽，若肝失沖和舒啟而亢逆則病脈弦。脈數(shù)則為其化熱生風(fēng)之征。肝喜升發(fā)條達，而濕熱粘滯，膠結(jié)致使肝熱生風(fēng)，治當(dāng)清瀉肝膽，李士懋以龍膽瀉肝湯一方予之，效如桴鼓。此乃治以苦降辛泄，佐以通絡(luò)息風(fēng)，勿使風(fēng)陽上翔，則龍相安宅，風(fēng)陽自戢。張子和說：“瀉火則木自平，金自清，水自旺也?！?/P>
李士懋臨床時常說“病有千端，法有萬變，圓機活法，存乎其人。”對于肝膽濕熱或肝熱生風(fēng)之高血壓，只要脈證相合，其效必佳。且他每于方中加入全蝎、蜈蚣二味，并盛贊其解痙息風(fēng)之功。
案例六：脈弦寸勁診為瘀阻經(jīng)絡(luò)
王某，女，55歲。2002年11月26日初診。
平素血壓高，無明顯不適癥狀，亦未服藥。近二周左手麻，恐中風(fēng)，故來診。脈弦寸勁，舌黯。血壓160/110mmHg。
證屬：瘀阻經(jīng)絡(luò)。法宜：活血通經(jīng)，息風(fēng)。方宗：身痛逐瘀湯。
處方：桂枝10克，桃仁12克，紅花12克，川芎8克，赤芍12克，當(dāng)歸12克，姜黃9克，地龍12克，桑枝18克，雞血藤18克，水蛭9克，蜈蚣10條，懷牛膝10克。5劑，水煎服，每日1劑，共服20余劑。
12月31日復(fù)診。藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)，血壓歸于正常，停藥。
按：初診因脈弦寸勁，且舌黯，故而診為瘀阻經(jīng)絡(luò)，予身痛逐瘀湯治療。有問脈弦寸勁何以診為瘀阻經(jīng)絡(luò)？
瘀血無定脈，或弦或滑或澀，均有可能。此例李士懋結(jié)合其舌黯而斷為瘀血，瘀血阻絡(luò)而現(xiàn)諸癥。他認為正常血壓乃氣血沖和之象，異常血壓即為氣血失和所致。《醫(yī)學(xué)入門》說：“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，大怒則形氣絕而血苑于上，使人薄厥?！贝藶闅庋鄟y之昏厥，張錫純亦以此氣血相亂之理解釋“高血壓”。
此例李士懋以身痛逐瘀湯治療氣血相亂之瘀血證，他認為行血息風(fēng)化瘀也可作為平脈辨治高血壓的臨床基本法則之一，“有是脈，定是證，用是藥”此其謂也。
案例七：脈沉而拘緊，按之有力診為寒痹心脈
黃某，男，59歲。2012年8月15日初診。
高血壓5年余，多在170/135mmHg左右，服西藥控制在120/90mmHg?，F(xiàn)胸疼，胸悶，短氣，無力，驚悸，四末冷，他無明顯不適。脈沉而拘緊，按之有力，舌可。
證屬：寒痹心脈。法宜：溫陽散寒通脈。方宗：小青龍湯。
處方：麻黃5克，桂枝8克，細辛4克，炮附子9克（先煎），干姜6克，半夏9克，白芍9克，五味子5克，茯苓12克，炙甘草6克。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
10月27日復(fù)診。藥后胸悶，短氣明顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓140/100mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服90余劑，血壓歸于正常，停藥。
按：初診因脈沉而拘緊，按之有力，此為實也，故而診為寒痹心脈，予小青龍湯加減治療。有問脈沉而拘緊、按之有力何以診為寒痹心脈？
《四言舉要》曰：“沉脈主里，主寒主積?！庇衷疲骸懊}得諸沉，責(zé)其有水?！薄睹}經(jīng)·平驚悸衄吐下血胸滿瘀血脈證第十三》曰：“寸口脈緊，寒之實也?！泵}拘實其為寒飲束縛，正氣不得泄越之象。寒飲內(nèi)停，外無表證，小青龍湯可用否？
李士懋給了一個肯定的答復(fù)：可用。此時用麻桂，目的不在于解表，而是激發(fā)陽氣，細辛啟腎陽，麻黃發(fā)越陽氣，桂枝通陽，陽氣升騰，則陰霾自散。他參機悟道，守繩墨而廢繩墨，于通陽之中得其活法，每用此方挽狂瀾于既倒，務(wù)使“離照當(dāng)空，陰霾自散”。在此方中，半夏雖與附子相反，但病情需要，亦起到相反而相成的作用。
案例八：脈沉弦而滯診為邪客經(jīng)腧
丁某，女，35歲。2007年1月19日初診。
高血壓半年余，服卡托普利控制血壓在130/96mmHg左右?，F(xiàn)自覺后頭脹，咳，經(jīng)前乳脹，他無明顯不適。脈沉弦而滯，舌苔質(zhì)正常。
證屬：邪客經(jīng)腧，經(jīng)脈拘急。法宜：疏風(fēng)解痙。方宗：川芎茶調(diào)散加減。
處方：川芎7克，荊芥穗7克，白術(shù)10克，羌活7克，防風(fēng)9克，蔓荊子9克，葛根12克，藁本9克，蟬蛻6克，白蒺藜12克，鉤藤15克，天麻12克，全蝎10克，蜈蚣10條。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
1月26日復(fù)診。藥后頭脹，咳明顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓130/90mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服40余劑，血壓歸于正常，停藥。
按：初診因脈沉弦而滯，后頭脹，咳，故而診為邪客經(jīng)腧，經(jīng)脈拘急，予川芎茶調(diào)散加減治療。有問脈沉弦而滯何以診為邪客經(jīng)腧？
李士懋引《四診抉微》之語“表寒重者，陽氣不能外達，脈必先見沉緊。”由此可見，沉脈亦可主表。脈弦而滯，則為其邪擾亂氣機造成氣血滯澀，脈道失養(yǎng)之象。風(fēng)邪客于太陽經(jīng)腧，故以疏風(fēng)解表之劑合以息風(fēng)解痙之品為治。
蓋風(fēng)為陽邪，“傷于風(fēng)者，上先受之”，且“高巔之上，唯風(fēng)可到”，故而運用大量風(fēng)藥，以風(fēng)勝風(fēng)。他常謂：“中醫(yī)處方，講究王者之師，講究王道，不強調(diào)霸道，這是中醫(yī)的特色?！币燥L(fēng)勝風(fēng)，正是李士懋在平脈辨證指導(dǎo)下的創(chuàng)新應(yīng)用。
對高血壓的平脈辨證論治
正虛
案例九：脈沉弦細而涌診為陰虛陽亢化風(fēng)
李某，男，50歲。2012年5月12日初診。
平素高血壓、冠心病，血壓在160/105mmHg左右，服硝苯地平控制在130/90mmHg?，F(xiàn)頭暈，心悸，胸悶，煩躁易怒，寐差，他無明顯不適。脈沉弦細而涌，舌絳紅，少苔。
證屬：肝腎陰虛，陽亢化風(fēng)。法宜：滋補肝腎，平肝息風(fēng)。方宗：三甲復(fù)脈湯。
處方：生龍牡各30克（先煎），炙鱉甲30克（先煎），龜甲30克（先煎），白芍18克，地黃15克，山茱萸12克，五味子6克，牛膝10克，桂枝8克，炙甘草8克，丹參15克。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
5月19日復(fù)診。藥后心悸、頭暈、寐差明顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓145/108mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服30余劑，血壓歸于正常，停藥觀察。
按：此初診因脈沉弦細而涌，且舌紅絳少苔，故而診為肝腎陰虛，陽亢化風(fēng)，予三甲復(fù)脈湯加減治療。有問脈沉弦細而涌何以診為陰虛陽亢化風(fēng)？
《脈學(xué)匯辨》云：“沉而細者，屬陰分，則見下血、血痢等癥?！薄稙l湖脈學(xué)》云：“細脈縈縈血氣衰，諸虛勞損七情乖?！泵}沉弦細實為肝腎真陰虧損，不充脈道之象。脈涌則為其陰虛而陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽旋于上之征?！峨y經(jīng)》云：“陰維為病苦心痛?！标幘S為奇經(jīng)八脈之一，隸屬于肝腎，是以肝腎陰虧病發(fā)頭暈、心悸等。葉天士云：“下虛者宜從肝治，補腎滋肝，育陰潛陽，鎮(zhèn)攝之治是也?！?/P>
李士懋認為臨床治此，復(fù)其真陰，草木之品其力薄，非運用血肉有情之品始能奏效。通補奇脈肝腎，選龜甲、鱉甲即是此意。另他于方中加龍骨一味，實為此方之妙筆，一則借其潛降之性，滋陰潛陽，收斂正氣；二則利用其“引逆上之火，泛濫之水而歸其宅”（陳修園語）之性以治痰，防止痰隨風(fēng)火而走動，肆意為患。
案例十：脈沉弦細無力右甚診為陽虛水泛
馬某，女，49歲。2012年5月6日初診。
高血壓3年余，服西藥控制在130/96mmHg左右?，F(xiàn)頭暈，胸悶，短氣，多痰，小便失禁，四末冷，他無明顯不適。脈沉弦細無力右甚，舌淡，苔滑。
證屬：陽虛水泛。法宜：溫陽化水，健脾化痰。方宗：真武湯合苓桂術(shù)甘。
處方：茯苓10克，桂枝8克，白術(shù)10克，炮附子12克（先煎），干姜6克，半夏9克，白芍9克，甘草6克。7劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
5月13日復(fù)診。藥后頭暈胸悶，短氣多痰明顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓140/100mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服50余劑，血壓歸于正常，停藥。
按 此初診因脈沉弦細無力右甚，舌淡苔滑，故而診為陽虛水泛，予真武湯合苓桂術(shù)甘治療。有問脈沉弦細無力右甚何以診為陽虛水泛？
李士懋以脈診中左為陰，右為陽。脈沉取無力而右甚，知其為陽虛。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“弦則為減，減則為寒?！庇衷疲骸懊}偏弦者，飲也?！睆埪酚褚嗾f：“凡病脈弦者，皆陽中伏陰之象。”明其為陽氣虛餒水飲泛溢。細則因其氣血虛衰無力鼓搏所致，此細必沉取無力為其應(yīng)。
診此陽虛水泛之脈，李士懋認為其人素體陽虧，水濕內(nèi)停，當(dāng)遵葉氏之言，溫陽鎮(zhèn)水與通陽利水同施。陽衰者，溫之于下，陰盛者，驅(qū)鎮(zhèn)于內(nèi)，陰霾散則陽氣展，是以三焦水道通利，陰濁散盡，血壓自降。他于此方中獨守意于白芍一味，認為陽虛水泛之人，其“邪水盛一分，則真水少一分”，治此用白芍“護陰”亦頗為重要。
案例十一：脈弦無力診為氣虛風(fēng)動
范某，男，44歲。2006年6月19日初診。
高血壓已半年。藥物控制在140/110mmHg?，F(xiàn)頭暈，陣發(fā)性胸痛，氣短，汗多，左上肢麻，他無明顯不適。脈弦無力，舌可。
證屬：陽虛氣弱，虛風(fēng)萌動。治宜：益氣溫陽，佐以息風(fēng)。
處方：生黃芪60克，炮附子15克（先煎），白術(shù)19克，黨參15克，茯苓15克，桂枝12克，炙甘草6克，當(dāng)歸15克，全蝎10克，蜈蚣10條。14劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
7月2日復(fù)診。胸痛減，頭昏目脹，晨起惡心，脈仍弦無力，舌可。上方將生黃芪加至120克，炮附子改30克，并佐山茱萸30克。臨證加減60余劑。血壓穩(wěn)定于120/90mmHg，無他不適。停藥。
按：此初診因脈弦無力，經(jīng)脈失養(yǎng)，而診為陽虛氣弱，肝風(fēng)萌動，予大劑黃芪配伍治療。有問脈弦無力何以診為氣虛風(fēng)動？
脈沉取無力，乃陽氣虛無力推行氣血以充脈道，脈道失充，則血府失去溫煦濡養(yǎng)而弦，此陽氣虛而弦，必弦而不任重按。陽氣虛，清陽不達于巔，虛風(fēng)竊居陽位故頭暈；寒痹于清曠之野而胸痛；津液失于固護而汗多；竄于經(jīng)絡(luò)而肢麻。
李士懋認為此案乃陽虛氣弱，而致肝氣萌動。治應(yīng)重用黃芪以補氣復(fù)陽息風(fēng)。世人皆云：“參芪少量興奮，大量抑制?！倍恢呔潜畴x辨證論治之旨，其屬氣虛明顯者，此時不可計較其“興奮”、“抑制”之說，重用參芪益氣，謹(jǐn)守病機，每收良效。且張錫純云：“黃芪性溫，味微甘，能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷?！薄侗窘?jīng)》又云：“（黃芪）主大風(fēng)”。
故李士懋認為黃芪集補氣、升舉、息風(fēng)為一體，配伍以全蝎、蜈蚣等品，實為治療氣虛型高血壓之佳品。
案例十二：脈象弦硬尺弱診為腎虛風(fēng)動
趙某，男，69歲。2011年8月2日初診。
5年前患腦梗死，血壓高，多在170/100mmHg左右，服硝苯地平控制在150/90mmHg?，F(xiàn)頭暈時痛，足如踩棉，嗜睡，他無明顯不適。脈弦硬尺弱，舌黯，苔厚中黑。
證屬：腎虛風(fēng)動。法宜：益腎息風(fēng)。方宗：地黃飲子。
處方：熟地12克，山茱萸15克，麥冬10克，五味子10克，巴戟天10克，肉蓯蓉12克，菖蒲9克，遠志10克，茯苓12克，天麻15克，炮附子10克（先煎），肉桂8克（后下），鹿角膠12克（烊化），全蝎10克，蜈蚣10條。14劑，水煎服，每日1劑。囑停西藥。
8月16日復(fù)診。藥后足軟、嗜睡略顯好轉(zhuǎn)，即刻血壓140/100mmHg，藥已中病，稍事加減，繼服60余劑，血壓已歸于正常，停藥。
按：此初診因脈象弦硬尺弱，故而診為腎虛化風(fēng)，予地黃飲子加減治療。有問脈象弦硬尺弱何以診為腎虛風(fēng)動？
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“弦則為減?！睖p即不足也。此脈之弦硬有似真臟脈，脈動搏指，此乃胃氣不足，弦多胃少，本虛標(biāo)實之證，切不可妄行開破，犯“虛虛實實”之戒。其尺弱則標(biāo)明其腎陰陽俱虧，腎虧則無以資助五臟而化風(fēng)。
河間地黃飲子治風(fēng)痱，腎虛痿厥，乃陰陽雙補之方?！端貑枴っ}解篇》說：“太陽所謂……入中為瘖者，陽盛已衰，故為瘖也。內(nèi)奪而厥，則為瘖痱，此腎虛也，少陰不至者，厥也。”此案乃下虛上厥，厥氣逆上則脈弦硬，然尺虛為其腎氣衰憊之根，故用地黃飲子雙補陰陽。方中桂、附、巴戟、蓯蓉之類，李士懋以為腎虛則必有陰邪上乘，此四味原為驅(qū)逐濁陰而設(shè)，不可輕易去掉。
另方中用山茱萸，因李士懋最解張錫純“得木氣最厚，收澀之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈”之意。故此重用之，一則收斂真氣，防止厥脫；二則防溫陽之品致使氣升無制而浮動。
用藥特點
綜觀李士懋平脈辨證治療高血壓的方法，筆者簡要總結(jié)其用藥特點如下。
平脈辨證，用藥不拘。在臨床上，“平脈辨證”是李士懋在張仲景思想的啟悟下延伸出來的治病大法，即一切疾病均從脈象上找問題，也從脈象上找方法。他基于平脈辨證的基礎(chǔ)上遣方用藥，自是胸有全局。治療高血壓，是在脈象上權(quán)衡陰陽氣血，在方藥上體現(xiàn)宣通補瀉，以法統(tǒng)方，方中有法，一切游走于方藥之中，而又超乎方藥之外。
擅施藥對，提高療效。他在臨床上注重藥物配伍，喜用藥對。龍骨、牡蠣合用，滋陰潛陽，化痰平肝；全蝎、蜈蚣同用，為息風(fēng)止痙之良品；仙茅、仙靈脾合用，二仙共奏溫補腎陽之功；天麻、鉤藤同用，平肝息風(fēng)之力雄；陳皮、半夏、菖蒲，三藥合力化痰以健脾，防肝風(fēng)夾痰內(nèi)擾。這些藥對精簡實用，或二藥相伍，或三四成組，藥精而不雜，方簡而效宏，在一定程度上提高了高血壓的臨床治愈率。
總之，高血壓病機在于陰陽失調(diào)、氣血失和，而非一詞一句可全概之。調(diào)和陰陽、暢達氣血，升者以降、降者以升、寒者以溫、熱者以寒，隨證施治，方無定方，法無定法，稗使陰陽氣血和調(diào)，則高血壓諸癥自可痊愈。
