2017年8月11-12日，第九屆上海國際放射腫瘤學會議在上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院舉行。本次會議由復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院、上海市抗癌協(xié)會主辦，《中國癌癥雜志》雜志社、上海市醫(yī)學會腫瘤放射治療?？品謺⑸虾Ｊ锌拱﹨f(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會協(xié)辦，由劉泰福擔任大會名譽主席、郭小毛、章真、俞曉立擔任大會主席，馬金利、梅欣擔任大會執(zhí)行主席。

本次大會聚焦乳腺癌放射治療，10余位國際乳腺癌放射治療領域專家出席了會議。賓夕法尼亞大學放射腫瘤部主任物理師董雷教授做了題為《乳腺癌質子治療》的報告，主要內容如下：

與質子治療相比，乳腺癌的X線放射治療需要面對以下問題：

• 乳房形狀不規(guī)則導致治療劑量分布不均勻

• 為了覆蓋腫瘤和相關淋巴結區(qū)域，需要多個照射野，照射野重疊會出現熱點

• 由于劑量的累積，照射范圍內皮膚表面的劑量不確定

• 心臟、肺組織受到放射線照射

• 散射劑量可能會引起二次原發(fā)腫瘤

既往研究表明，乳腺癌放射治療過程中心臟和肺的劑量與治療后心臟和肺副作用相關。盡管適形調強放射治療（IMRT）的適形性更好，但在乳腺癌放射治療過程中，高劑量區(qū)劑量降低，低劑量區(qū)劑量升高，心臟的平均劑量依然沒有降低，因此IMRT并不是乳腺癌放射治療的優(yōu)選治療方法?？梢?，基于乳腺癌的位置，傳統(tǒng)放療很難兼顧適形性和心肺組織的保護，研究也證實，左側乳腺癌患者放射治療后心臟病發(fā)病率顯著上升。此外，乳腺癌放射治療后，患者放射線相關二次原發(fā)腫瘤發(fā)生率上升，大約有5%的患者在接受放療后出現了二次原發(fā)腫瘤。

與傳統(tǒng)放療相比，乳腺癌質子放射治療有如下優(yōu)勢：

• 靶目標劑量分布更均勻

• 降低皮膚劑量或減少靶區(qū)外的熱點數量

• 心臟劑量更低

• 肺劑量更低

• 對側乳房劑量更低

• 對于器官運動魯棒性更高

• 照射野更少，治療時間更短

具體來說，質子對于正常組織的保護主要體現在以下幾個方面：

• 皮膚（定義為5mm厚）：無熱點（>105%）

• 心臟：中位劑量＜1Gy

• 肺：同側肺V20＜15%（胸壁劑量可能會高一點）

• 食管：最大劑量＜45Gy，越低越好

• 甲狀腺：越低越好

最早的乳腺癌質子治療使用的是散射束，但散射束質子治療的劑量分布有缺點，即不同深度的腫瘤的劑量分布不均勻，且皮膚表面的劑量過高。而新一代筆形束掃描技術能夠逐層掃描腫瘤，根據掃描的層數調整束流的強度，且治療野也更大，可以達到30cm×40cm，一次一個照射野就足夠覆蓋靶目標區(qū)域，治療時間不到10分鐘。

從2015年開始，筆形束治療室治療的患者量已經超過了散射束質子放射治療室，散射束的質子治療室數也在減少。Upenn質子中心的4間治療室中的3間已經升級為筆形束掃描治療室，余下的散射束治療室使用率也有所下降。

• 全乳+淋巴結：CTV50Gy/25f，同步推量（simultaneously integrated boost，SIB）：57.5Gy/25f（2.3Gy/fx）

• 全乳+淋巴結：CTV：50.4Gy/28f，電子線補量（sequential boost volume）：10-12.5Gy/5f

• 胸壁：50Gy/25f或50.4Gy/28f

• 4-5mm擺位誤差

• 3-4%照射野不確定性

如果患者乳房內填充了帶有金屬物的假體，那么需要在制定質子治療計劃時躲避金屬物。具體的方法如下：首先根據填充物的產品說明將金屬物的密度轉換成水當量密度；之后，在設計治療計劃時，可以使用2個照射野對照射范圍進行優(yōu)化，實現放射線覆蓋靶目標，同時避開金屬物。

放療過程中心臟會受到照射，因此放射治療會提高乳腺癌患者治療后心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。而實際上質子與光子放療相比，療效上的差異并不明確，只有大樣本前瞻性隨機臨床研究能夠回答這個問題。并且由于質子治療價格昂貴，很多保險公司也拒絕為質子治療報銷費用。

在這樣的背景下，目前美國正在開展一項由以患者為中心的臨床科研協(xié)會（Patient-Centered Outcomes Research Institute，PCORI）出資贊助的乳腺癌質子治療臨床研究——無轉移的乳腺癌患者質子與光子治療實用性隨機對照試驗：放射治療療效對照（Radiotherapy Comparative Effectiveness，RADCOMP）聯合試驗。該研究的目的是對比局部晚期乳腺癌患者質子治療與光子治療后心血管不良反應事件發(fā)生情況。納入研究的患者被隨機分到質子治療組和光子治療組。參與試驗的患者的放射治療劑量分布為：45-50.4Gy，1.8-2.0Gy/分割，伴或不伴癌床推量。