質(zhì)子治療是“高精尖”的放射治療，越“高精尖”的技術(shù)，就越需要嚴(yán)格的質(zhì)量控制，對靶區(qū)的精準(zhǔn)度要求也越高。因此，在實(shí)施治療過程中，如果腫瘤的位置或大小出現(xiàn)改變，應(yīng)該對患者重新定位并制定新治療計(jì)劃。但在這一過程中，不需要中斷現(xiàn)行治療。正確的做法是在現(xiàn)行治療時(shí)同期制定更新計(jì)劃，待新計(jì)劃制定完成后，進(jìn)行替代。在我們臨床中，需要更新方案的患者約占20%～30%，這里需要強(qiáng)調(diào)的是，在更新方案過程中，患者的治療應(yīng)該是延續(xù)的，不能中斷。

這兩個(gè)問題可以合起來回答。在中國臨床診斷為IV期的肺癌患者比例較大，這可能與前期篩查有所滯后有關(guān)。質(zhì)子和重離子治療主要是局部治療，通過大劑量放療來加大治療效應(yīng)，降低治療的副作用，保護(hù)正常組織。對于臨床腫瘤已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，尤其是對于已發(fā)生彌散性轉(zhuǎn)移的患者，質(zhì)子治療作為局部治療的治療效應(yīng)很低，只能作為姑息性治療手段應(yīng)用，再考慮質(zhì)子治療的費(fèi)用，治療效價(jià)比低，因此，在美國對于IV期患者不提倡臨床采用質(zhì)子治療。

這兩個(gè)問題也可以合并回答。放射治療對骨髓會產(chǎn)生抑制作用（尤其是射線直接照射的部分），因此我們在對患者實(shí)施骨骼的大面積照射時(shí)，必須警惕照射相關(guān)的骨髓抑制。盡管如此，常規(guī)劑量的照射只會產(chǎn)生暫時(shí)性抑制，而非照射其他部位會產(chǎn)生代償性的骨髓造血，只要照射范圍不要過大，不太可能產(chǎn)生永久性的損害。

在測量肺耐受量時(shí)，除了V5和V20，我們常用的還有肺平均劑量這個(gè)指標(biāo)，一般不能超過20 Gy。

針對質(zhì)子治療耐受性方面亞裔是否存在人種差異這個(gè)問題，我們目前還沒有確切的研究數(shù)據(jù)，但在臨床實(shí)踐中，我們收治的白人約占30%～40%，非裔美國人約占20%～30%，西班牙裔美國人約占20%～30%，亞裔患者可能占約10%。在我20多年的臨床工作中，并未發(fā)現(xiàn)亞裔患者與其他人種患者相比，質(zhì)子治療的耐受性更差，這可能與我們方案的制定相關(guān)。我們的每個(gè)方案都是根據(jù)患者個(gè)體的體重和解剖學(xué)特點(diǎn)來制定的具體方案。有趣的是，部分從國內(nèi)到美國就醫(yī)的患者肺功能稍差，這可能與抽煙或是環(huán)境相關(guān)，但總體上看，由于質(zhì)子治療個(gè)體化方案的制定，在耐受性上，我們沒有觀察到與其他人種的明顯差別。

關(guān)于質(zhì)子雙散射模式和筆形束掃描模式（調(diào)強(qiáng)放療）療效的對比，我的幾項(xiàng)已發(fā)表的研究均發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子調(diào)強(qiáng)放療的放射適形性更好，這也導(dǎo)致放射相關(guān)的副作用更小，也更可能在治療中針對治療靶點(diǎn)給予更高劑量獲得更好的療效。最近我們在癌癥放療協(xié)會的官方雜志Practical Radiation Oncology上，即將發(fā)表一項(xiàng)研究的結(jié)果，研究中我們評估了質(zhì)子調(diào)強(qiáng)放療在治療后復(fù)發(fā)肺癌患者中的療效及安全性，目前的結(jié)果提示，與光子放療相比，質(zhì)子調(diào)強(qiáng)放療更安全也更有效。未來，還需要其他更多試驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)這一結(jié)果。

值得注意的是，質(zhì)子調(diào)強(qiáng)放療作為一個(gè)“高精尖”的技術(shù)，對技術(shù)的要求也更高的多，需要更加精準(zhǔn)的運(yùn)動控制和影像介導(dǎo)。因此，質(zhì)子治療的開展對設(shè)施、機(jī)器、保養(yǎng)等有很高的要求，最為重要的，還是強(qiáng)大的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和專業(yè)的物理團(tuán)隊(duì)的支持。只有這樣，才能真正體現(xiàn)其治療價(jià)值。

對于III期肺癌患者，既往有多項(xiàng)研究證實(shí)，放療聯(lián)合化療能夠使患者的生存獲益最大化。如果單用化療，中位OS可能只有1年左右。可以看出，26.5個(gè)月與1年左右相比，是有明顯改善的。另外，除了OS以外，無疾病復(fù)發(fā)也是一個(gè)極為重要的評估指標(biāo)。在這項(xiàng)研究中，5年后30%的患者無復(fù)發(fā)，這意味著，這30%的患者達(dá)到了治愈的效果。這對于III期肺癌患者而言，是非常難得的。結(jié)合治療后的這些獲益，再加上美國質(zhì)子治療是覆蓋在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)，因此我認(rèn)為治療的效價(jià)比很好。

注：張教授7月20日發(fā)表于在JAMA Oncol的研究詳情請查閱延伸閱讀1~~

心臟受量與生存期關(guān)系，非常重要也非常有趣。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，一部分患者并無疾病復(fù)發(fā)，但治療后的生存結(jié)果卻并不好，在進(jìn)一步探索后發(fā)現(xiàn)，心臟受量在其中發(fā)揮著非常重要的作用。因此，心臟受量與生存之間的關(guān)系，近5年來越來越受重視。但在研究中，要明確心臟受量的毒性是很困難的，主要的原因包括：①大部分肺癌患者年齡較大，根據(jù)之前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，美國肺癌患者的平均年齡約71歲，不少患者本身就具有心臟疾病，要完全區(qū)分開原有心臟疾病和放療后心臟受量影響，并不容易；② 心臟的反應(yīng)常常是延遲性體現(xiàn)的，部分患者會在數(shù)年后甚至更長時(shí)間才表現(xiàn)出來，這也造成了一定的困難。如果能有足夠大的患者樣本及足夠長的隨訪觀察時(shí)間，心臟受量情況是能夠明確的。但我們這項(xiàng)研究，受限于入組患者的數(shù)目（64）例，難以完成詳細(xì)、精確的心臟受量與生存關(guān)系分析。

在疾病的診斷和治療中，病理發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在美國，即便只進(jìn)行放射治療，患者基本都需要通過細(xì)針穿刺進(jìn)行活檢。我們今年在ASCO進(jìn)行口頭報(bào)告的一項(xiàng)關(guān)于放射外科（SBRT或SABR）的研究所按入的患者中，雖然進(jìn)行的是放射治療，但逾99%的入組患者都具有詳細(xì)的病理結(jié)果。這個(gè)問題的產(chǎn)生，可能是由于國內(nèi)細(xì)針穿刺應(yīng)用尚未普及。在我們的臨床實(shí)踐中，通過與細(xì)針穿刺技術(shù)結(jié)合，放療與病理活檢并非不可兼得。

值得一提的是，細(xì)針穿刺所獲取的標(biāo)本量小，有時(shí)難以獲取與手術(shù)同等的樣本量，因此，在進(jìn)行生物標(biāo)記物的檢測中，細(xì)針穿刺有其不足。近年來，通過應(yīng)用液體活檢等技術(shù)的應(yīng)用，這一不足所帶來的問題也正在逐漸淡化。液體活檢一方面可以避免手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)傷，且能動態(tài)反映患者的全身性情況，相信隨著這一技術(shù)的進(jìn)步，我們在臨床實(shí)踐中也會隨之有所改變。

對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，只要不是彌散性的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，質(zhì)子治療的療效是良好的，這類患者使用質(zhì)子放療后，對原發(fā)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的治療都是高效的，且由于質(zhì)子放療的特點(diǎn)，對周圍正常組織的損傷很小。

目前在肺癌領(lǐng)域，臨床上還沒有質(zhì)子治療與靶向治療同步應(yīng)用，相關(guān)的研究可能有待開展。我們團(tuán)隊(duì)目前正在嘗試的是將質(zhì)子重離子治療與免疫治療相聯(lián)合，部分臨床前期的結(jié)果提示，質(zhì)子治療和重離子治療在生物有效性、免疫激活等方面，可能優(yōu)于光子。但這只是臨床前的研究結(jié)果，對于質(zhì)子治療和重離子治療與免疫治療，甚至與化療、靶向等現(xiàn)有治療的聯(lián)合，還有待研究進(jìn)一步的探索。

國內(nèi)有能夠正規(guī)開展質(zhì)子和重離子的醫(yī)院，其中之一是上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院質(zhì)子重離子中心），據(jù)我所獲的數(shù)據(jù)，目前已收治近800例患者（肺癌患者約100例），療效很好。從費(fèi)用上看，國內(nèi)的治療費(fèi)用約為20萬～30萬元一個(gè)療程，這比美國或日韓都還是更便宜的。不過具體費(fèi)用還是需要到醫(yī)院根據(jù)具體情況進(jìn)行咨詢更為準(zhǔn)確。