?? 急性腎損傷(AKI)是一系列概括為急性腎臟病和功能異常(AKD)中的一部分

?? AKI和AKD是全球關(guān)注的問(wèn)題。在低收入和中等收入國(guó)家，感染和低血容量性休克是AKI的主要原因。在高收入國(guó)家，AKI多發(fā)生于住院的老年患者，與敗血癥、藥物或侵入性操作有關(guān)

?? AKI和AKD的長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸包括慢性腎臟病(CKD)和心血管疾病。因此，AKI 的預(yù)防和早期檢測(cè)至關(guān)重要

?? AKI是指腎功能突然下降

    ? 血肌酐增高

    ? 尿量減少

    ? 且持續(xù)時(shí)間在7天之內(nèi)

?? AKD

    ? 不符合AKI快速發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)的情況下發(fā)生，如腎功能障礙進(jìn)展緩慢，大于7天

    ? 可以在A(yíng)KI事件結(jié)束后繼續(xù)，如腎功能障礙未恢復(fù)或腎臟結(jié)構(gòu)性損傷持續(xù)存在時(shí)

?? CKD

    ? AKD持續(xù)超過(guò)3個(gè)月的被稱(chēng)為CKD

    ? AKI和AKD也可發(fā)生在已有CKD的患者中

?? AKI、AKD、CKD和NKD之間的關(guān)系??

?? 由于診斷標(biāo)志物血清肌酐和尿量水平衡量的是腎功能的丟失而不是損傷，因此AKI可能被視為用詞不當(dāng)

    ? 短暫性容量不足的個(gè)體滿(mǎn)足AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但不存在損傷

    ? 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑或其他影響腎小球?yàn)V過(guò)的藥物可能會(huì)導(dǎo)致血清肌酐水平的微小變化，但并不表示腎損傷

    ? 除了活檢外，現(xiàn)有技術(shù)無(wú)法直接評(píng)估腎臟損傷

    ? 許多尿液生物標(biāo)志物正在使用或已被建議作為腎小球或腎小管細(xì)胞損傷的指標(biāo)??

    ? 2020年發(fā)表的一項(xiàng)共識(shí)聲明建議：將損傷生物標(biāo)志物納入AKI的定義，以擴(kuò)大其分類(lèi)

?? 在高收入國(guó)家，AKI主要是醫(yī)院獲得性，患者往往年齡較大，有多種合并癥

?? 在低收入環(huán)境中，社區(qū)獲得性AKI更為常見(jiàn)。如敗血癥、容量不足、毒素(咬傷、補(bǔ)救措施)和懷孕?；颊吣挲g相對(duì)于高收入國(guó)家較輕

??表示AKI的常見(jiàn)原因

?? 根據(jù)2012年腎臟疾病改善全球預(yù)后(KDIGO)分類(lèi)定義AKI的154項(xiàng)研究的薈萃分析匯編了來(lái)自赤道以北大部分地區(qū)的3,585,911人(84%為高收入國(guó)家)的數(shù)據(jù)??

    ? 門(mén)診社區(qū)獲得性AKI患者為8.3% 

    ? 處于不同級(jí)別住院治療的患者為20.0-31.7%

??圖示AKI在各個(gè)地域的發(fā)生率

?? AKI的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和/或文化因素，以及患者本身相關(guān)的因素??

??圖示AKI病理生理學(xué)原理

a 輕度AKI

? 定義為尿量或腎功能短暫下降，不涉及或僅涉及極少的腎細(xì)胞壞死或丟失。損傷前后的腎單位數(shù)量保持相同，不需要持久的適應(yīng)性細(xì)胞反應(yīng)

? 從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，心血管疾病(CVD)的風(fēng)險(xiǎn)有所增加

b 中度AKI

? 腎細(xì)胞或腎小管急性壞死性炎癥階段時(shí)，受影響的細(xì)胞會(huì)不可逆地丟失。腎祖細(xì)胞克隆擴(kuò)增有助于一些受損腎單位的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。受損節(jié)段無(wú)法恢復(fù)的腎單位會(huì)萎縮，不可逆轉(zhuǎn)地丟失并被纖維組織取代

? 由此產(chǎn)生的超濾需要通過(guò)增加細(xì)胞大小來(lái)增加殘余腎單位的功能容量，腎小管上皮細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核大小的增加

? 根據(jù)殘余腎單位的數(shù)量、其適應(yīng)能力(腎臟儲(chǔ)備)和濾過(guò)負(fù)荷(取決于體重、液體攝入量、飲食等)，腎小球?yàn)V過(guò)率可以恢復(fù)到基線(xiàn)

? 即使GFR恢復(fù)到基線(xiàn)，該狀態(tài)也已符合CKD。CKD 的適應(yīng)性變化意味著更高的CVD風(fēng)險(xiǎn)和腎癌可能，腎單位的不可逆損失會(huì)縮短腎臟壽命

c 嚴(yán)重AKI

? 涉及廣泛的腎小管壞死時(shí)，對(duì)腎單位數(shù)量的影響是巨大的。腎小管恢復(fù)僅發(fā)生在那些具有存活祖細(xì)胞的腎單位中

? 對(duì)過(guò)濾和代謝需求的適應(yīng)導(dǎo)致少數(shù)存活的腎單位尺寸大幅增加。這種適應(yīng)經(jīng)常超過(guò)足細(xì)胞的適應(yīng)能力，導(dǎo)致繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化和殘余腎單位的丟失

? 細(xì)胞適應(yīng)相關(guān)的衰老以及腎單位損失相關(guān)的瘢痕形成，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化和進(jìn)行性腎萎縮。這些適應(yīng)性變化極大地增加了患心血管疾病和腎癌的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致死亡率增加

?? 腎單位的數(shù)量在出生時(shí)就確定，25歲左右開(kāi)始隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，70歲的健康人在沒(méi)有任何危險(xiǎn)因素的情況下，腎單位數(shù)量減至一半??

?? AKI和CKD是相互關(guān)聯(lián)的，因此AKI會(huì)在生命的任何階段導(dǎo)致腎單位的不可逆損失，尤其是老年時(shí)期，從而縮短腎臟壽命

??圖示AKI對(duì)腎臟壽命的影響

?? AKI幾乎影響所有系統(tǒng)

    ? 體液潴留尤其影響肺和心臟，經(jīng)常伴有呼吸或循環(huán)衰竭的臨床癥狀

    ? 體液潴留還會(huì)損害胃腸系統(tǒng)，例如肝臟或腸道，促進(jìn)腸道屏障功能障礙以及細(xì)菌和細(xì)菌毒素的易位

    ? 尿毒癥毒素排泄受損會(huì)影響大腦、心臟、骨髓和免疫系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知缺陷、貧血和獲得性免疫缺陷，并伴有持續(xù)的全身炎癥

    ? 腎細(xì)胞壞死會(huì)將碎片釋放到靜脈循環(huán)中，碎片積聚在肺部并導(dǎo)致直接的微血管損傷、血栓形成，重者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征

成人

?? RIFLE和AKIN分類(lèi)根據(jù)血清肌酐水平或尿量的變化分為三個(gè)嚴(yán)重程度等級(jí)，并使用這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中較差的來(lái)定義等級(jí)??

?? RIFLE和AKIN引入了如何診斷和分期 AKI 的概念框架，但需要進(jìn)一步修改以滿(mǎn)足 AKI 的臨床復(fù)雜性

?? 目前使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為KDIGO標(biāo)準(zhǔn)

兒童

?? 不同的AKI定義是針對(duì)中等身材的成年人制定的。2 歲以后，根據(jù)體表面積調(diào)整腎臟生長(zhǎng)得出的GFR與成人相當(dāng)

?? 但血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)很難適用于較小的兒科患者，因?yàn)樗麄兊募∪赓|(zhì)量較低，未達(dá)到高血清肌酐值

?? 兒科RIFLE(pRIFLE)標(biāo)準(zhǔn)??被開(kāi)發(fā)，根據(jù)肌酐水平，GFR和尿量來(lái)進(jìn)行分期

?? 腎功能的最佳綜合指標(biāo)是GFR，但直接測(cè)量GFR很困難

?? 尿量是腎功能的敏感參數(shù)和腎小管損傷的生物標(biāo)志物，該參數(shù)會(huì)受到多種因素的影響，包括血容量不足和利尿劑的使用

?? 功能性生物標(biāo)志物相比，損傷生物標(biāo)志物可能能夠識(shí)別AKI高風(fēng)險(xiǎn)患者??

?? 不同的生物標(biāo)志物與介導(dǎo)AKI的各種病理生理過(guò)程有關(guān)，可能有助于更早地檢測(cè)AKI，對(duì)于為AKI患者開(kāi)發(fā)靶向治療和設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)至關(guān)重要

?? AKI的管理目前并不完善。2009年英國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，>50%的患者管理不善，43%的AKI病例晚期才被發(fā)現(xiàn)或根本沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)

?? 容量不足本身會(huì)損害腎功能，但不會(huì)損害腎臟，除非情況嚴(yán)重且持續(xù)

?? 容量不足可能會(huì)導(dǎo)致AKI的各種原因，關(guān)注容量狀態(tài)是治療的基礎(chǔ)

?? 容量超負(fù)荷已被確定為 AKI 的一個(gè)重要原因，因?yàn)殪o脈充血會(huì)影響灌注并對(duì)腎實(shí)質(zhì)造成直接損害

??圖示AKI時(shí)的容量管理

?? 在正常情況下，包括腎臟在內(nèi)的器官在平均動(dòng)脈壓(MAP)為65mmHg時(shí)得到充分灌注

?? 然而在病理情況下，MAP目標(biāo)的研究有不同的結(jié)果

    ? 重度(可能控制不佳)高血壓的患者在休克時(shí)可能需從較高的MAP中獲益

    ? 靜脈壓升高的患者，如右側(cè)心力衰竭可能無(wú)法在65mmHg的MAP下達(dá)到足夠的腎臟灌注壓

    ? 腹內(nèi)高壓對(duì)腎臟灌注尤其成問(wèn)題，因其會(huì)影響動(dòng)脈血流和靜脈壓

?? 臨床醫(yī)生必須對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理

?? AKI的風(fēng)險(xiǎn)隨著使用的腎毒性藥物數(shù)量的增加而增加

?? 所有可以停用的潛在腎毒性藥物都應(yīng)停用

?? 必須使用的藥物應(yīng)僅在需要時(shí)使用且僅在需要的劑量下使用。如果可能，必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)藥物濃度，如萬(wàn)古霉素

?? 動(dòng)脈造影劑應(yīng)僅限于治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)的情況下使用，并應(yīng)以盡可能低的量使用

?? 含非生理比例的鈉和氯的液體可能會(huì)加重AKI

?? 2012年KDIGO AKI指南強(qiáng)調(diào)了AKI分期作為管理指南的重要性

?? 預(yù)后與AKI峰值階段和AKI持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，因此決定了診斷和治療行動(dòng)的緊迫性

?? 在基線(xiàn)腎功能的背景下，根據(jù)AKI分期進(jìn)行不同的治療

    ? 對(duì)于既往腎功能正常和1期A(yíng)KI的患者，治療主要包括快速識(shí)別AKI的可能原因并避免繼發(fā)性損傷

    ? 根據(jù)基線(xiàn)GFR，調(diào)整藥物劑量通常在A(yíng)KI2期具有臨床意義

    ? 在A(yíng)KI3期，酸堿平衡和電解質(zhì)水平的紊亂以及尿毒癥毒素的積累可能會(huì)導(dǎo)致癥狀，包括呼吸急促，高鉀血癥，血小板功能惡化增加出血風(fēng)險(xiǎn)等。使用袢利尿劑可以有效地增加鈉、鉀和體液的排泄，需要時(shí)使用腎臟替代治療。然而關(guān)于開(kāi)始的時(shí)間仍然存在爭(zhēng)議

    ? 在A(yíng)KI的所有階段，盡快停用所有具有潛在腎毒性的藥物

    ? AKI的所有階段也需要容量管理和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

    ? 避免高血糖也很重要，因?yàn)檫^(guò)濾后的葡萄糖會(huì)增加腎小管的重吸收負(fù)荷和氧化應(yīng)激，會(huì)使腎小管對(duì)損傷敏感性增加。管理指南建議將血糖濃度維持在110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)

    ? AKI導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)性增加?？赡芘c中性粒細(xì)胞功能受損和尿毒癥毒素導(dǎo)致免疫功能障礙有關(guān)。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)AKI患者是否出現(xiàn)敗血癥

??圖示AKI的分期管理指南

?? AKI的預(yù)防和早期檢測(cè)至關(guān)重要

?? 然而目前AKI診斷和治療的改進(jìn)仍未滿(mǎn)足醫(yī)療需求

    ? 從診斷的角度來(lái)看，與目前基于腎功能的方法(實(shí)際上表明急性腎功能衰竭)相比，將腎損傷標(biāo)志物應(yīng)用于臨床實(shí)踐仍然是優(yōu)先事項(xiàng)

    ? 從治療的角度來(lái)看，可以減少腎小管壞死和挽救腎單位的藥物是降低AKI急性期死亡風(fēng)險(xiǎn)和避免CKD發(fā)展的最佳選擇

?? 腎臟替代治療和藥物治療方法的新技術(shù)在不同地區(qū)甚至治療中心之間仍然存在差異。因此需要一種共同的方法來(lái)提高全球?qū)KI的理解、診斷和治療

Ref

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by 腎世風(fēng)云 · 鐘鐘