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作者：醫(yī)法匯
轉(zhuǎn)載請注明來源：醫(yī)法匯微信公眾號 患兒王某因咳嗽、喉嚨疼到村衛(wèi)生室治療，工作人員劉某給患兒進行臀部注射后出現(xiàn)腿部疼痛癥狀，后家人帶其前往市醫(yī)院診治，經(jīng)檢查，王某存在運動障礙、脛神經(jīng)損傷，呼吸道感染，異常步態(tài)等情況。王某家屬認為，王某的損害后果系因村衛(wèi)生的過錯造成的，由于村衛(wèi)生室在保險公司購買了醫(yī)療事故意外傷害保險，保額30萬元，保險公司認為不符合保險合同的約定，拒絕理賠。遂起訴至法院，要求甲村衛(wèi)生室、保險公司賠償醫(yī)療費、護理費、鑒定費、精神撫慰金等損失共計7萬余元。司法鑒定中心經(jīng)鑒定認為，村衛(wèi)生室對被鑒定人王某的診療過程中，存在臀部肌肉注射時未能有效躲避坐骨神經(jīng)走行區(qū)的醫(yī)療過錯行為，與患者右下肢神經(jīng)損傷的損害后果之間存在因果關系，原因力大小為主要原因。村衛(wèi)生室認為，患者的損失應當由保險公司承擔，保險公司提供的保險條款系保險公司約定的免除其保險責任的格式條款，且未盡到明確說明告知義務，系無效條款。保險公司認為，保險合同約定在衛(wèi)生室為患者診斷過程中發(fā)生醫(yī)療事故的，并且造成患者人身傷殘的情況下才予以賠償。本案審理的是醫(yī)療損害責任糾紛，并非醫(yī)療事故糾紛，且患者審理過程中并未提交醫(yī)療事故的相關鑒定意見書，本案是否屬于醫(yī)療事故，造成患者幾級傷殘，目前尚不確定，不應理賠。一審法院認為，原告王某作為幼兒，本身并沒有明顯過錯，被告作為專業(yè)診療機構診療行為不當，應當承擔更大的責任。法院結合本案案情及鑒定機構對醫(yī)療過錯的原因力程度分析，確定由衛(wèi)生室承擔90％的責任?；颊呶醋鰝麣堅u定，要求保險公司承擔賠償責任不予支持。判決村衛(wèi)生室賠償患者各項損失共計4萬余元。村衛(wèi)生室不服一審判決，認為應由保險公司承擔賠償責任，提起上訴。二審法院認為，村衛(wèi)生室投保初衷是發(fā)生醫(yī)療損害后，保險公司能夠?qū)Φ谌诉M行賠償。對于免責條款，保險公司并未提供證據(jù)證明投保人已收到保險條款及已履行了提示和明確說明義務，故該免責條款不產(chǎn)生法律效力。改判由保險公司賠償患者各項損失4萬余元。醫(yī)療責任保險是指被保險人的投保醫(yī)務人員在診療護理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，依法應由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人根據(jù)保險合同的約定負責賠償。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會早在2007年就聯(lián)合發(fā)布了《關于推動醫(yī)療責任保險有關問題的通知》，要求各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和保險監(jiān)管部門，要本著“積極探索、穩(wěn)步推進”的原則，積極推動醫(yī)療責任保險工作。2014年，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會、司法部、財政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局等五部門又聯(lián)合發(fā)布《關于加強醫(yī)療責任保險工作的意見》，要求地方各級衛(wèi)生計生行政、司法行政、財政、保險監(jiān)管、中醫(yī)藥管理等部門要發(fā)揮各自優(yōu)勢，通過各種渠道和方式，有針對性地開展醫(yī)療責任保險及醫(yī)療糾紛處理政策的宣傳和保險知識普及活動，引導各類醫(yī)療機構提高自身風險防范意識和主動利用保險工具應對醫(yī)療風險和醫(yī)療糾紛的主動性和自覺性，不斷提高醫(yī)療責任保險覆蓋面，為醫(yī)療責任保險發(fā)展營造良好社會氛圍。各地相關部門要依托創(chuàng)建“平安醫(yī)院”活動平臺，按照推進醫(yī)療責任保險工作的相關要求，制訂具體的工作方案，細化工作流程，不斷健全和完善醫(yī)療責任保險各項配套機制，確保醫(yī)療責任保險工作平穩(wěn)、有序開展。保險合同的簽訂，一般由保險公司提供格式條款。《民法典》第四百九十六條：“格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款......提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內(nèi)容。”第四百九十七條：“有下列情形之一的，該格式條款無效：......（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利；（三）提供格式條款一方排除對方主要權利?！薄侗ｋU法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”第十九條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的?！?/span>本案中，保險公司對于其保險合同中的免責條款并未提供證據(jù)證明投保人已收到保險條款及已履行了提示和明確說明義務，從而被二審法院認定該免責條款無效。另外，關于醫(yī)療機構在診療行為中常見的知情同意書中的格式條款，也可能涉及法定無效的情形，醫(yī)療機構在知情告知方面，也需格外注意。醫(yī)療責任保險是我國醫(yī)療風險分擔機制的重要組成部分，對于增強醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的醫(yī)療風險防范意識，提高化解醫(yī)療風險的能力，維護正常的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方的合法權益具有重要的作用。保險監(jiān)管部門要加強對保險機構的監(jiān)督、管理和考核工作，指導保險機構進一步完善醫(yī)療責任保險合同、條款。發(fā)生醫(yī)療糾紛后保險機構要及時開展理賠工作，簡化理賠手續(xù)，優(yōu)化理賠流程，提升服務能力和水平。保險監(jiān)管部門對保險市場的違規(guī)行為和損害醫(yī)療機構和患者合法權益的行為要依法嚴肅處理。（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）
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