原告：丁某

被告：太平人壽保險(xiǎn)公司

法院：湖南省漢壽縣人民法院

原告訴求請(qǐng)求：

1. 判令保險(xiǎn)公司向其賠償太平康裕醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)金82918.9元；

2. 判令太平人壽公司向其賠償太平綜合意外傷害保險(xiǎn)意外傷殘保險(xiǎn)金10000萬；

3. 判令太平人壽公司向其賠償太平附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2009意外傷害醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金10000元。

2017年6月20日，原告丁某向太平人壽保險(xiǎn)公司投保了以下保險(xiǎn)產(chǎn)品，且保險(xiǎn)期限均為一年：

《太平康裕醫(yī)療保險(xiǎn)》

《太平綜合意外傷害保險(xiǎn)》

《太平附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)2009》

2017年7月18日下午5時(shí)，丁某購(gòu)買農(nóng)用急需物資編織袋，在返回途中，因道路地面隆起近70厘米，所駕摩托車側(cè)翻，造成多處受傷，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用(護(hù)理費(fèi))近118455.57元，經(jīng)司法鑒定構(gòu)成十級(jí)傷殘。

丁某所受的傷害屬于意外傷害且進(jìn)行了住院治療，應(yīng)當(dāng)符合在太平人壽公司處所投保險(xiǎn)之理賠條件，應(yīng)當(dāng)獲得理賠。

1. 丁某與保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)關(guān)系屬實(shí)，但丁某無證駕駛摩托車，依照合同中的免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)任何理賠責(zé)任。

2. 十級(jí)傷殘不屬于太平綜合意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)范圍。(有的意外險(xiǎn)，十級(jí)傷殘可以理賠)

3. 關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)金的賠付，丁某已經(jīng)向公路建設(shè)部門取得了賠償，不得重復(fù)主張。

丁某承認(rèn)親自在《電子投保確認(rèn)書》上簽字，并受到了保險(xiǎn)合同。 

但在訂立合同時(shí)，沒有得到相應(yīng)（無證駕駛免責(zé)）的提示與說明。 

太平公司當(dāng)庭提供了丁某簽字的《太平人壽有限公司送達(dá)通知書》、《電子投保確認(rèn)書》、回訪音頻及由此轉(zhuǎn)換的文字材料，證實(shí)了對(duì)丁某盡到了提示語明確說明的義務(wù)。

丁某對(duì)簽名、語音沒有異議，但認(rèn)為提示與說明在事實(shí)上并不存在。

1. 投保人當(dāng)庭否認(rèn)上述資料所載明的事實(shí)，造成待證實(shí)的事實(shí) 真?zhèn)尾幻?/span>

2. 上述資料中沒有免責(zé)條款的具體內(nèi)容，丁某作為一個(gè)被提示、被說明的對(duì)象，其主觀判斷并不能證實(shí)提示與明確說明義務(wù)是否符合法定形式或法定標(biāo)準(zhǔn)。

3. 太平人壽提供的證據(jù)均具是格式條款的形式，用格式條款來證明對(duì)其他格式條款完成了提示與說明義務(wù)，邏輯形式不當(dāng)，不產(chǎn)生證明力。

4. 丁某親自抄錄風(fēng)險(xiǎn)提示語的行為不屬于保險(xiǎn)人完成了提示與說明義務(wù)的法定事實(shí)。

5. 投保時(shí)雙方未一致同意采用格式條款且保險(xiǎn)人未將格式條款交由投保人，影響到投保人在簽訂保險(xiǎn)合同的意思表示，以格式條款抗辯約束投保人的權(quán)利主張，本院不予支持。故“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)、等待期、賠償比例”等格式條款均不產(chǎn)生效力。

綜上所述：

可以確定太平人壽公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)的提示與說明義務(wù)并未完成。

依據(jù)保險(xiǎn)法相關(guān)規(guī)定可知提示與明確說明是不同的義務(wù)內(nèi)容，不能認(rèn)為完成說明義務(wù)即已完成提示義務(wù)。

個(gè)人觀點(diǎn)：保險(xiǎn)在我國(guó)本來就是一分制式合同，格式條款有保險(xiǎn)公司統(tǒng)一訂立，向投保人發(fā)起邀約，投保人同意其內(nèi)容，方簽訂合同承保。所包含的格式條款已訂立與合同中，還能有幾個(gè)意思。

投保人簽訂合同后，想得到賠付，保險(xiǎn)公司就一定要陪，合同中的“傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)、等待期、賠償比例”都是一句空話，在合同中是多余的？

1. 丁某提出10000元的賠償請(qǐng)求，雖不屬于“人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)”賠償范圍，但未超過保險(xiǎn)單限額賠償10萬的標(biāo)準(zhǔn)，可以支持。(顛倒黑白，扭曲合同)。

2. 丁某要求賠償醫(yī)療費(fèi)82918.9元，未超出實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以支持。(國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則，完全被法院所無視，歪曲規(guī)則)。

3. 丁某要求賠償醫(yī)療保險(xiǎn)金1萬亦可支持。沒有理由。

個(gè)人觀點(diǎn)：即使法院是丁某家開的，也不至于如此偏袒吧。舉個(gè)類似的例子：一個(gè)乞丐到你家乞討，問你要100萬，你不給。法院說你家有150萬，100萬沒有超出你有的150萬，你應(yīng)該給。

對(duì)于一審判決，太平人壽保險(xiǎn)公司當(dāng)然不服，向常德市中級(jí)人民法院提起上訴。

1. 在投保時(shí)，丁某在太平人壽公司所提供的相關(guān)文件上簽名認(rèn)可其已就保險(xiǎn)條款中的免責(zé)條款得到了提示和說明，是其真實(shí)意思表示；

2. 涉案的三份保險(xiǎn)合同目錄中就免責(zé)條款內(nèi)容特別予以提示注意投保人閱讀，且在具體條款中用加黑加粗字體對(duì)無證駕駛免責(zé)條款進(jìn)行標(biāo)示，應(yīng)認(rèn)定太平人壽公司盡到了提示義務(wù)。

3. 在丁某收到紙質(zhì)合同后，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員通過電話對(duì)其進(jìn)行了回訪，詢問其是否閱讀保險(xiǎn)合同及對(duì)免責(zé)條款是否清楚，并交代了10人的猶豫期，丁某答復(fù)是已閱讀并清楚。

4. 涉案無證駕駛的免責(zé)情形，屬于法律禁止性規(guī)定的行為，太平公司以此作為免責(zé)事由，在履行提示義務(wù)后，無需進(jìn)行說明。

可以認(rèn)定太平人壽公司就案涉免責(zé)條款對(duì)丁某進(jìn)行了提示和說明，該條款合法有效。

丁某因無證駕駛造成自身損害，保險(xiǎn)公司依照合同約定不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

一審判定認(rèn)定本案基本事實(shí)清楚，但對(duì)太平人壽公司就免責(zé)條款是否盡到提示和說明義務(wù)認(rèn)定不當(dāng)，導(dǎo)致實(shí)體處理錯(cuò)誤，應(yīng)予改判。撤銷一審判決。

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(二)》

第十條保險(xiǎn)人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險(xiǎn)人對(duì)該條款作出提示后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)為由主張?jiān)摋l款不生效的，人民法院不予支持。

第十一條保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的義務(wù)。 

保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款 規(guī)定的明確說明義務(wù)。

第十七條訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

第九條保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款 規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。

第十二條通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)。

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