一、公立醫(yī)院績(jī)效二次分配過(guò)程中存在的問題

      (1)缺乏民主參與。科室績(jī)效政策的制定，通常由科主任與護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商制定，普通員工缺乏參與渠道，對(duì)績(jī)效核算過(guò)程、考核方法及分配規(guī)則缺乏了解，績(jī)效導(dǎo)向性較弱，影響員工的工作積極性，甚至?xí)鸩槐匾拿埽绊懣剖业暮椭C及發(fā)展。

      (2)缺乏科學(xué)績(jī)效制度。科室績(jī)效在二次分配過(guò)程中，只關(guān)注工作量的多少，卻忽略了服務(wù)態(tài)度、工作質(zhì)量、技術(shù)難度及資源消耗情況，評(píng)價(jià)考核機(jī)制不盡合理，無(wú)法真正體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。

      (3)醫(yī)護(hù)人員之間比例失衡。許多公立醫(yī)院的績(jī)效政策中，通常采用固定比例來(lái)分配醫(yī)生與護(hù)理之間的績(jī)效。這種簡(jiǎn)單粗暴的方式帶來(lái)很大的不公平性。      首先，簡(jiǎn)單地將醫(yī)護(hù)績(jī)效混合核算，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員各自的工作特點(diǎn)，未充分考慮醫(yī)生與護(hù)士在培養(yǎng)周期中耗費(fèi)的成本；其次，內(nèi)科、外科、急診科室醫(yī)護(hù)人員付出的勞動(dòng)強(qiáng)度截然不同；最后，各科室所需配置醫(yī)護(hù)人員比例均不相同，醫(yī)護(hù)之間采用一刀切的分配方式不合理。

      (4)績(jī)效分配的系數(shù)。在科室內(nèi)部進(jìn)行績(jī)效分配時(shí)，多采用職稱職務(wù)系數(shù)的分配方式。規(guī)定取得了相應(yīng)的職稱與職務(wù)后，可享受較高的績(jī)效系數(shù)。這樣分配方式也會(huì)使許多高資歷員工“躺賺”高績(jī)效，嚴(yán)重影響了年輕員工的工作積極性，使績(jī)效失去了應(yīng)有的激勵(lì)作用。

     (5)職能后勤科室平均主義。在公立醫(yī)院中，由于職能后勤科室的工作量難以衡量，其績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)的制定一直是一個(gè)難題。大多數(shù)醫(yī)院采用平均主義，即人為將職能科室分為幾類，不同的類別享受不同的績(jī)效待遇，干多干少、干好干壞都一個(gè)樣，嚴(yán)重影響了員工的積極性，同時(shí)缺乏考核機(jī)制，工作效果無(wú)法保證。

      二、醫(yī)院在績(jī)效政策上的制度創(chuàng)新

      2016年在原收支結(jié)余績(jī)效管理模式的基礎(chǔ)上，醫(yī)院完善了績(jī)效政策的頂層設(shè)計(jì)，建立了以工作量為基礎(chǔ)，基于RVRVS和DRGs的績(jī)點(diǎn)制績(jī)效改革，進(jìn)一步細(xì)化了二次分配指導(dǎo)意見。

      (1)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，適應(yīng)新醫(yī)改下醫(yī)院發(fā)展方向。依托醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和精細(xì)化管理的需求，進(jìn)行績(jī)效政策革新。改變了過(guò)去收支結(jié)余績(jī)效考核方式，建立了符合新醫(yī)改發(fā)展方向的績(jī)點(diǎn)制績(jī)效考核方式。它融合了目前世界上比較先進(jìn)的RBRVS和DRGs兩大績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，充分發(fā)揮績(jī)效的指揮棒作用。

      (2)細(xì)化二次分配，確保政策公平落地。針對(duì)過(guò)去績(jī)效二次分配中存在的突出問題，醫(yī)院制定了《績(jī)點(diǎn)制績(jī)效二次分配指導(dǎo)意見》。該指導(dǎo)意見詳細(xì)規(guī)定了績(jī)效中各模塊的獎(jiǎng)勵(lì)辦法和科室分配的原則，給予科室充分的分配自主權(quán)，同時(shí)限定科主任、護(hù)士長(zhǎng)的績(jī)效系數(shù)上限，保障績(jī)效的公平性。

      (3)醫(yī)護(hù)分開考核，細(xì)化考核單元。在績(jī)效模型的設(shè)計(jì)中，首先將考核單元細(xì)化到醫(yī)療組，以便能更加清晰地反映各醫(yī)療組工作量的情況，保障了分配的準(zhǔn)確性；其次將醫(yī)生與護(hù)理分別進(jìn)行核算，依據(jù)誰(shuí)操作誰(shuí)受益的原則，將各項(xiàng)操作績(jī)效在醫(yī)生護(hù)士之間進(jìn)行合理分配；最后分別從醫(yī)生總績(jī)效和護(hù)理總績(jī)效中各拿出30%作為科室公共績(jī)效，作為科主任進(jìn)行科室管理的抓手，依據(jù)員工所承擔(dān)的管理職能以及科教研的成果等在科室中進(jìn)行分配。

      (4)成立管理小組，保障民主參與。要求臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及職工代表組成的績(jī)效管理小組，并以醫(yī)院下發(fā)的二次分配指導(dǎo)意見為依據(jù)，共同制訂適合本科室的二次分配方案，該方案必須由科室全體人員簽字同意后方可生效。通過(guò)全民參與表決，可以有效保證全體職工的知情權(quán)，績(jī)效分配完成后，由科室全體員工進(jìn)行簽字確認(rèn)，最大限度保障績(jī)效分

配的公平性。

      (5)加強(qiáng)事后監(jiān)督，保障分配結(jié)果公平性與合理性。根據(jù)科室制定的二次分配方案，每月對(duì)于科室計(jì)算結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，同時(shí)對(duì)科主任及護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效與科室平均績(jī)效比例系數(shù)進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正分配過(guò)程中的問題。

      (6)設(shè)置專項(xiàng)績(jī)效，打破職能科室平均主義。根據(jù)職能科室承擔(dān)工作任務(wù)重要程度及工作量多少將其分為四檔，再結(jié)合科室當(dāng)月職能完成情況、工作效率、成本控制情況以及臨床科室對(duì)其服務(wù)滿意度等指標(biāo)進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)，根據(jù)最終得分對(duì)職能科室進(jìn)行適度的獎(jiǎng)懲。

      三、臨床科室績(jī)效核算過(guò)程以及二次分配流程

      在績(jī)效核算過(guò)程中，科室績(jī)效額由醫(yī)生總績(jī)效、護(hù)理總績(jī)效和科室公共績(jī)效三部分構(gòu)成。首先，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員在工作中承擔(dān)任務(wù)不同，根據(jù)床日績(jī)效、執(zhí)行績(jī)效、核心能力績(jī)效、診斷能力績(jī)效、臨床路徑績(jī)效及醫(yī)?？?jī)效等模塊，分別核算出醫(yī)生績(jī)效與護(hù)理績(jī)效；其次，分別從醫(yī)生和護(hù)理績(jī)效總額中各拿出30%，加上科室成本控制績(jī)效、手術(shù)績(jī)效和門診掛號(hào)績(jī)效，再減掉質(zhì)量安全考核扣罰后的余額作為科室績(jī)效的公共部分；最后，將科室績(jī)效總額以及各績(jī)效模塊明細(xì)數(shù)據(jù)下發(fā)給臨床科室，由科室進(jìn)行二次分配。臨床科室收到績(jī)效數(shù)據(jù)后，具體二次分配順序如下。

      第一步：將科室公共績(jī)效中手術(shù)績(jī)效、門診績(jī)效根據(jù)明細(xì)直接獎(jiǎng)勵(lì)給操作人；對(duì)于在科室中承擔(dān)住院總醫(yī)師、醫(yī)保管理員等工作的人員，擔(dān)任重大技術(shù)開展、科研教學(xué)、論文發(fā)表等工作人員從科室公共績(jī)效中給予定額績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)；質(zhì)量安全考核不達(dá)標(biāo)直接扣減相關(guān)責(zé)任人或責(zé)任醫(yī)療組/護(hù)理組當(dāng)月績(jī)效額。

      第二步：依據(jù)科室二次分配方案的規(guī)定，將剩余的科室公共績(jī)效額根據(jù)人員的職稱、職務(wù)系數(shù)（如科主任系數(shù)為1.6、護(hù)士長(zhǎng)為1.4、正高1.5、副高1.3）就高進(jìn)行分配。

      第三步：醫(yī)生總績(jī)效部分實(shí)行醫(yī)療組管理模式，在醫(yī)療組內(nèi)部實(shí)行分級(jí)分檔發(fā)放，參照三級(jí)醫(yī)師（醫(yī)療組長(zhǎng)、高級(jí)醫(yī)師、中初級(jí)醫(yī)師按1：0.8：0.6）的比例進(jìn)行分配。

      第四步：護(hù)理總績(jī)效部分根據(jù)所有護(hù)理當(dāng)月總績(jī)效系數(shù)核算。護(hù)理當(dāng)月總績(jī)效系數(shù)=∑（護(hù)理崗位系數(shù)×工作天數(shù)）×能級(jí)系數(shù)×質(zhì)量系數(shù)×學(xué)歷系數(shù)×職責(zé)系數(shù) 

      第五步：將每個(gè)人各部分績(jī)效額分別進(jìn)行匯總。

      第六步：科室績(jī)效二次分配完畢后，要在科室內(nèi)部召開醫(yī)療、護(hù)理系列科務(wù)會(huì)，分別公布分配結(jié)果，并由科室全體員工在分配表上簽字確認(rèn)，最后將簽字表格交核算部門存檔備查。