講者：醫(yī)管界醫(yī)院績(jī)效管理專家蘇存

醫(yī)管界的各位同仁，各位朋友，大家晚上好。非常高興通過(guò)醫(yī)管界這個(gè)平臺(tái)與大家相識(shí)交流，也十分感謝醫(yī)管界給我提供這樣一個(gè)和大家交流的機(jī)會(huì)?？鬃釉疲河信笞赃h(yuǎn)方來(lái)，不易樂(lè)乎，所以他周游列國(guó)，講學(xué)論道。而今天我們足不出戶，可以通過(guò)微信這種方式，結(jié)識(shí)各位朋友，視為一大幸事。十幾年來(lái)，我一直致力于醫(yī)院管理咨詢服務(wù)工作，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)為國(guó)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)人力資源管理、薪酬分配及績(jī)效管理等方案，至今也已為國(guó)內(nèi)十幾個(gè)省市的幾十家醫(yī)院提供了咨詢服務(wù)。在服務(wù)醫(yī)院并在醫(yī)院調(diào)研交流的過(guò)程中，也深刻體會(huì)到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理面臨的諸多問(wèn)題，深刻體會(huì)到醫(yī)院管理者為解決這些問(wèn)題而存在的困惑，其中的難點(diǎn)就是薪酬分配問(wèn)題，尤其是績(jī)效工資的分配，如何通過(guò)合理科學(xué)的績(jī)效分配來(lái)調(diào)動(dòng)員工的積極性，實(shí)現(xiàn)我們績(jī)效分配的公平合理，實(shí)現(xiàn)績(jī)效的激勵(lì)性，是大家所期望的目標(biāo)。作為專業(yè)從事醫(yī)院管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)，我們一直也在不斷的探索研究，并不斷的完善改進(jìn)方案，以滿足新形勢(shì)新要求的需要，滿足醫(yī)院發(fā)展的需要。

所以今天晚上我想和大家交流的就是我們?cè)卺t(yī)院績(jī)效分配方面一些做法，分享一些實(shí)操性的方案，希望對(duì)大家能有所幫助。交流的主題是以工作量為基礎(chǔ)的績(jī)效工資核算系統(tǒng)，主要有五個(gè)方面的內(nèi)容：

一. 醫(yī)院為什么要引入工作量績(jī)效核算？

二. 以經(jīng)濟(jì)核算為基礎(chǔ)的績(jī)效分配存在哪些缺陷？

三. 以工作量為基礎(chǔ)，核算績(jī)效工資的思路

四. 工作量績(jī)效核算時(shí)需要注意的問(wèn)題

五. 工作量績(jī)效核算系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)

首先我們了解一下醫(yī)院為什么要引入工作量績(jī)效核算。要說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題就要先了解一下目前醫(yī)院績(jī)效工資分配的一個(gè)現(xiàn)狀。經(jīng)過(guò)多年的實(shí)際探索，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院的績(jī)效考核和分配大多數(shù)是院科兩級(jí)考核，二次分配這種方式。以科室的收入減去支出，根據(jù)這個(gè)結(jié)余以及結(jié)合科室的提成比例，結(jié)合科室的綜合考核的這個(gè)結(jié)果來(lái)進(jìn)行績(jī)效工資核算的。這個(gè)制度打破了公立醫(yī)院分配原有的一些大鍋飯的問(wèn)題實(shí)行了經(jīng)營(yíng)核算。收支結(jié)余這種方法相對(duì)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單明了，激勵(lì)直接，而且效果非常明顯。按照這種方法促進(jìn)了醫(yī)院績(jī)效效能的發(fā)揮，在一定的歷史時(shí)期，可以說(shuō)是大大的推動(dòng)了醫(yī)院的發(fā)展。

但是隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，形勢(shì)的變化，以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為導(dǎo)向的這種核算制度也越來(lái)越暴露出非常多的問(wèn)題，延伸出一些弊病來(lái)。大家都知道在進(jìn)行績(jī)效分配的時(shí)候，薪酬分配是收入來(lái)源。主要有三個(gè)方面，一個(gè)是以收費(fèi)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)收入。收入雖然能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，但由于我們?cè)趧趧?wù)價(jià)格制定的過(guò)程中，這種物價(jià)受國(guó)家宏觀政策的管控，它不是實(shí)質(zhì)意義上的市場(chǎng)價(jià)格，所以說(shuō)這種物價(jià)不能與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量完全匹配。

另外一種就是我們藥品材料的收入，實(shí)質(zhì)上在執(zhí)行過(guò)程中可以彌補(bǔ)醫(yī)療收費(fèi)不足的問(wèn)題，體現(xiàn)一部分補(bǔ)償?shù)墓δ?。這種以藥養(yǎng)醫(yī)，也往往會(huì)衍生出一些大處方的問(wèn)題，甚至出現(xiàn)一些藥品回扣的不良現(xiàn)象。

另外一項(xiàng)收入就是檢查化驗(yàn)收入，同樣和我們的藥品耗材一樣，也存在著大檢查大化驗(yàn)等。這種以經(jīng)濟(jì)為導(dǎo)向的績(jī)效考核，實(shí)質(zhì)上也推動(dòng)了過(guò)渡醫(yī)療，導(dǎo)致看病貴，激化了醫(yī)患的矛盾，造成一些不良的社會(huì)影響。面對(duì)這種不良的影響針對(duì)這些弊病，國(guó)家在新的醫(yī)改中不斷的進(jìn)行改革。

2009年新的醫(yī)改開始后，提出了一些關(guān)于績(jī)效分配的政策。提出了醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效工資分配，考核要以工作量、工作質(zhì)量和服務(wù)滿意度作為主要內(nèi)容。政策就為醫(yī)院的考核和績(jī)效工資的核算提出了更高要求。隨后醫(yī)改又相應(yīng)的一些新的政策下發(fā)。

2013年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的這九不準(zhǔn)。九不準(zhǔn)里面就明確規(guī)定，不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員的個(gè)人收入與藥品醫(yī)學(xué)檢查這種收入掛鉤，明確提出不準(zhǔn)開單提成，隨后縣級(jí)公立醫(yī)院改革，城市公立醫(yī)院改革，都相應(yīng)的提出了關(guān)于績(jī)效分配方面的一些指導(dǎo)性的意見，提出要建立以公益性為導(dǎo)向的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，要制定符合行業(yè)特點(diǎn)的績(jī)效改革方案。另外也特別指出，嚴(yán)禁設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員的收入不得與藥品材料和大型的醫(yī)療檢查等收入掛鉤。

2018年1月份，國(guó)家四部委也提出了關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革工作的試點(diǎn)指導(dǎo)意見。提出一些試點(diǎn)地區(qū)要根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，完善適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的這種公立醫(yī)院薪酬制度改革制度。其中一個(gè)內(nèi)容就是要優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，完善崗位績(jī)效工資制要根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療護(hù)理醫(yī)技藥品管理，甚至后勤各種崗位的不同的職責(zé)要求，來(lái)核定崗位績(jī)效工資，明確提出要合理確定薪酬績(jī)效水平，提出了兩個(gè)允許，這兩個(gè)允許，一個(gè)是允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪酬水平可以突破現(xiàn)行事業(yè)單位的工資調(diào)控。第二個(gè)允許是允許醫(yī)療收入扣除成本，而且按照相關(guān)的規(guī)定提取各項(xiàng)基金之后，主要用于人員的獎(jiǎng)勵(lì)。另外還有涉及到落實(shí)公立醫(yī)院薪酬分配的自主權(quán)，在核定薪酬總量?jī)?nèi)進(jìn)行一個(gè)自主分配。當(dāng)然也要發(fā)揚(yáng)民主，體現(xiàn)差異，兼顧各方面的公平。重點(diǎn)向高風(fēng)險(xiǎn)高責(zé)任這樣壓力大的崗位傾斜，要體現(xiàn)技術(shù)的價(jià)值。

黨的19大召開之后，又提出了中國(guó)的發(fā)展，進(jìn)入了一個(gè)特色社會(huì)主義的新時(shí)代，新的階段。新時(shí)代對(duì)于公立醫(yī)院就提出了一個(gè)新的要求，就是要破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制，維護(hù)公立醫(yī)院的社會(huì)公益性，要積極調(diào)動(dòng)員工的積極性。公立醫(yī)院在新時(shí)代下就面臨著新的環(huán)境，那就是政府要公益，醫(yī)保要控制，醫(yī)院要效益，患者要滿意，員工要待遇，同樣醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理也面臨一個(gè)新的局面，這個(gè)局面四個(gè)方面比較突出的：

一是醫(yī)院發(fā)展遇到了天花板。因?yàn)閲?guó)家對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的總量的增長(zhǎng)幅度，現(xiàn)在明確設(shè)定了一個(gè)上限指標(biāo)，也就是不能超過(guò)10%。10%的目的是要進(jìn)一步控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的問(wèn)題，切實(shí)想解決或者減輕我們?nèi)罕娽t(yī)療費(fèi)用過(guò)重，10%紅線的設(shè)定，對(duì)每家醫(yī)院來(lái)說(shuō)，原來(lái)快速增長(zhǎng)就是按照規(guī)模增長(zhǎng)要受到限制。

二是醫(yī)院創(chuàng)收遇到了新評(píng)定。因?yàn)槿∠怂幤芳映?，取消了藥品零差率，要?yán)格控制耗材的費(fèi)用，創(chuàng)收的渠道就嚴(yán)格受到限制。原來(lái)藥品耗材這種虛高定價(jià)的問(wèn)題可能終結(jié)。

三是醫(yī)?？刭M(fèi)將成為一個(gè)新常態(tài)。今年新的醫(yī)保局成立了以后，醫(yī)療保障局成立以后，隨著它的功能的不斷的定位，今后三保合一四權(quán)歸一，甚至不斷推進(jìn)的醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制度的改革，這些改革的政策和各項(xiàng)措施，對(duì)醫(yī)院倒逼，使公立醫(yī)院會(huì)壓力山大。

四是醫(yī)院內(nèi)部管理方面，內(nèi)涵質(zhì)量性發(fā)展將成為一個(gè)新的需求。新的態(tài)勢(shì)倒逼公立醫(yī)院必須進(jìn)行經(jīng)營(yíng)變革，從外延規(guī)模擴(kuò)張發(fā)展模式要逐步走向追求內(nèi)涵質(zhì)量效益性的增長(zhǎng)模式。醫(yī)院的績(jī)效也應(yīng)該從收入增長(zhǎng)向成本管控來(lái)轉(zhuǎn)變?？偠灾⑨t(yī)院為了適應(yīng)新環(huán)境新要求和新局面，作為醫(yī)院管理中非常關(guān)鍵的績(jī)效管理工作，必須應(yīng)時(shí)而變，進(jìn)行一個(gè)改革。

第二個(gè)方面，就是以經(jīng)濟(jì)核算為基礎(chǔ)的績(jī)效分配存在哪些缺陷？為了更好的讓大家能夠看到看清這個(gè)觀點(diǎn)我給大家貼了一個(gè)圖。這個(gè)圖就是常規(guī)的收支結(jié)余核算模式的一個(gè)模型。在核算科室績(jī)效的時(shí)候，有收入部分有支出部分，有結(jié)余部分。比如說(shuō)從上面提到一個(gè)案例來(lái)說(shuō)，某一個(gè)科室收入100萬(wàn)是我們按照原來(lái)的合作方法，比如說(shuō)扣除固定成本，假設(shè)是50萬(wàn)，這些固定成本在正常情況下是不變的，可變就是一個(gè)變化成本。變動(dòng)成本，比如這個(gè)比例應(yīng)該在10萬(wàn)左右，按照核算方法，100萬(wàn)的收入減去固定成本50萬(wàn)減去變動(dòng)成本10萬(wàn)，剩下的就是收支結(jié)余40萬(wàn)。假定這個(gè)提取比例為20%，科室的獎(jiǎng)金一算就非常明確了，就是8萬(wàn)塊錢。隨著業(yè)務(wù)科室的發(fā)展，當(dāng)收入達(dá)到150萬(wàn)時(shí)，它的固定成本，比如說(shuō)折舊，甚至人員的成本這個(gè)相對(duì)來(lái)說(shuō)一般是不變的。假如還是50萬(wàn)，能夠變化的就是什么？變動(dòng)成本相應(yīng)的增加50%，達(dá)到了15萬(wàn)，這個(gè)時(shí)候的績(jī)效應(yīng)該是多少？按照這個(gè)方法來(lái)算，就是結(jié)余85萬(wàn)乘一個(gè)提成比例20%，就是17萬(wàn)。通過(guò)這個(gè)表我們看出來(lái)一些問(wèn)題，當(dāng)我們的收入增加到50%的時(shí)候，獎(jiǎng)金是由原來(lái)的8萬(wàn)增長(zhǎng)到了17萬(wàn),增長(zhǎng)的幅度是超過(guò)了一百，達(dá)到了112。這種結(jié)果帶來(lái)的影響主要表現(xiàn)在醫(yī)院績(jī)效總控可能失效，績(jī)效的增幅與業(yè)務(wù)收入不成比例。

第二方面是有可能導(dǎo)致臨床科室與醫(yī)技輔助科室的績(jī)效水平矛盾。原因在醫(yī)技科室的收入的增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)多，收入增長(zhǎng)影響因素是多方面的，整體性的。因?yàn)獒t(yī)院的醫(yī)技科室，面對(duì)的是全院的業(yè)務(wù)科室，業(yè)務(wù)科室是一個(gè)單一性的，往往業(yè)務(wù)科室的增長(zhǎng)發(fā)展到一定規(guī)模之后，也許會(huì)出現(xiàn)分科的現(xiàn)象，而醫(yī)技科室是不會(huì)分科的，一般情況下，除了我們剛才的案例的這個(gè)問(wèn)題之外，針對(duì)在績(jī)效核算工資存在的缺陷方面，還有以下這幾個(gè)方面，這是相對(duì)表現(xiàn)比較突出的。【未完待續(xù)】

如您醫(yī)院有績(jī)效考核方案設(shè)計(jì)需求

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