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原發(fā)免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia ITP)是以出血及外周血血小板減少，骨髓巨核細胞數正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K為主要表現的常見出血性疾病，約占臨床出血性疾病的30%。育齡期女性發(fā)病率高于男性，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體，該病多起病隱匿，呈慢性過程。ITP分急性和慢性兩種，在疾病早期很難鑒別，兩者病因病機及轉歸迥然不同。兒童80%為急性型(AITP)，無性別差異，春冬兩季易發(fā)病，多數有病毒感染史，為自限性疾病，常在6～12個月痊愈。而成人ITP95%以上為慢性型(CITP)，男女之比約1：3，遷延難愈。本病病死率約為1%，多數是因顱內出血而死亡。 1 病因病機 目前 ITP的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明，可能與多種原因引起的機體免疫紊亂有關，其中病毒感染最受關注?，F已發(fā)現十余種病毒與ITP 的發(fā)病有關，其中包括皰疹類病毒、麻疹病毒、人類微小病毒B19、風疹病毒、流行性腮腺炎病毒、EB病毒和肝炎病毒等。另外免疫因素導致人體自身免疫耐受機制被打破，體液免疫和細胞免疫紊亂，產生抗自身血小板抗體或激活細胞毒NK淋巴細胞，導致血小板破壞增加和(或)生成障礙。幽門螺旋桿菌感染、脾臟的破壞等因素亦可導致血小板破壞增多。其機理主要是由于人體內產生抗血小板自身抗體導致血小板破壞過多、壽命縮短、數量減少為病理特征的自身免疫性疾病。目前認為ITP的血小板抗體分別屬于IgG、IgM、IgA及補體C3，其相關抗原因人而異，呈不均一性表現，約50%-60% 的 ITP 患者血小板表面包被有 IgG 型自身抗體，可識別血小板表面的一種或多種糖蛋白 (GP)，如GPⅡb/Ⅲa、GPⅠb/Ⅸ和GPⅠa/Ⅱa等，抗體與相應抗原結合形成抗原抗體復合物，導致血小板易被吞噬破壞，還可引起血小板粘附和聚集功能異常。慢性ITP主要的自身抗原是GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ復合物；急性ITP的自身抗原除上所述外，還有GPⅤ。脾、骨髓和肝既是抗體產生的主要部位也是血小板破壞的重要場所。近年研究發(fā)現，T 細胞介導的血小板溶解增加及骨髓巨核細胞成熟障礙也可導致 ITP。 2診斷標準 2.1 至少2次檢查血小板計數減少，血細胞形態(tài)無異常。 2.2 脾臟一般不增大。 2.3 骨髓檢查：巨核細胞數增多或正常、有成熟障礙。 2.4 須排除其他繼發(fā)性血小板減少癥，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導的血小板減少、同種免疫性血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常[再生障礙性貧血(AA)和骨髓增生異常綜合征(MDS)]、惡性血液病、慢性肝病、脾功能亢進、血小板消耗性減少、妊娠血小板減少、感染等；排除假性血小板減少以及先天性血小板減少等。 2.5 診斷ITP的特殊實驗室檢查：①血小板抗體的檢測：MAIPA法檢測抗原特異性自身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。主要應用于下述情況：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少；一線及二線治療無效的ITP患者；藥物性血小板減少；復雜的疾病(罕見)，如單克隆丙種球蛋白血癥和獲得性自身抗體介導的血小板無力癥。但該實驗不能鑒別疾病的發(fā)生是原發(fā)還是繼發(fā)。②血小板生成素(TPO)水平檢測：TPO不作為ITP的常規(guī)檢測，可以鑒別血小板生成減少(TPO水平升高)和血小板破壞增加(TPO正常)，從而有助于鑒別ITP不典型AA或低增生性MDS。 3 分期 按疾病發(fā)生的時間及其治療情況分期： 3.1 新診斷的ITP：指確診后3個月以內的ITP患者。起病前1～2周常有病毒感染史。起病急驟，可伴發(fā)熱、畏寒，突然發(fā)生廣泛嚴重的皮膚粘膜出血。皮膚出血表現為全身瘀點或瘀斑，密集色紅，以四肢及易于碰撞部位多見，嚴重者可融合成片甚或形成血腫；粘膜出血以鼻、齒齦較為常見，重者可伴有胃腸道、泌尿系等內臟出血，顱內、脊髓及腦膜出血較少見，但為致命性表現，如見有口腔、舌大片血皰，又伴見頭痛或嘔吐，往往為顱內出血先兆，要高度警惕。一般出血程度與血小板減少程度相關。其病程多為4～6周，最長半年可自愈。本病肝及淋巴結一般不腫大，10%～20%患者可有輕度脾腫大。兒童常見。 3.2 持續(xù)性ITP：指確診后3-12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停止治療后不能維持緩解的患者。 3.3 慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者。一般起病隱襲，多數在確診前數月甚至數年已有易發(fā)紫癜、鼻、齦衄、月經過多、小手術或外傷后出血時間延長等病史，出血程度不一，一般較輕，多發(fā)生在下肢，牙齦滲血多于鼻出血，月經過多者常伴有缺鐵性貧血。在本病急性發(fā)作時，亦可見消化道、泌尿系出血，甚至顱內出血，其病死率<1%，多因上呼吸道感染或過勞誘使疾病加重。每次發(fā)作可延續(xù)數周甚至數月。緩解期出血不明顯，僅有血小板計數減少。< span=""> 3.4 重癥ITP：指PLT<10×109／L，且就診時存在需要治出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血癥狀，且需要采用升高血小板藥物治療或增加現有治療的藥物劑量。 3.5 難治性ITP：指滿足以下3個條件的患者：①脾切除效或者復發(fā)；②仍需要治療以降低出血的危險；③除外原因引起的血小板減少癥，確診為ITP。 4 實驗室檢查 4.1 外周血象檢查：血小板計數減少，在急性型或慢性型急性發(fā)作期血小板計數常在20×109/L以下，在10×109/ L以下時可有廣泛或自發(fā)性出血。慢性型慢性期一般在30～80×109/L之間，在50×109/L以上者可無癥狀；血紅蛋白和紅細胞計數可減少，多呈小細胞低色素缺鐵性貧血；白細胞計數正常；出血時間可延長；凝血時間正常。 4.2 骨髓檢查：骨髓增生活躍，粒系無異常，紅系可輕度增生，其特征性變化是巨核細胞計數正?；蛟龆?，成熟障礙，以顆粒性巨核細胞和裸核為主，產血小板巨核細胞少見或不見，血小板罕見。 4.3 血小板動力學檢查：可采用核素法(51Cr或111In標記血小板)或丙二醛法檢測血小板生存時間，ITP患者的血小板壽命較正常人明顯縮短。 4.4 血小板抗體的檢測：用酶聯免疫或熒光免疫法檢測ITP患者血小板相關抗體PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3均可增高，與血小板破壞及減少程度成正比，其中PAIgG增高者占95%，PAIgM增高者占20%左右，后者常伴有較嚴重出血；另外ITP患者血清中抗血小板膜糖蛋白GPⅡb、Ⅲa、Ⅰb自身抗體和抗心磷脂酶抗體ACA-IgG、ACA-IgMy亦可增高，但無診斷特異性。 4.5 T淋巴細胞亞群：ITP患者細胞毒性 /抑制性T細胞(Tc/Ts統(tǒng)稱Ts)百分值增高，而輔助性/誘導性T細胞(Th/i統(tǒng)稱Th)：細胞毒性/抑制性T細胞(Ts)比值下降甚至倒置，ThTs雙標記陽性細胞(T4+8+)較正常人增多；Ts功能減低而B細胞功能正常，但無診斷特異性：。 5 鑒別診斷 5.1.過敏性紫癜：屬于變態(tài)反應性毛細血管炎，因此血小板計數正常，其紫癜與ITP不同之處在于高出皮膚并可伴瘙癢。 5.2.繼發(fā)性血小板減少性紫癜： （1)血小板生成障礙所繼發(fā)：如早期再生障礙性貧血(AA)、骨髓增生異常綜合癥(MDS)、放、化療藥物引起的血小板減少性紫癜，外周血白細胞計數多減少，骨髓巨核細胞減少或缺如或有病態(tài)造血小巨核。(2)其它自身免疫性疾病引起：如紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、伊文氏綜合征、甲狀腺機能亢進、慢性肝炎等均可以血小板減少性紫癜為首發(fā)癥狀，經過一段演變過程才顯現出發(fā)病特點，其紫癜的發(fā)病機制與ITP相同，但因抗體作用部位較ITP廣泛，因此可通過免疫學檢查如抗核抗體、類風濕因子、補體、Coomb's、T3、T4、TSH及肝功能檢查來鑒別。這類疾病往往可有外周血白細胞計數減低，肝或脾腫大等特征。(3)血小板分布異常所引起：如脾功能亢進、骨髓纖維化、肝硬化、血吸蟲病等所致脾腫大，可使血小板在肝臟、脾臟滯留，鑒別要點是明顯肝脾腫大，外周血白細胞計數可減少。 6、治療方法： 盡管脾臟切除術是目前為止惟一可能治愈的方法，但藥物治療仍然是其主要治療方法，激素作為一線治療藥物，治療療程長，不良反應大，停藥后易復發(fā)，大約有80%的成人患者在減量激素期間病情易于反復。大劑量靜脈用人免疫球蛋白、達那唑、血小板生成素以及免疫抑制劑等均可作為除糖皮質激素外的一線和二線治療方法，可單用或與糖皮質激素聯用[[1]-[2]]。 中華醫(yī)學會血液學會治療建議在確定治療時機時，無出血比血小板計數更重要，建議血小板<30×109/L時才考慮治療，以避免患者接受過度治療。當患者PLT≥30×109／L，無出血表現，且不從事增加患者出血危險的工作或活動，發(fā)生出血的危險性比較小的患者，可予觀察和隨訪。而美國 ITP 指南建議血小板低于20～30×109/L 或低于50×109/L 合并明顯皮膚黏膜出血以及有出血危險因素者接受治療。對ITP的主要治療目標，近年來也明確為血小板計數達到預防和終止嚴重出血的安全值即可。治療適應癥：血小板低于30×109/L；嚴重出血癥狀；疑有或已發(fā)生顱內出血；近期將實施手術或分娩者。 6.1 緊急治療： 6.1.1 一般對癥、支持治療 (1) 急性發(fā)作出血及血小板過低時應臥床休息或限制運動，避免外傷，尤其是頭部創(chuàng)傷，以防發(fā)生顱內出血，直至紫癜消退； (2) 避免過硬飲食，防止口腔黏膜損傷； (3) 合并感染者應予以抗生素治療；(4) 禁止使用影響止血與凝血的藥物，如阿司匹林一類的解熱鎮(zhèn)痛劑、雙嗜達莫、前列腺素E1、低分子葡聚糖等；（5） 局部出血者壓迫止血。（6）嚴格有效地控制高血壓。 6.1.2 糖皮質激素：是西醫(yī)治療ITP的首選藥物， 作用機理為：抑制抗體生成，抑制抗原抗體反應，抑制單核一巨噬細胞系統(tǒng)，以減少血小板的過多破壞，減少脾臟對致敏血小板的清除；此外能降低毛細血管脆性，改善出血癥狀；同時也有刺激骨髓造血的作用，常用劑量：潑尼松1～2mg/kg，2～4周，超過四周不管是否有效均應減量，逐漸減至維持量5～10mg/日后，再維持3～6月逐漸停藥。在出血嚴重、血小板計數低于10×109/L時，可選用大劑量甲基強的松龍或地塞米松（40mg/日×4天）沖擊治療，其特點是見效快。 多數患者用藥后療效迅速出現，數天后出血停止，血小板數上升，60%～70%的病例可緩解。但停藥后復發(fā)率高。糖皮質激素副作用有高血壓、糖尿病、應激性潰瘍出血等常見，少數患者可并發(fā)股骨頭壞死。除了有自愈傾向的急性型外，維持長期緩解率者小于20%。 6.1.3 血小板輸注：血小板低于20×109/L，有嚴重出血傾向者予以血小板輸注治療。聯合應用糖皮質激素或靜脈輸注免疫球蛋白(IVIG)可提高療效，但不宜多次反復輸注。 6.1.4 大劑量靜脈用人免疫球蛋白（IVIG）：常用劑量0.4 g/(kg·d)，連用5天，1個月后可重復。適用于嚴重出血患者。 6.1.5 血漿置換 能去除血漿中存在的大量血小板相關抗體，使病情緩解，可做為急救措施之一，主要用于激素沖擊療法及IVIG治療無效的患者。置換液可用新鮮冰凍血漿1～3L/次，至少連續(xù)2～3次。 6.1.6 其他治療 包括停用抑制血小板功能的藥物、局部加壓止血、口服避孕藥控制月經過多，以及應用纖溶抑制劑(如止血環(huán)酸、6．氨基己酸)等；重組人活化因子Ⅶ(rhFⅦa)。 6.2新診斷ITP患者一線治療： 6.2.1.糖皮質激素為成人 ITP 治療的一線藥物。早期應用劑量較大，待血小板恢復正?；蚪咏：?，可逐步減量，小劑量維持治3～6個月。出血嚴重者，可靜脈滴注。有學者認為，如患者無明顯出血傾向，血小板計數＞50×109/L，可不行糖皮質激素等治療。 6.2.2. IVIG：用法和適應癥同緊急治療患者。 6.3 成人ITP患者二線治療 6.3.1.針對脾的治療 (1) 脾切除是治療慢性ITP的一種重要方法， 在急性型或慢性型急性發(fā)作期的ITP患者，出現顱內出血先兆，有危及生命體征時，有條件者也做為緊急搶救手段之一，一般手術后24小時血小板即有明顯回升，1～2周達高峰，適應證： ①正規(guī)糖皮質激素治療 3～6個月無效；②糖皮質激素治療有效而潑尼松維持量＞30 mg/日；③有腎上腺糖皮質激素應用禁忌者。禁忌證： ①年齡 ＜2歲；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術。其作用機理在于減少血小板抗體的生成，消除血小板的破壞場所，其近期完全緩解率可達70%～80%，但其中30%～50%病例可復發(fā)，復發(fā)原因與副脾的存在或肝臟參與血小板的破壞有關。(2) 脾栓塞，適于嚴重心肺功能不全或不適宜脾切除者，但療效不如脾全切。脾栓塞范圍以70%～80% 為宜，保留脾免疫功能。合并血小板嚴重減少者，脾切除前可先行脾栓塞升高血小板，減少術中出血。(3) 脾放療，適用于對激素抵抗、依賴及對切脾有禁忌或不愿切脾者。 6.3.2.免疫抑制劑 適用于糖皮質激素及脾切除療效不佳或無反應者，為三線藥，有效率在10%～20%左右。目前常用的是長春新堿、環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤。(1) 環(huán)磷酰胺： 每日1.5～3mg/kg，分3次口服，或0.3～0.6g/m2靜脈注射，每3～7天1次，用藥后 2～8周后血小板可見上升。有效者可持續(xù)用藥至 6 ～12 周。如用藥6～8周無效，則停藥。(2) 長春新堿( VCR)：主要抑制單核－巨噬細胞的吞噬功能。每周靜注1～2mg×4周，一般在1周左右血小板數上升，但大多數患者在停藥后作用不持久。對難治性ITP， 可采用長春新堿溶于1000ml生理鹽水中，緩慢靜脈滴注6～8小時， 療效優(yōu)于一般靜脈注射。(3) 硫唑嘌呤： 每日口服硫唑嘌呤1～3mg/kg，但常需2月以上方可見效。(4) 環(huán)孢素 A( CsA) ： 適用于難治性 ITP，口服劑量3-6 mg//kg/天，至少2個月。有條件者監(jiān)測血藥濃度(以谷濃度150～250ng/ml為宜)，有效者減量維持至少6個月以上。 (5) 鬼臼乙叉苷( VP16)：通過細胞毒性作用殺傷巨噬細胞，破壞其吞噬功能，減少血小板破壞。(6) 干擾素(IFN)：可使 25% ITP 患者血小板增多至＞ 100×109/ L，維持1周～7個月。（7）CD20 單抗(利妥昔單抗) 通過抗體依賴細胞介導的細胞毒機制和補體依賴的細胞毒機制使 B 細胞凋亡，抑制抗體產生。臨床上利妥昔單抗多用于經各種治療方法無效或不宜行脾切除術者、脾切除后血小板仍然很低者。劑量375mg/m2，靜點，每周一次，共4次。有效者觀察，或試行維持治療：每3～6個月予375mg/m2，靜點。（8）麥考酚酸酯 嘌呤合成途徑關鍵酶 ( 次黃嘌呤核苷脫氫酶 ) 的非競爭性抑制劑，可影響T和B淋巴細胞的產生和成熟，抑制血小板自身抗體的產生。用量：250～1000 mg/天。 6.3.3 重組人血小板生成素（rhTPO）及TPO受體激動劑 （1）特比澳1.0ug/kg (或15000 U)，皮下注射，1/天，療程14天。（2）阿曲波怕羅米司亭治療 ITP 有效且維持治療長達 3 年。用量：每周1次，起始劑量為1ug/kg，允許劑量調整以保持血小板計數在 50～200×109/L。 6.3.4 達那唑 對部分難治性 ITP 患者有效，與糖皮質激素有協同作用?？诜?.2g，2～3次/天，該藥起效慢，至少觀察3～6個月。出現肝損害時可加保肝藥物，必要時停藥。與激素有協同作用。 6.3.5 血漿置換 適用于慢性型 ITP 急性發(fā)作或藥物治療無效者。血漿置換量 3 L/天，持續(xù) 3～5天。 6.3.6大劑量維生素 C 降低毛細血管通透性及脆性，增強毛細血管抵抗力，療效有爭議，可做為輔助用藥，一般以靜脈注射為佳，2～3g/天。 6.3.7 根除幽門螺桿菌( Hp) 治療 Hp 感染和 ITP 有一定關系，故 ITP 患者均要做 Hp 檢測。根除 Hp 治療后，血小板恢復正常。 6.3.8. 干細胞移植 對于常規(guī)治療無效，仍有嚴重血小板減少的 ITP 患者，目前國外正在嘗試自體干細胞移植的方法，有獲得成功的個案報道，但多數療效不佳。 7 療效標準： 1．完全反應(CR)：治療后PLT≥100×109／L且沒有出血。 2．有效(R)：治療后PLT≥30×109／L并且至少比基礎小板計數增加兩倍，且沒有出血。 3．無效(NR)：治療后PLT＜30×109／L或者血小板計數加不到基礎值的兩倍或者有出血。 定義CR或R時，應至少檢測2次，其間至少間隔7天。 8 中醫(yī)中藥 從上世紀60年代開始，我科醫(yī)師根據多年的臨床觀察和實踐[[3]]，將ITP歸為“血證”、“發(fā)斑”、“斑毒”、“肌衄”、“葡萄疫”、“虛勞”等病證范疇。臨床不僅可以見到肌衄、鼻衄、齒衄、舌衄、目衄、吐血、嘔血、便血、尿血、崩漏等各種出血表現，囊括了中醫(yī)整個血證門類以及腦出血引起的“中風”等特殊臨床表現?！锻饪普凇吩疲骸捌咸岩撸浠级嗌谛?，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面部，乃為腑證，自無表里，邪毒傳胃，牙齦出血，久則虛人?！薄督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》有“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛”、“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”等論述?！毒霸廊珪ぱC》指出：“凡治血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳。故察火者，但察其有火無火；察氣者，但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣?！?/span> 8.1病因病機 本病乃人體正氣不足，六淫之邪、熱毒之氣侵襲人體，熱毒潛在血分，郁而發(fā)熱，熱迫血行，或熱傷血絡所致。輕者皮膚紫癜，重者內臟出血，病久耗氣傷陰，陰虛內熱由生，更使紫癜反復，經久不愈。血證雖有虛火實火之分、氣虛氣實之別，而其本身就以虛損證候居多，且病情纏綿難愈，故常表現為陰虛火旺、熱傷血絡，脾腎氣虛、血失統(tǒng)攝。其中尤以氣虛失攝表現為突出，“氣傷則血無以存”， 用扶正固本、補氣攝血之法，多可取得顯著療效。急性ITP多因外感熱毒或熱伏營血，以至火盛動血，灼傷脈絡，迫血妄行而發(fā)病，臨床以實證為主，病位多在肺衛(wèi)，少數在胃或肝。部分實證病例隨病情發(fā)展，火熱之邪傷氣耗陰可轉為慢性。多數病例開始發(fā)病即為慢性，素體特異，肝脾腎虛損為其發(fā)病基礎，瘀血貫穿疾病的始終。而慢性ITP急性發(fā)作期則以本虛標實為其臨床特點，多因外感或過勞誘發(fā)。本病易虛實并存，“虛”常見有陰虛、氣陰兩虛和脾腎陽虛；“實”常見熱和瘀，偶可見濕。 8.2 辨證論治 本病辨證在于分清虛、實，辨清氣、血、陰、陽虛損。應根據出血的顏色，量的多少，病程長短，起病的緩急，出血部位，年齡，預后及全身情況等幾個方面綜合分析，才能做到辨證準確。實證者，病程短，出血量大，血色鮮紅，來勢猛，上部出血多見，控制后不易復發(fā)，無氣、血、陰、 陽虛損見癥,小兒常見；虛證者，病程長，出血量小，血色淡紅或暗紅，來勢緩，下部出血多見，易復發(fā)，有氣、血、陰、陽虛損見癥，常見于成人。 （1） 外感邪熱，血熱妄行 癥候：起病急驟，病程較短，出血量大而猛，紫癜顏色鮮紅而密集，舌紅苔黃或黃膩，脈數有力，可伴畏寒、發(fā)熱、咽痛等外感癥狀。 辨證分析：此型多見于急性ITP或慢性ITP急性發(fā)作期，以發(fā)病急，病程短，兼見或近期有外感風熱之證為本證診斷要點。外感邪熱內擾營血，灼傷血絡，迫血妄行，血溢脈外。本病病性為實熱證，治療以清熱涼血解毒為大法。 治法：涼血止血，清熱解毒 方藥：犀角地黃湯加十灰散加減： 水牛角20g先下 細生地30g 牡丹皮20g 白 芍10g 生大黃9g后下 大青葉15g 板藍根10g 梔 子10g 貫 眾10g 紫 草20g 白茅根20g 茜 草15g 土大黃10g 生甘草10g 方解及加減：方中犀角（可用水牛角代）、地黃清熱解毒，滋陰涼血；丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀，為血熱妄行的常用有效方劑?？珊鲜疑鲅寡?。熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹；發(fā)熱、咽痛者，加生石膏、銀花、連翹、牛蒡，清熱利咽；熱壅腸胃，便血者，加白芍、甘草、木香、地榆、槐花；齒衄者，加生石膏、黃連；鼻衄者，加黃芩、牛膝、桑白皮；劇烈頭痛、嘔吐、眼底出血等，酌情加服安宮牛黃丸或至寶丹。 （2） 肝腎陰虛，虛火灼絡 癥候：病程較長，病情反復，發(fā)作時病勢較急。紫癜呈暗紅色或絳紅色，下肢多見，經期提前，量多色暗紅，可見鼻、齒衄、便血、尿血。伴手足心熱、盜汗、口干口苦、耳鳴、頭暈目眩、腰酸腿軟、急躁、多夢、便干等癥，舌紅少苔或無苔，脈細數或弦細數。 辨證分析：本證常見于慢性ITP患者，老人或男性患者多見，以發(fā)作時病勢較急，紫癜呈暗紅色，病情反復，伴有各種陰虛火旺見癥為本證診斷要點。本證病位在肝腎，肝藏血，腎藏精，肝腎精血虧虛，陰虛火旺，血隨火動，溢于脈外，見各種出血表現。手足心熱、盜汗、口干口苦、耳鳴、頭暈目眩、腰酸腿軟、急躁、多夢、舌紅少苔或無苔、脈細數或弦細數均為肝腎陰虛，虛陽虛火上炎所致。臨證時需要注意：長期激素依賴的病人也會見到陰虛陽亢征象，掩蓋和干擾本身病機，須予以仔細鑒別。 治法：滋陰清熱，寧絡止血 方藥：知柏地黃丸和二至丸加減： 生熟地各15g 山萸肉20g 山 藥15g 茯 苓15g 丹 皮10g 澤 瀉10g 知 母10g 黃 柏10g 女貞子15g 旱蓮草15g 天門冬10g 生甘草10g 方解及加減：熟地、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉，三補三瀉，加上知母、黃柏和二至丸加強滋陰清熱之功。出血重者可合用茜根散滋陰涼血止血，亦可酌加白茅根、藕節(jié)、仙鶴草、土大黃、地榆；陰虛陽亢，頭目眩暈，耳鳴者酌加生龍牡、龜板、川芎等藥。 （3） 氣血虧虛，氣不攝血 癥候：病程較長，起病徐緩，紫癜色淡紅而稀疏，時隱時現，經期后延，齒衄多見，出血量少，色淺而滲出不止，伴頭暈、氣短乏力、面色無華、自汗、心悸，活動后諸癥加重，舌淡苔白，脈沉細無力。 辨證分析：本證常見于慢性ITP輕型患者，生育期婦女多見，以發(fā)病緩，病程長，紫癜色淡紅而稀疏，反復發(fā)作，勞累后加重，伴見各種氣虛見癥為本證診斷要點。病位在心脾，病性屬虛。脾為氣血生化之源，后天之本，脾氣虛生化無源，氣血虧虛，癥見乏力、氣短、面色無華、自汗，活動后諸癥加重，脾不統(tǒng)血，血溢脈外，見各種出血癥狀，舌淡苔白，脈沉細無力為氣血虧虛所致。 治法：益氣健脾，養(yǎng)血止血 方藥：歸脾湯加味。 炙黃芪30-60g 當 歸10g 黨 參10g 茯 苓10g 炒白術10g 炙甘草10g 龍眼肉20g 酸棗仁20g 遠 志10 g 阿 膠10g烊化 生 姜10g 大 棗6枚 方解及加減：方中炙黃芪、當歸、黨參、茯苓、炒白術、炙甘草益氣健脾生血；龍眼肉、酸棗仁、遠志酸甘收陰，寧心安神；阿膠、生姜、大棗滋陰養(yǎng)血；月經淋漓不盡可加山萸肉、五味子；齒衄者加五倍子、藕節(jié)。若氣損及陽，脾胃虛寒，癥見面色恍白，形寒怕冷者，可用柏葉湯合理中丸(黨參、白術、炙甘草、側柏葉、艾葉、炮姜炭等)；若出血過多，氣隨血脫，證見面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微者，應急服獨參湯益氣固脫。 （4） 脾腎兩虛，統(tǒng)攝無權 癥候：病程較長，起病徐緩，多由氣血虧虛證演化而來，臨床表現在氣血兩虛型基礎上紫癜日久色淡，伴見畏寒肢冷，或四肢不溫，身倦乏力，面色蒼白，喜熱飲，腹脹，腰膝酸軟，小便清長，便溏，嚴重者見五更泄瀉，夜尿增多，女子經血多，舌淡或淡胖邊有齒痕，脈沉遲。 辨證分析：本證常見于慢性ITP患者，氣血兩虛證基礎上伴見陽虛諸證為本證診斷要點。病位在脾腎，病性屬虛，脾腎互為先后天，脾虛日久，必定損及腎臟，致脾腎兩虛，脾虛氣血生化乏源，脾不統(tǒng)血，癥見各種出血；命門火衰，不能溫煦脾土，加重脾虛諸癥，伴見畏寒肢冷，面色蒼白，喜熱飲，腹脹，腰膝酸軟，小便清長，夜尿增多，便溏，五更泄瀉等陽虛癥狀；舌淡或淡胖邊有齒痕，脈沉遲為脾腎陽虛，溫煦無力所致。 治法：益氣溫陽，健脾益腎 方藥：參桂益氣溫陽湯。 太子參30g 炒白術10g 茯 苓10g 炙甘草10g 桂 枝10g 白 芍10g 鎖 陽20g 仙靈脾10g 川萆薢15g 生 姜10g 大 棗10枚。 方解及加減：方中參苓白術草，取四君子之意健脾益氣，顧氣虛之本；鎖陽、仙靈脾益腎助陽，益火補土；《醫(yī)方考·血證門》記載：“血營衛(wèi)氣，胥有義焉。陰在內，陽之守也，故曰營。陽在外，陰之衛(wèi)也，故曰衛(wèi)。二者易調而不易病，血一不調，則營守乎中者，反出于外而敗之”。桂枝湯調和營衛(wèi)，顧護肺衛(wèi)，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪熱侵擾，一舉兩得之功。伴有咽部不適，咽癢，加土茯苓、公英以清利咽喉，清熱解毒；月經量過多，加益母草、干地黃、旱蓮草、當歸滋陰養(yǎng)血，涼血止血；長期激素依賴者加女貞子、仙靈脾；腎陽虛明顯酌加補骨脂、菟絲子、巴戟天等。本癥亦可用右歸丸合四君子湯加減(熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、杜仲、黨參、白術、茯苓、甘草等)。隨癥加減：關節(jié)痛加牛膝、獨活、羌活；腹痛加延胡索、烏藥、白芍、甘草、木香；紫癜色黑加三七粉、蒲黃；外感發(fā)熱加防風、金銀花、連翹等。 （5） 瘀血阻絡 癥候：病程較長，病情反復，多由其他證型演化或夾雜在上述證型中，臨床表現皮下粘膜出血，紫癜色暗，面色紫黯，皮膚甲錯，喜嘆息，腹部癥積，疼痛拒按，婦人月經量少、色黯、有瘀塊遷延日久，舌有瘀點瘀斑。此型貫穿于本病發(fā)展全過程。 辨證分析：本證常見于慢性或難治性ITP患者，皮下粘膜出血，紫癜色暗，遷延日久，舌質暗或有瘀斑為本證診斷要點。因久病入絡，瘀阻絡脈，新血不生。故以理氣活血化瘀為基本治療法則，根據臨床表現辨證加減運用。 治法：活血化瘀、去瘀生新 處方：四物湯加味 當 歸15g 赤 芍12g 川 芎12g 生 地15g 益母草30g 廣木香10g 側柏葉15g 仙鶴草30g 卷 柏30g 雞血藤30g 方解及加減：方中當歸、益母草、雞血藤可以活血養(yǎng)血，生地、側柏葉、仙鶴草、卷柏可涼血止血，木香、川芎為血中氣藥，可行血化瘀， 反復咽喉不適，邪毒上擾，予以清熱解毒，加龍葵30、半枝蓮20、白花蛇舌草20，銀花15，連翹15，貫眾15等；陰虛火旺，血隨火動，溢于脈外而致的紫癜新起色紅，加女貞子15、旱蓮草15，滋陰降火。 10 診療經驗[[4]]： (1)上部出血如鼻衄、齒衄等，加引血下行之品，如牛膝；上消化道出血加降胃氣的降香、旋覆花、代赭石；呼吸道出血加降肺氣之梔子、杏仁、陳皮。(2)降氣藥破氣，中病即止，不宜久用，以免耗傷正氣，且宜用于血熱妄行之初，不宜用于血脫之后。(3)下部出血如便血、尿血、經血等，在辨治基礎上加升提藥如柴胡、升麻、荊芥等；經血過多可加固澀之品如五味子、赤石脂、烏賊骨等。(4)治療血熱不能純用寒涼藥，因寒則血凝，凝則致瘀，免留病根。(5)寒涼藥易傷胃氣，為防此弊端，宜加用酒炒或炭炒以制苦寒之性。(6)寒涼滋潤之劑易礙胃，使痰火、濕熱留滯，不宜久用。(7)失血過多者宜加補氣藥以防氣隨血泄，陰脫陽亡，故常加用獨參湯，可收益氣固脫之功效，所謂“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。(8)離經之血和外傷瘀血宜使之行散，排出體外。 11 典型醫(yī)案 案1： 患者，女，36 歲，2009 年 2 月 23 日就診。皮膚多發(fā)性紫癜 2 年余，30 d 前查血小板計數降至 10×109/L，伴消化道出血，用激素等西藥治療有暫時療效，停藥即降。現自覺乏力，雙目干澀，皮膚紫癜，舌質淡紅，苔薄白，脈細。查血常規(guī)：血紅蛋白 120 g/L，白細胞 4.5×109/L，血小板 11×109/L。西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。中醫(yī)診斷：血證(氣陰兩虛，血熱傷絡)。治以益氣養(yǎng)陰、涼血止血。處方：炙黃芪 30 g，當歸12 g，白芍 12 g，熟地黃 12 g，女貞子 12 g，墨旱蓮 15 g，茜草15 g，土大黃 15 g，水牛角絲 15 g，枸杞子 15 g，菊花 10 g，太子參 20 g，仙鶴草 15 g，炙甘草 20 g。水煎服，每日 1 劑。服藥 1個月后復診，病情好轉，乏力、雙目干澀減輕，紫癜消失，舌淡紅，苔薄白，脈細。治法不變，上方略作增減，繼服 2 個月。復查血常規(guī)：血紅蛋白 120 g/L，白細胞 4.5×109/L，血小板 120×109/L。上方略作加減再服 1 個月以善后。 案2： 患者，女，33歲，2011年03月25日就診。主訴：雙下肢反復皮下出血1年余，加重2月，伴有經期延長（9-12天），經量增多。曾服激素治療，血小板可達正常，減停激素后血小板持續(xù)下降至10G/L。現自覺乏力，咽痛，口干，喜熱，納食一般，少腹冷，大便質稀，小便可。體格檢查：咽部紅，咽后壁淋巴濾泡增生，雙下肢散在出血點，觸之不礙手，壓之不褪色，舌質紅，苔薄白，脈沉。血常規(guī)：WBC5.49×109/L、HgB138g/L、PLT10×109/L。西醫(yī)診斷：慢性免疫性血小板減少癥。中醫(yī)診斷：血證（脾腎陽虛）治療以補脾益腎。處方：生地黃30g、玄參30g、黃柏10g、炒白術10g、茯苓10g、當歸10g、川萆薢30g、丹皮10g、澤瀉10g、制附片6g、干姜10g、生甘草10g、桔梗6g、大棗10枚、枸杞子20g、太子參30g、西洋參10g（另煎），后以此法隨癥加減。至2011年8月10日復查PLT150×109/L，諸證悉除，無明顯不適。繼予補腎健脾中藥以善其后。
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