真題演練

1.特發(fā)性血小板減少性紫癜的主要病因是

A.感染

B.骨髓巨核細胞成熟障礙

C.脾功能亢進

D.免疫因素

E.肝脾作用

2.慢性型特發(fā)性血小板減少性紫癜的首選治療是

A.輸濃縮血小板

B.脾臟切除術

C.糖皮質激素

D.輸注大量免疫球蛋白

E.應用免疫抑制劑

答案：D C

細目四   特發(fā)性血小板減少性紫癜

要點一   病因與發(fā)病機制

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）又稱免疫性血小板減少性紫癜，是因自身抗體與血小板結合，導致血小板生存期縮短的常見出血性疾病。臨床上分急、慢性兩類，前者多見于兒童，常為自限性；后者以青年女性常見，很少自發(fā)性緩解。

1.免疫因素   

是ITP發(fā)病的主要原因。多數(shù)患者可測到血小板相關抗體（PAIg）。PAIg與血小板結合，使血小板破壞增多。同時此種抗體也有抗巨核細胞的作用，致使巨核細胞成熟障礙，血小板生成減少。

2.感染   

細菌或病毒感染與ITP發(fā)病密切相關。多數(shù)急性ITP患者在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史；血中抗病毒抗體或免疫復合物濃度與血小板計數(shù)及壽命呈負相關；慢性ITP患者，常因感染而加重。

3.脾臟作用   

脾是ITP產(chǎn)生PAIg的主要場所，同時使巨噬細胞介導的血小板破壞增多。

4.其他因素  

慢性ITP多見于育齡婦女，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)雌激素可能有抑制血小板生成、促進血小板破壞的作用。另外，毛細血管通透性增加可能與ITP患者的出血傾向有關。

要點二   臨床表現(xiàn)

1.急性型   

以兒童為多見，男女發(fā)病率相近。多在發(fā)病前1~2周有上呼吸道感染史。起病急驟，可有發(fā)熱、畏寒，廣泛、嚴重的皮膚黏膜出血或血腫。皮膚瘀點一般先出現(xiàn)于四肢，尤以下肢為多，分布不勻。黏膜出血多見于鼻、齒齦、口腔及舌。胃腸道與泌尿道出血亦多見，偶因視網(wǎng)膜出血而失明。顱內(nèi)出血是本病致死的主要原因。急性型往往呈自限性；或經(jīng)積極治療，常在數(shù)周內(nèi)逐漸恢復或痊愈。少數(shù)患者可遷延半年以上，亦可演變?yōu)槁浴?/p>

2慢性型   

較為常見，多見于青年女性，起病緩慢，出血癥狀亦輕。多數(shù)患者有皮膚瘀點和瘀斑，也可出現(xiàn)鼻出血、齒齦、口腔黏膜出血等。女性患者多以月經(jīng)過多為主要表現(xiàn)。持續(xù)發(fā)作者，血小板往往多年持續(xù)減少；反復發(fā)作者，每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月?；颊咂⑴K可有輕度腫大。出血量多或持續(xù)時間較長常引起貧血。該型患者自發(fā)緩解較少。

要點三   實驗室檢查及其他檢查

1.血象   

急性型發(fā)作期血小板計數(shù)常＜20×10*9/L，慢性型常在（30-80）×10*9/L，偶見形態(tài)異常如體積增大、顆粒減少、染色過深。貧血程度與出血有關。白細胞計數(shù)正?；蛏愿?。

2.出凝血檢查   

出血時間延長；血塊退縮不良；毛細血管脆性試驗陽性；凝血時間正常；血小板壽命明顯縮短。

3.骨髓象   

骨髓巨核細胞數(shù)增多或正常，急性型幼稚型巨核細胞比例增加，慢性型顆粒型巨核細胞比例增加，但兩型均呈現(xiàn)血小板形成型巨核細胞減少。

4.免疫學檢測   

80%以上患者可檢出血小板相關抗體（PAIgG、IgM）及相關補體。

要點四   診斷與鑒別診斷

1.診斷   

①廣泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟。

②至少2次檢查血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常。

③脾臟不腫大或輕度腫大。

④骨髓巨核細胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。

⑤排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。

2.鑒別診斷   

應與過敏性紫癜、繼發(fā)性血小板減少性紫癜進行鑒別。

（1）過敏性紫癜   

為血管變態(tài)反應性疾病，常由感染、食物或藥物誘發(fā)，紫癜多局限于四肢，尤其是下肢及臀部，成批反復出現(xiàn)，呈對稱性分布，多半有變態(tài)反應的其他表現(xiàn)如蕁麻疹、皮膚水腫等，血小板計數(shù)正常，毛細血管脆性試驗陽性可資鑒別。

（2）繼發(fā)性血小板減少性紫癜   

多繼發(fā)于再生障礙性貧血、脾功能亢進癥、白血病等，繼發(fā)性血小板減少性紫癜多有明確的原發(fā)病病史及相應的臨床表現(xiàn)，結合實驗室檢查不難進行鑒別。

要點五  治療

1.一般治療   

出血癥狀嚴重者，應臥床休息，防止創(chuàng)傷，避免使用可能引起血小板減少的藥物。

2.糖皮質激素

首選藥物，適用于急性型和慢性型發(fā)作期。其機制為

①抑制抗原抗體反應。

②抑制單核-巨噬細胞系統(tǒng)，特別是脾臟的巨核細胞對血小板的吞噬破壞。

③降低毛細血管通透性。

④刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放。本病對各種糖皮質激素制劑的療效相近似，病情嚴重的可用甲潑尼松、氫化可的松或地塞米松短期滴注，嚴重出血者可適當增加劑量，病情改善、血小板回升后再經(jīng)2~3周可逐漸減量。急性型4~8周為一療程，大劑量療法不宜超過2周；慢性型常需小劑量維持4~6個月。該藥對復發(fā)患者仍然有效。使用期間應注意監(jiān)測血糖、血壓變化，預防感染，保護胃黏膜。

3.脾臟切除   

是慢性型患者治療的重要方法，其機制在于減少血小板抗體的產(chǎn)生，消除血小板的破壞場所。脾切除的緩解率可達75%~90%，但有部分病例復發(fā)，故不作為首選方法。

脾切除的適應證：

①經(jīng)糖皮質激素正規(guī)治療無效，病情遷延6個月以上。

②對糖皮質激素療效較差，維持量需大于30mg/d者。

③對糖皮質激素有禁忌者。手術中切除副脾者療效可能更好。一般認為脾切除后血小板數(shù)持續(xù)正常達半年以上者為治愈。

脾切除禁忌證：

①年齡小于2歲者。

②妊娠期。

③因其他疾病不能耐受手術者。

4.免疫抑制劑   

對糖皮質激素療效不佳且不愿切脾者或切脾后療效不佳者，可單一應用免疫抑制劑治療，也可與小劑量糖皮質激素合用。常用長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。免疫抑制劑療程4~6周。病情緩解后即逐漸減量，一般維持3~6個月。免疫抑制劑治療本病，近期療效尚好，但停藥后仍易復發(fā)，且有抑制造血功能的不良反應。

5.其他治療   

①達那唑：可通過免疫調(diào)節(jié)與抗雌激素作用，使抗體產(chǎn)生減少，提高血小板數(shù)，可與糖皮質激素合用。

②輸新鮮血液：有較好的止血作用，也可輸血小板懸液；反復輸注易產(chǎn)生同種抗體，加速破壞血小板，因此血小板懸液僅適用于危重出血患者的搶救及脾切除術前準備或術中應用。

③高劑量球蛋白：可抑制自身抗體的產(chǎn)生，適用于急性嚴重出血難治病例。

④血漿置換：適用于急性型，目的在于短期內(nèi)大量減少血小板抗體。