藥占比

2008年國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》中明確規(guī)定三級(jí)醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。[i]藥占比是指藥品收入在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中所占的比例，其計(jì)算方法為：藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例=[藥品收入/(醫(yī)療收入+藥品收入+其他收入)]x100％,是關(guān)系到患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要指標(biāo)?？刂扑幷急仁羌訌?qiáng)醫(yī)院行風(fēng)建設(shè)、促進(jìn)合理用藥、遏制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)的重要措施，也是衛(wèi)生行政部門評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合管理水平、經(jīng)營(yíng)理念和健康發(fā)展的重要指標(biāo)。[ii]在新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中，各級(jí)醫(yī)院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)都把藥占比做為一個(gè)明確的指標(biāo)，2015年5月國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的最大“手術(shù)”是破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，與此同時(shí)，通過適當(dāng)提高服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)貼這兩道閘門，通過醫(yī)保支付銜接，從而在一定程度上解決取消藥品加成后公立醫(yī)院收入減少的問題。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授吳明認(rèn)為，改革的最終目的是使醫(yī)院通過控制成本來獲取利潤(rùn)，所以試點(diǎn)地區(qū)需要找到保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療成本和調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性的平衡點(diǎn)，兼顧醫(yī)院和醫(yī)生、患者和醫(yī)保三方利益。

藥占比的困惑

目前國(guó)內(nèi)公立醫(yī)院的收入主要由三大塊組成，即政府投入、技術(shù)與勞務(wù)收入、藥品收入，在政府投入沒有大幅度增加，技術(shù)與勞務(wù)收入受病人醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定難于及時(shí)調(diào)整的情況下，藥品收入無疑成為醫(yī)院經(jīng)費(fèi)來源中的主力軍。很多人也都認(rèn)為藥品費(fèi)用是導(dǎo)致老百姓看病貴的主要因素，因此要想方設(shè)法把藥品費(fèi)用控制下去。控制藥品費(fèi)用一是管制藥品價(jià)格，最高零售價(jià)、實(shí)行差別差價(jià)、招標(biāo)采購、集中配送，取消藥品加成，二是控制醫(yī)院藥占比，為了抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品的過快增長(zhǎng)，控制藥占比是目前各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為盛行的做法。

各地相應(yīng)出臺(tái)了藥占比指標(biāo)，并納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度目標(biāo)考核。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也制定措施來控制藥品收入增長(zhǎng)，包括控制處方單價(jià)、日藥品使用價(jià)格，出院帶藥天數(shù)、藥占比與醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金掛鉤等。此法雖降低了藥費(fèi)占總醫(yī)療費(fèi)用的比例，卻不能解決醫(yī)療費(fèi)用整體偏高的問題，在執(zhí)行的過程中也常背離初衷，甚至衍生出一些不合理現(xiàn)象。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了應(yīng)對(duì)藥占比采取了應(yīng)對(duì)策略：1.要求多次就診，拆分處方；2.通過藥事服務(wù)費(fèi)用來降低藥品比例；3. 藥占比不夠多開檢查湊；4.多開價(jià)格較貴重的藥品；5. 指定藥店定向處方；6.不開處方，就是檢查，讓患者到藥店購買藥品；7.通過向廠方或中間商要求高額返點(diǎn)；8.通過二次議價(jià)大幅拉低醫(yī)院進(jìn)貨價(jià)格；9.減少門診手術(shù)住院常規(guī)檢查降低藥占比等。另外還包括醫(yī)院便民藥房化解藥占比；和下級(jí)醫(yī)院結(jié)成協(xié)作單位，尤其是不受藥占比限制的一級(jí)綜合醫(yī)院；新設(shè)門診部或收編社區(qū)服務(wù)中心，平抑藥占比；也有試圖通過藥房托管等形式來化解政策的限制。

醫(yī)改控制藥占比的初衷是為打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，解決病人看病貴的問題，但如果片面的強(qiáng)調(diào)藥占比，實(shí)際效果是使病人看病更貴更難。[iii]如前所述部分醫(yī)院控制藥占比的辦法之一就是多開檢查，一味控制藥占比，帶來的一個(gè)嚴(yán)重后果就是大檢查。雖然2015年4月3日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《公立醫(yī)院預(yù)決算報(bào)告制度暫行規(guī)定》中明確，不得將醫(yī)院收入指標(biāo)分解到各科室，更不得將醫(yī)務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤。但是醫(yī)院在執(zhí)行的時(shí)候還是或多或少的和績(jī)效考核掛鉤了。醫(yī)院的管理制度是為了更好的發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的作用，更有利于工作開展，為老百姓帶來實(shí)在的利益，而不僅僅為了達(dá)到相關(guān)部門的規(guī)定。

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院錢慶文教授認(rèn)為如果對(duì)藥費(fèi)和檢查費(fèi)做嚴(yán)格的比例限制，從理論上來看可行，求醫(yī)師收入極大化并不困難，醫(yī)師可以用線性規(guī)劃（Linear programming）的方法求極大值(maximum)或極小值(minimum)。但醫(yī)療并不是如管理科學(xué)那么單純，醫(yī)療服務(wù)是復(fù)雜的，最關(guān)鍵是還要考慮到診療質(zhì)量、患者安全、患者負(fù)擔(dān)、患者滿意度等限制，線性規(guī)劃根本無法去求解。所以醫(yī)師只能用最簡(jiǎn)單的方式去應(yīng)對(duì)，那就是不做檢查（驗(yàn)）不開藥，要開藥但不作檢驗(yàn)（查）者轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)院去。如果兩者皆不可能時(shí)，只有在開藥后用其他人的檢查（驗(yàn)）費(fèi)用來補(bǔ)，賺醫(yī)師的診療費(fèi)。這種方式侵害了只要做檢查（驗(yàn)）而少開藥的病人，卻是讓多開藥而少做檢查（驗(yàn)）的人占了便宜。這勢(shì)必引起一些病人的不滿，久了就會(huì)轉(zhuǎn)嫁在政府的施政上。所以在無形之間，如果醫(yī)師是一個(gè)好醫(yī)師，不必要的檢驗(yàn)不開，恐怕會(huì)被扣光所有的獎(jiǎng)金。對(duì)于優(yōu)秀的“會(huì)計(jì)師型醫(yī)師”而言，卻可以用挖東墻補(bǔ)西墻，致病患權(quán)益而不顧。所以若這樣的限制沒有配套，一定會(huì)導(dǎo)致政府、醫(yī)院與病人三輸?shù)木置妗?/p>

藥占比的問題難破解

清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院錢慶文教授認(rèn)為醫(yī)院對(duì)醫(yī)師處方行為有所限制，本無可非議，必要的限制在醫(yī)院管理上是為了讓醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量有一定水準(zhǔn)和意義。但如果對(duì)醫(yī)師處方和檢查費(fèi)的比例做清楚的限制，而且還跟績(jī)效薪資掛鉤，管理當(dāng)局需要跟醫(yī)師說清楚限制的目的、可能的結(jié)果和醫(yī)院的立場(chǎng)。因?yàn)榭刭M(fèi)是一時(shí)的，但是對(duì)病人和醫(yī)師的傷害可能是永久的。該開藥不敢開，該做的檢查不敢做，會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)患間微妙的信任。臺(tái)灣在控制藥占比上有一些有益的經(jīng)驗(yàn)可借鑒，具體參看《健康報(bào)》2016年4月18日第五版《臺(tái)灣怎樣控制藥費(fèi)》。

同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院為了不斷降低藥占比，一方面采取各種辦法增加醫(yī)療等非藥品收入，另一方面，結(jié)合本院實(shí)際情況，在藥品采購、藥品公示、藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)控、抗菌藥物分級(jí)管理等環(huán)節(jié)制訂了一系列相應(yīng)管理制度，采取了綜合管理措施，保障臨床各科室用藥有規(guī)可依，并同臨床各科室負(fù)責(zé)人簽訂了責(zé)任狀，確保對(duì)藥占比的綜合管控。通過綜合管控措施的實(shí)行，2012年醫(yī)院藥占比降至17.78％，2013年藥占比為17.87％，明顯低于全國(guó)同類醫(yī)療單位的藥品比例水平。[iv]通過加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)服務(wù)和對(duì)臨床合理用藥的監(jiān)管，方能真正使群眾醫(yī)藥費(fèi)用回歸合理，從而真正解決百姓"看病難、看病貴"的問題。[v]

由政府主導(dǎo)的“三明模式”讓三明市成為醫(yī)改亮點(diǎn)。三明醫(yī)改確定了“三個(gè)回歸”的目標(biāo)：公立醫(yī)院回歸到公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸到看病的角色、藥品回歸到治病的功能。主要做法有：三保合一（財(cái)政局代管）、院長(zhǎng)醫(yī)生年薪制、藥品流通領(lǐng)域改革（兩票制、優(yōu)先使用仿制藥、醫(yī)保支付價(jià)格取最低價(jià)格、二次議價(jià)）等。三明醫(yī)改并不僅是政府加大投入，同時(shí)破除公立醫(yī)院舊的創(chuàng)收趨利制度，建立新的制度。如“零差率”、“限價(jià)采購”“重點(diǎn)監(jiān)控”等擠掉藥價(jià)“水分”，作為補(bǔ)償之一，大幅提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，藥占比連年走低。醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，有數(shù)據(jù)顯示，2012-2014年，全市22家醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入平均占比分別為51.45%、61.72%、63.06%，呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，藥占比從改革前的46.77%下降到27.36%。國(guó)家層面對(duì)三明的成功給予了肯定，也有人擔(dān)心由于各地經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平差異很大，難以有一個(gè)醫(yī)改模式適合全國(guó)，“三明模式”也不可能滿足全國(guó)需求。

2016年4月12日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委例行新聞發(fā)布會(huì)上甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委主任劉維忠介紹甘肅醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)：一是解決看病難首先要減少病人，農(nóng)民少看病醫(yī)生才可以多吃飯?！叭绻∪瞬粶p少，光靠改醫(yī)院很難把看病難解決了。因此，甘肅省的醫(yī)改思路突出以減少病人為目標(biāo)。” 從“圍著醫(yī)院改”變?yōu)椤皣】蹈摹?。?qiáng)化疾病調(diào)查和干預(yù)，開發(fā)、應(yīng)用了疾病譜排序軟件，分析，查找變化原因，采取針對(duì)性措施，推廣“村級(jí)三件事”。越來越多的醫(yī)生到農(nóng)村入戶搞健康管理，搞慢性病管理，搞預(yù)防。二是用最簡(jiǎn)單的方法解決醫(yī)生開單回扣的問題。鄉(xiāng)以上醫(yī)院必須每個(gè)月看警示教育片，設(shè)計(jì)“防統(tǒng)方”軟件，杜絕醫(yī)生拿回扣。三是對(duì)醫(yī)院的嚴(yán)格監(jiān)管，全國(guó)平均住院費(fèi)、門診費(fèi)除西藏之外，甘肅最低，全國(guó)藥價(jià)上漲，甘肅在下降。甘肅對(duì)不合理用藥的醫(yī)生進(jìn)行處方權(quán)限制、記不良業(yè)績(jī)。五年來處罰了五千個(gè)醫(yī)生，包括處方權(quán)限制，甚至吊銷處方權(quán)。四是將縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按診療數(shù)量付費(fèi)方式，改為年度總額定額、定期預(yù)先撥付，超出預(yù)付總額部分由醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)參與疾病預(yù)防，主動(dòng)控費(fèi)。五是大力推廣中醫(yī)藥，引導(dǎo)患者使用中藥，尤其是價(jià)廉高效的中藥，支持和推動(dòng)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。城鄉(xiāng)居民吃中藥百分之百報(bào)銷。劉維忠認(rèn)為甘肅是窮省，甘肅的經(jīng)驗(yàn)，窮省可以借鑒。

[i]衛(wèi)生部．醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)[M]．北京：中國(guó)法制出版社，2008：56—57．

[ii]嚴(yán)忠文.行政干預(yù)控制藥占比的實(shí)踐與體會(huì)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,31(06):830-后插1

[iii]楊學(xué)文,邱波.片面強(qiáng)調(diào)"藥占比"讓看病更難[J].中外醫(yī)療,2010,29(23):192-192

[iv]黃小萍,朱瑜.淺析某院18％藥占比的控制措施[J].安徽醫(yī)藥,2014,(12):2387-2388

[v]李有富,李魏林.從藥占比談臨床藥學(xué)服務(wù)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,08(14):5-6