子宮內(nèi)膜異位癥，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥

是生育年齡婦女的一種常見病

它雖然是良性疾病

但是臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變

手術(shù)和藥物治療后又容易復(fù)發(fā)

需要持續(xù)性的治療來(lái)控制病情

因此內(nèi)異癥是一個(gè)需要長(zhǎng)期管理的疾病

近年來(lái)，隨著研究的深入

我們對(duì)內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制及診治有了新的認(rèn)識(shí)

治療理念也完成了從根治性手術(shù)

到「緩解疼痛、改善生育、綜合治療、長(zhǎng)期管理」的轉(zhuǎn)變

這些變化體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)對(duì)生命、對(duì)器官、對(duì)生育的觀念的進(jìn)步

現(xiàn)如今

改善內(nèi)異患者的生命質(zhì)量

已經(jīng)成為了內(nèi)異癥治療的核心內(nèi)容

視頻審批編號(hào)：CN-61782；過期日期：2020-11-12

內(nèi)異癥的病因至今不明

最受認(rèn)可的是經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)

經(jīng)血逆流的現(xiàn)象很常見

約有 90%以上的女性會(huì)出現(xiàn)經(jīng)血逆流

但只有 10%-15%會(huì)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥

所以經(jīng)血逆流也難以解釋所有的內(nèi)異發(fā)病

由于內(nèi)異癥病因不明、難治療、易復(fù)發(fā)

許多專家學(xué)者建議

內(nèi)異癥應(yīng)該被視為一種慢性病

需要長(zhǎng)期的治療和管理計(jì)劃

通過長(zhǎng)期的藥物治療來(lái)控制病情

從而避免復(fù)發(fā)和重復(fù)的手術(shù)操作

內(nèi)異病灶常常會(huì)形成一個(gè)團(tuán)塊

包括卵巢囊腫、子宮直腸陷凹的腫塊

我們把它統(tǒng)稱為盆腔包塊

當(dāng)盆腔包塊的直徑≥4 cm

或出現(xiàn)不孕的癥狀（未避孕 1 年以上未孕）

或者經(jīng)過藥物治療無(wú)效者

應(yīng)當(dāng)建議通過手術(shù)來(lái)治療

視頻審批編號(hào)：CN-61774；過期日期：2022-08-11

手術(shù)方式以腹腔鏡為首選

術(shù)前需要仔細(xì)評(píng)估病灶大小、數(shù)量、深度、分布范圍、累及的器官

充分評(píng)估手術(shù)的范圍和難度

做好充分的人員以及設(shè)備的準(zhǔn)備

術(shù)中需要分清解剖結(jié)構(gòu)

在切除病灶的同時(shí)

盡力保護(hù)患者正常的卵巢組織及輸卵管

避免損害患者的輸尿管及腸管組織

一個(gè)成功的內(nèi)異手術(shù)

需要合理的手術(shù)方式、熟練的手術(shù)技術(shù)，以及合適的術(shù)后處理方案

三駕馬車，并駕齊驅(qū)

才能做到完美，給病人最大的獲益

視頻審批編號(hào)：CN-61775；過期日期：2021-08-11

內(nèi)異癥患者

病灶散、分布廣、累及周邊臟器多

這就是手術(shù)的難點(diǎn)所在了

對(duì)于深部浸潤(rùn)型的內(nèi)異癥

病灶切除不徹底者，疼痛復(fù)發(fā)率高

但完全切凈病灶可能增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)如腸管或輸尿管的損傷

所以需要充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)利弊

應(yīng)盡可能地切凈病灶，同時(shí)又盡可能減少損傷

此外，還需要術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備

可以先通過輔助藥物治療來(lái)縮小病灶

從而降低手術(shù)的難度

對(duì)于有生育要求的患者

指導(dǎo)和幫助妊娠是長(zhǎng)期管理中的重要內(nèi)容

應(yīng)該明確建議患者積極妊娠

因?yàn)橐坏┤焉?/p>

內(nèi)異病灶受到孕激素的抑制

會(huì)減慢甚至停止生長(zhǎng)

所以說(shuō)，懷孕是一個(gè)天然的治療內(nèi)異的方法

對(duì)于暫無(wú)生育要求的患者

術(shù)后需要長(zhǎng)期管理

包括持續(xù)的藥物治療、定期隨訪、健康教育

視頻審批編號(hào)：CN-61785；過期日期：2021-08-11

一線藥物包括非甾體類消炎藥、口服避孕藥以及高效孕激素

內(nèi)異癥患者術(shù)后長(zhǎng)期口服避孕藥（>12 個(gè)月）

不僅可以控制痛經(jīng)，還可以降低復(fù)發(fā)率

但對(duì)于 40 歲以上的女性

或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史、吸煙）的患者

要警惕血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)

謹(jǐn)慎使用口服避孕藥

二線藥物包括 GnRH-a、左炔諾孕酮-宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) （LING-IUS）

以及中醫(yī)中藥

GnRH-a 是內(nèi)異癥藥物治療的「金標(biāo)準(zhǔn)」

術(shù)后 GnRH-a 聯(lián)合口服避孕藥或地諾孕素

或者 GnRH-a 聯(lián)合 LNG-IUS 長(zhǎng)期管理

可以有效預(yù)防內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)

內(nèi)異患者術(shù)后需要定期隨訪復(fù)查

術(shù)后半年內(nèi)建議每 3 個(gè)月隨訪 1 次

半年后需每 6 個(gè)月隨訪 1 次

隨訪時(shí)需要關(guān)注一下幾點(diǎn)：

患者內(nèi)異癥癥狀的控制、生命質(zhì)量

以及卵巢囊腫情況、囊腫的良惡性質(zhì)的監(jiān)測(cè)

還有藥物副作用的監(jiān)測(cè)和生育的指導(dǎo)

每次隨訪的內(nèi)容包括：

婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物、卵巢功能等

對(duì)于連續(xù)使用 GnRH-a 6 個(gè)月以上的患者

存在骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)

還應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度

內(nèi)異癥復(fù)發(fā)了怎么辦

治療原則是重在初治規(guī)范、預(yù)防復(fù)發(fā)

藥物治療后痛經(jīng)復(fù)發(fā)，應(yīng)該建議手術(shù)治療

如果是術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)，藥物治療無(wú)效，也應(yīng)考慮手術(shù)

如果患者年齡較大、沒有生育要求

并且癥狀重者，可考慮做根治性手術(shù)

也就是切除子宮和雙側(cè)卵巢輸卵管

而對(duì)于卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)

若患者暫無(wú)生育要求

可手術(shù)或超聲引導(dǎo)下穿刺治療

通過一根細(xì)針穿進(jìn)卵巢囊腫里面

把囊液抽吸出來(lái)引流掉

然后在給予 GnRH-a 治療一段時(shí)間

之后換用其他藥物行長(zhǎng)期的維持治療

對(duì)于有生育要求或合并不孕的患者

建議先進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能和生育能力評(píng)估

若卵巢儲(chǔ)備功能已經(jīng)下降

可選擇超聲引導(dǎo)下穿刺

這樣既保留了卵巢的生育功能

又能緩解內(nèi)異的癥狀

對(duì)于未合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的不孕患者

可以先 GnRH-a 治療 3 個(gè)月

后進(jìn)行試管嬰兒-胚胎移植術(shù)（IVF-ET）

對(duì)于深部?jī)?nèi)異病灶（DIE）復(fù)發(fā)伴不孕的患者

手術(shù)治療時(shí)損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加

并且不能明顯地提高妊娠率

所以也建議 GnRH-a 治療后進(jìn)行 IVF-ET

如果患者疼痛癥狀嚴(yán)重

影響到了日常生活或者性生活質(zhì)量

那么建議先通過手術(shù)治療來(lái)緩解疼痛的癥狀

內(nèi)異癥可以說(shuō)是一種慢性病

病因不明，難根治，易復(fù)發(fā)

所產(chǎn)生的臨床問題錯(cuò)綜復(fù)雜

需要進(jìn)行長(zhǎng)期的治療及隨訪管理

不同年齡階段的內(nèi)異癥患者

他們的問題以及生育和生活質(zhì)量需求都不盡相同

我們臨床醫(yī)生需要充分了解他們的需求和苦衷

始終保持思路清晰

做好分階段處理、分層次治療

真正實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療

才能讓患者在各個(gè)年齡階段

都得到量身定制的最佳治療方法

僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考

                           文章審批編號(hào)：CN-62503

過期日期：2021-08-20

                          內(nèi)容審核：韓卓瑾