子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）下篇

昵稱42198301 2022-06-24 發(fā)布于河南

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# 摘要 #

子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡婦女的常見病、多發(fā)病。子宮內(nèi)膜異位癥診治指南對于臨床診療意義重大。距離2015年第二版“子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南”的發(fā)布已有6年，需要適時更新。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會子宮內(nèi)膜異位癥協(xié)作組和中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會組織全國專家對“子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南”進(jìn)行了修訂。本次指南修訂中對2021年1月以前發(fā)表的臨床研究進(jìn)行了檢索和評估，對診治指南中臨床證據(jù)尚不充分的部分采取了專家組討論后推薦的形式。本次指南修訂旨在為臨床診療提供指導(dǎo)，提高我國子宮內(nèi)膜異位癥的診治水平，更好地為患者服務(wù)。

接上文：

子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）上篇

子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）中篇

十、內(nèi)異癥復(fù)發(fā)

1. 內(nèi)異癥的復(fù)發(fā)率及高危因素：近年的文獻(xiàn)報告的內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率差異很大，2年平均復(fù)發(fā)率為20%（0~89%）、5年平均復(fù)發(fā)率為50%（15%~56%）?；疾∧挲g輕、既往內(nèi)異癥藥物或手術(shù)治療史、分期重、痛經(jīng)嚴(yán)重、初次手術(shù)的徹底性不足、DIE、術(shù)后未予藥物鞏固治療、合并子宮腺肌病等均可能是復(fù)發(fā)的高危因素（證據(jù)等級：Ⅳ級）。

2. 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的治療：

（1）有生育要求的內(nèi)異癥復(fù)發(fā)患者的治療：這類患者相對年輕，需要保留生育功能，建議先進(jìn)行卵巢儲備功能和生育力評估，在排除惡變可能的前提下，應(yīng)避免再次手術(shù)繼發(fā)卵巢儲備功能減低，建議藥物保守治療；如卵巢儲備功能已下降或卵巢囊腫體積較大者，可選擇超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)，術(shù)后給予藥物治療或輔助生殖技術(shù)治療；如復(fù)發(fā)合并不孕，則藥物治療或手術(shù)治療并不增加妊娠率，且反復(fù)手術(shù)治療將減低卵巢儲備功能，在排除必須手術(shù)治療的前提下，推薦輔助生殖技術(shù)治療，可增加妊娠機會；如DIE復(fù)發(fā)合并不孕，還推薦GnRH?a治療后行IVF?ET。

（2）無生育要求的內(nèi)異癥復(fù)發(fā)患者的治療：手術(shù)后如疼痛復(fù)發(fā)，藥物治療為首選，且需長期使用，停藥后疼痛的復(fù)發(fā)率高。如術(shù)后子宮內(nèi)膜異位囊腫復(fù)發(fā)，則早期給予孕激素治療（地諾孕素），可能避免重復(fù)手術(shù)。藥物治療可在一定程度上延緩病情進(jìn)展，推延手術(shù)時間，避免手術(shù)并發(fā)癥，但無法明確病灶性質(zhì)、不能有效縮小病灶。藥物治療失敗且病情進(jìn)展者，或年齡>45歲、囊腫性質(zhì)可疑者，建議手術(shù)治療；如年齡大、無生育要求且癥狀嚴(yán)重者，可考慮行子宮全切除加雙側(cè)附件切除術(shù)。

3. 內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的預(yù)防：

（1）GnRH?a：使用6 個月GnRH?a 降低復(fù)發(fā)率優(yōu)于使用3 個月。GnRH?a+反向添加治療可以較安全地延長GnRH?a用藥時間3~5年甚至更長時間?？紤]到GnRH?a對青少年骨質(zhì)丟失的影響，16歲以前不推薦使用。

（2）COC：對于有生育要求者，可選擇COC 口服，可降低囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險（證據(jù)等級：Ⅱ級），但應(yīng)注意相關(guān)的禁忌證，也可用于青少年內(nèi)異癥的治療。

（3）LNG?IUS：對于無生育要求者，可選擇LNG?IUS。術(shù)后放置LNG?IUS或術(shù)后GnRH?a治療后再序貫放置LNG?IUS可有效預(yù)防內(nèi)異癥疼痛的復(fù)發(fā)。對于內(nèi)異癥術(shù)后無生育要求者，建議使用LNG?IUS或COC至少18~24個月，作為內(nèi)異癥痛經(jīng)的二級預(yù)防，直至有生育要求時。

（4）口服孕激素：長期口服地諾孕素，可減少內(nèi)異癥術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)。GnRH?a+反向添加治療6個月后長期序貫COC的療效與地諾孕素的療效相當(dāng)（證據(jù)等級：Ⅲ級），但地諾孕素更易出現(xiàn)陰道點滴出血的不良反應(yīng)。地諾孕素可適用于超過40歲或不宜使用COC的患者。

（5）DIE復(fù)發(fā)的預(yù)防：缺少大規(guī)模的臨床試驗和相應(yīng)的系統(tǒng)評價。DIE術(shù)后予以GnRH?a或COC治療6個月，能有效地降低術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率。高效孕激素和COC可明顯緩解DIE疼痛癥狀，有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，但需長期使用（證據(jù)等級：Ⅳ級）。

十一、DIE的治療

DIE 典型的臨床癥狀包括中重度痛經(jīng)、性交痛、排便痛和慢性盆腔痛；侵犯結(jié)腸、直腸、輸尿管及膀胱等，引起胃腸道及泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀。體征：陰道后穹隆或子宮頸后方觸痛結(jié)節(jié)。大部分DIE病灶位于后盆腔，累及宮骶韌帶、直腸子宮陷凹和陰道直腸隔。

1. 診斷：根據(jù)臨床癥狀和體征可作出DIE的初步診斷，組織病理學(xué)結(jié)果是確診的依據(jù)。MRI檢查對DIE的診斷價值較高，經(jīng)直腸超聲檢查診斷直腸DIE具有較高的敏感性和特異性。輸尿管DIE影像學(xué)檢查首選泌尿系統(tǒng)超聲檢查，靜脈腎盂造影（IVP）、CT、泌尿系統(tǒng)CT 重建（CTU）、MRI、泌尿系統(tǒng)MRI 造影（MRU）等有助于進(jìn)一步明確梗阻部位。膀胱DIE診斷依賴超聲、MRI及膀胱鏡檢查。

2. 治療：

DIE的手術(shù)指征：（1）疼痛癥狀，藥物治療無效；（2）合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和（或）不孕；（3）侵犯腸、輸尿管等器官致梗阻或功能障礙。對年輕需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除術(shù)為主，保留子宮和雙側(cè)附件。對年齡大、無生育要求，或者病情重特別是復(fù)發(fā)的患者，可以采取子宮切除術(shù)或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。

DIE手術(shù)的要點：（1）對可疑腸道DIE，術(shù)前可進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查，主要目的是排除腸道腫瘤的可能。對提示盆腔粘連的患者，應(yīng)進(jìn)行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時行CTU、MRU等檢查。（2）充分暴露手術(shù)視野。如有盆腔粘連和卵巢囊腫，應(yīng)首先分離盆腔粘連，剔除囊腫，以恢復(fù)解剖。（3）手術(shù)應(yīng)盡量切凈病灶。腸道DIE目前的手術(shù)主要有腸壁病灶削切術(shù)、碟形切除及腸段切除加吻合術(shù)。無腸狹窄，手術(shù)以病灶減滅為宜，盡量保證腸壁完整性和功能。腸道DIE最佳的手術(shù)方案目前仍有爭議。手術(shù)決策時，要權(quán)衡手術(shù)安全性與手術(shù)效果。

3. 特殊類型的DIE：

（1）輸尿管DIE：較為少見，指與內(nèi)異癥相關(guān)的輸尿管擴(kuò)張或腎積水。臨床特點：①發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不特異；②癥狀與病變程度不平行，早期診斷很困難。診斷：①診斷需根據(jù)內(nèi)異癥病史及影像學(xué)檢查，并除外其他原因造成的輸尿管梗阻。②影像學(xué)檢查主要用于評價輸尿管腎盂積水程度和狹窄部位。③術(shù)前腎血流圖可以分別評價左右腎功能。治療：①輸尿管內(nèi)異癥的治療以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后可輔助藥物治療。②手術(shù)以切除病灶、恢復(fù)解剖、盡量保留和改善腎功能為主要目的，盡量切除盆腔其他部位內(nèi)異癥病灶以減少復(fù)發(fā)。③保守性手術(shù)后藥物治療可以有效減少復(fù)發(fā)。

（2）膀胱DIE：指異位內(nèi)膜累及膀胱逼尿肌，較少見，多位于膀胱后壁和頂部。典型的臨床癥狀為膀胱刺激癥狀，血尿罕見，可合并不同程度的疼痛癥狀。術(shù)前膀胱鏡檢查的主要目的是除外膀胱腫瘤，以及確定病灶與輸尿管開口的關(guān)系。治療以手術(shù)切除為主。病灶切除術(shù)是目前膀胱DIE的首選治療方法。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量切凈病灶；手術(shù)的難易程度與病灶的大小、部位，特別是與輸尿管開口的關(guān)系密切相關(guān)。術(shù)中需特別注意病灶與輸尿管開口的關(guān)系。術(shù)后導(dǎo)尿管通暢是保證膀胱創(chuàng)口愈合的關(guān)鍵。主張使用較粗的導(dǎo)尿管，保持持續(xù)開放，術(shù)后留置10~14 d。如果合并盆腔其他部位內(nèi)異癥，術(shù)后建議藥物治療。

十二、青少年內(nèi)異癥

對于青少年內(nèi)異癥患者，要警惕合并梗阻性生殖器官畸形如陰道閉鎖或陰道斜隔綜合征。

1. 臨床特點：痛經(jīng)或周期性腹痛，可伴有胃腸道或膀胱癥狀，可出現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，但DIE少見。

2. 臨床診斷：青少年內(nèi)異癥診斷延遲率高。對于有痛經(jīng)和（或）不規(guī)則腹痛、內(nèi)異癥家族史等高危因素者應(yīng)盡早行B超等相關(guān)檢查。臨床診斷內(nèi)異癥即可開始藥物治療，必要時腹腔鏡手術(shù)確診。

3. 青少年內(nèi)異癥的長期管理：青少年內(nèi)異癥主要的問題是疼痛和卵巢囊腫。長期管理的目標(biāo)主要是控制疼痛、保護(hù)生育、延緩進(jìn)展、預(yù)防復(fù)發(fā)。

（1）疼痛的控制以藥物治療為主。藥物選擇應(yīng)考慮青少年的發(fā)育特點。COC是青少年內(nèi)異癥患者的一線治療藥物。孕激素類和GnRH?a治療成年內(nèi)異癥有效，但長期使用需要警惕骨質(zhì)丟失，因此，骨密度未到峰值的青少年內(nèi)異癥患者應(yīng)慎用。地諾孕素對骨量影響小，可供選擇。對于年齡≤16歲的青少年內(nèi)異癥患者，選用連續(xù)或周期性COC作為藥物治療的一線方案，>16歲的患者可考慮使用GnRH?a。

（2）青少年子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療：青少年內(nèi)異癥患者的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術(shù)方式首選腹腔鏡手術(shù)，但要注意掌握手術(shù)指征和手術(shù)時機，更應(yīng)積極藥物治療。單側(cè)囊腫，直徑<4 cm，可經(jīng)驗性使用COC或地諾孕素緩解疼痛，減緩疾病進(jìn)展。用藥后，如癥狀緩解或改善，可長期藥物治療。對合并有梗阻性生殖器官畸形的患者，應(yīng)及時解除梗阻。

（3）青少年內(nèi)異癥長期管理的隨訪：建議青少年內(nèi)異癥患者每6個月隨訪1次，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括：疼痛控制情況、藥物副作用、婦科超聲檢查、有卵巢囊腫者應(yīng)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物。同時，應(yīng)對青少年患者及其家屬進(jìn)行健康教育，告知內(nèi)異癥復(fù)發(fā)率高和不孕率高，有條件的患者建議盡早完成生育。

十三、圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥的長期管理

圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥需關(guān)注與內(nèi)異癥相關(guān)的腫瘤，特別是警惕內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險，應(yīng)積極治療，有手術(shù)指征時應(yīng)積極手術(shù)治療，可行患側(cè)附件切除術(shù)或子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，對DIE 病灶最好一并切除、或至少活檢行病理檢查。對于既往有內(nèi)異癥病史的圍絕經(jīng)期患者如何管理圍絕經(jīng)期癥狀，目前還缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)；激素補充治療對內(nèi)異癥復(fù)發(fā)和惡變的風(fēng)險目前還未知，無禁忌證的患者若行絕經(jīng)激素治療，治療方案應(yīng)為雌孕激素連續(xù)聯(lián)合。

圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者長期管理的隨訪建議：建議圍絕經(jīng)期內(nèi)異癥患者每3~6個月隨訪1次。隨訪的重點應(yīng)包括：內(nèi)異癥癥狀的控制情況、卵巢囊腫變化情況。隨訪內(nèi)容包括婦科檢查、盆腔超聲檢查、卵巢腫瘤標(biāo)志物（如CA125、CA199）、卵巢功能等。

十四、其他及少見部位的內(nèi)異癥

（一）瘢痕內(nèi)異癥

發(fā)生在腹壁切口及會陰切口瘢痕處的內(nèi)異癥，稱為瘢痕內(nèi)異癥；是一種特殊類型的內(nèi)異癥。

1. 主要臨床表現(xiàn)：腹壁切口或會陰切口瘢痕處痛性結(jié)節(jié)，與月經(jīng)相關(guān)的周期性疼痛和包塊增大。會陰部瘢痕內(nèi)異癥可伴有肛門墜痛、排便時肛周不適或性交痛等。

2. 診斷：臨床診斷主要依據(jù)：（1）病史：剖宮產(chǎn)術(shù)史，內(nèi)異癥手術(shù)史，會陰側(cè)切或撕裂史等；（2）瘢痕部位與月經(jīng)周期相關(guān)的痛性結(jié)節(jié)；（3）輔助診斷方法包括體表腫物超聲、MRI檢查等，確診需要組織病理學(xué)結(jié)果。

3. 治療：（1）手術(shù)切除是最主要的治療方法，病情嚴(yán)重者術(shù)前可以短暫用藥。（2）應(yīng)徹底切凈病灶包括病灶周圍陳舊的瘢痕。（3）正確的組織修補：對齊解剖層次，對于組織結(jié)構(gòu)缺損明顯者予以修補（包括合成或生物補片修補大的腹壁缺損、修補肛門括約肌等）。（4）正確的術(shù)后處理：預(yù)防感染，傷口管理。會陰部瘢痕內(nèi)異癥術(shù)后還需要飲食管理和排便管理。

（二）其他少見的盆腹腔外內(nèi)異癥

內(nèi)異癥可侵犯胸膜、肺、腹股溝、臍、橫膈、坐骨神經(jīng)、外耳、頭皮等身體的各部位。

盆腹腔外內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)：常伴有周期性變化的相關(guān)部位癥狀。如胸腔內(nèi)異癥可表現(xiàn)為經(jīng)期氣胸、咯血、胸水等；腹股溝內(nèi)異癥表現(xiàn)為發(fā)生在圓韌帶腹膜外部位不能還納的腹股溝包塊，易誤診為腹股溝疝或圓韌帶囊腫。發(fā)生部位的超聲、CT或MRI檢查等影像學(xué)檢查對診斷和評估有一定的意義。診斷需除外這些部位的常見疾病。胸腔內(nèi)異癥中，應(yīng)排除肺部其他疾病，特別是炎癥、腫瘤和結(jié)核以及血管炎等免疫性疾??；肺部X線片或CT檢查可有氣胸、肺部斑片狀毛玻璃樣影、肺部結(jié)節(jié)等，通常在月經(jīng)后消失。非經(jīng)期影像學(xué)特征較經(jīng)期的改善以及GnRH?a 治療后影像學(xué)的改善有助于診斷。

治療：根據(jù)臨床表現(xiàn)可采取手術(shù)治療或藥物治療，因發(fā)生的部位在盆腔外常常需要MDT協(xié)作診治。腹股溝內(nèi)異癥以手術(shù)治療為主。胸腔內(nèi)異癥可采取藥物或手術(shù)治療；藥物治療建議GnRH?a 3~6個月診斷性治療，癥狀緩解、影像學(xué)病灶消失可繼續(xù)用COC、地諾孕素等藥物維持治療。有生育要求者建議妊娠。停藥后有復(fù)發(fā)的可能。建議長期管理。

十五、內(nèi)異癥惡變

內(nèi)異癥的惡變率約為1%。惡變主要來源于腺上皮，部位在卵巢，多稱為內(nèi)異癥相關(guān)卵巢惡性腫瘤（EAOC）；其他部位如陰道直腸隔、腹壁或會陰切口內(nèi)異癥惡變較少。內(nèi)異癥間質(zhì)惡變形成的肉瘤更少見，大多數(shù)為子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。目前的證據(jù)表明，內(nèi)異癥增加卵巢上皮性癌（卵巢癌）如卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和透明細(xì)胞癌的風(fēng)險，但不增加卵巢高級別漿液性癌及黏液性癌的風(fēng)險。

1. 診斷：Sampson于1925年提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌組織與內(nèi)異癥組織并存于同一病變中；（2）兩者有組織學(xué)的相關(guān)性，有類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的組織圍繞于特征性的內(nèi)膜腺體，或有陳舊性出血；（3）排除其他原發(fā)性腫瘤的存在，或癌組織發(fā)生于內(nèi)異癥病灶而不是從其他部位浸潤轉(zhuǎn)移而來。1953年，Scott又補充了第（4）條診斷標(biāo)準(zhǔn)：有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)，或良性內(nèi)異癥組織與惡性腫瘤組織相連接。

不典型內(nèi)異癥：屬于組織病理學(xué)診斷，可能是EAOC的癌前病變，但病理診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。其中卵巢交界性子宮內(nèi)膜樣瘤，可能是內(nèi)異癥相關(guān)卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的癌前病變。對于定義不典型內(nèi)異癥的病理特點存在爭議。

臨床有以下情況應(yīng)警惕EAOC：（1）年齡，≥45歲；（2）絕經(jīng)后；（3）內(nèi)異癥病程長，≥10年；（4）內(nèi)異癥相關(guān)的不孕；（5）疼痛節(jié)律改變：由痛經(jīng)轉(zhuǎn)為慢性盆腔痛；（6）卵巢囊腫過大，直徑≥8 cm；（7）影像學(xué)檢查提示卵巢囊腫內(nèi)部實性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富，阻力低；（8）合并子宮內(nèi)膜病變。

2. 治療：EAOC 治療應(yīng)遵循卵巢癌的治療原則。由于EAOC發(fā)病年齡較輕，期別較早，預(yù)后較非EAOC要好。

3. 預(yù)防：重視對內(nèi)異癥的規(guī)范診治，對具有高危因素的內(nèi)異癥患者積極手術(shù)探查。

十六、子宮腺肌病

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜（包括腺體和間質(zhì)）侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變；主要臨床癥狀包括月經(jīng)過多（甚至導(dǎo)致嚴(yán)重貧血）、嚴(yán)重痛經(jīng)和不孕，會對患者身心健康造成嚴(yán)重影響。其診療見《子宮腺肌病診治中國專家共識》。

本節(jié)主要涉及子宮腺肌病與內(nèi)異癥共存的診治問題。

1. 子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的確切機制未明，均為雌激素依賴性疾病，綜合目前文獻(xiàn)報道，子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的發(fā)生率在21.3%~91.1%之間。

2. 臨床癥狀：子宮腺肌病合并內(nèi)異癥會導(dǎo)致患者癥狀加重：盆腔疼痛嚴(yán)重與多樣化；異常子宮出血：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則出血；生育力進(jìn)一步下降：子宮腺肌病是促使內(nèi)異癥患者生育力低下的獨立高危因素，子宮腺肌病也是內(nèi)異癥患者術(shù)后妊娠率低的獨立高危因素；合并子宮腺肌病是內(nèi)異癥患者術(shù)后疼痛癥狀緩解不佳甚至持續(xù)存在的關(guān)鍵因素之一。

3. 診斷：根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、體征以及相關(guān)的輔助檢查結(jié)果（包括影像學(xué)和生化指標(biāo)）可以做出子宮腺肌病合并內(nèi)異癥的臨床診斷，但確診仍然是腹腔鏡檢查或手術(shù)及組織病理學(xué)。合并子宮腺肌病后EFI不適用于內(nèi)異癥合并不孕患者的評分。

4. 治療：應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、卵巢儲備功能以及疾病的嚴(yán)重程度采取個體化治療，其主要目標(biāo)是緩解疼痛，減少出血，促進(jìn)生育。

（1）內(nèi)異癥合并子宮腺肌病伴不孕患者的治療：子宮腺肌病合并內(nèi)異癥可使患者的生育力進(jìn)一步下降，因此，兩者共存的處理要點如下：①內(nèi)異癥病變輕微、而是以子宮腺肌病為主的患者，則總體應(yīng)按子宮腺肌病合并不孕的流程，首先選擇IVF?ET治療；如患者年輕且卵巢儲備功能良好或患者不愿行IVF?ET（尤其是子宮腺肌病病變也不嚴(yán)重的患者），則也可應(yīng)用GnRH?a治療3~6個月后自然試孕或促排卵指導(dǎo)同房試孕半年，如未孕，再推薦行IVF?ET。②子宮腺肌病病變輕微、而是以內(nèi)異癥為主的患者，可以按內(nèi)異癥合并不孕的相關(guān)流程處理（見“九、內(nèi)異癥合并不孕的治療”）。③子宮腺肌病與內(nèi)異癥兩者病變均嚴(yán)重的患者，則總體的原則是兼顧內(nèi)異癥合并不孕與子宮腺肌病合并不孕的指南或共識進(jìn)行綜合考慮，但首先推薦IVF?ET。④子宮腺肌病合并內(nèi)異癥伴不孕的患者需要全程生育管理以及生育完成后的藥物長期管理。

（2）內(nèi)異癥合并子宮腺肌病無生育要求患者的治療：①藥物治療：參照前文“五、內(nèi)異癥的藥物治療”和《子宮腺肌病診治中國專家共識》，可GnRH-a 預(yù)處理后序貫COC、地諾孕素或放置LNG?IUS。②手術(shù)治療：年輕要求保留子宮的患者在內(nèi)異癥手術(shù)的同時行子宮腺肌病病灶切除或子宮楔形切除術(shù)，術(shù)后給予GnRH?a序貫地諾孕素或LNG?IUS治療；年齡較大且癥狀明顯者可行子宮切除術(shù)（或加雙側(cè)附件切除術(shù)）。③介入治療：對于以子宮腺肌病為主的患者還可行高強度聚焦超聲等治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，介入治療后仍需藥物長期管理。

十七、內(nèi)異癥的預(yù)防

臨床醫(yī)師在專注內(nèi)異癥診療的同時，應(yīng)同時做好預(yù)防，將治療關(guān)口前移。內(nèi)異癥確切的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，但經(jīng)血逆流種植學(xué)說已被公認(rèn)。鑒于阻止或減少經(jīng)血逆流可以減少腹膜內(nèi)異癥病灶形成，因此有痛經(jīng)或月經(jīng)過多者使用短效COC、手術(shù)操作中注意規(guī)范操作、保護(hù)術(shù)野，都有助于內(nèi)異癥的預(yù)防。同時，對內(nèi)異癥早診斷、早治療也有助于控制疾病進(jìn)展、保護(hù)生育力、避免不良結(jié)局。在年輕女性盆腔痛的診斷中，應(yīng)盡早考慮內(nèi)異癥的可能，符合內(nèi)異癥臨床診斷無須手術(shù)確診即可開始藥物治療。

要重視內(nèi)異癥的預(yù)防，爭取避免內(nèi)異癥的手術(shù)或推遲內(nèi)異癥的手術(shù)時間，在合適的時機做適宜的手術(shù)，讓手術(shù)治療獲益最大化。

十八、內(nèi)異癥患者教育

內(nèi)異癥臨床表現(xiàn)多種多樣，對患者的身心健康影響較大，復(fù)發(fā)率高，社會衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。目前，內(nèi)異癥已被視為一種需要長期管理的慢性疾病，患者需要長期的綜合管理。依從性是提高慢性病治療效果的關(guān)鍵因素之一，患者教育是必不可少的環(huán)節(jié)?；颊呓逃烷L期隨訪有利于開展臨床研究，可為疾病的治療和預(yù)防提供更高級別的證據(jù)。

患者教育應(yīng)以患者為中心，醫(yī)患雙方共同參與。患者教育的內(nèi)容包括內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)、藥物治療的作用機制及可能出現(xiàn)的副作用、術(shù)后用藥的必要性、定期復(fù)查的必要性、整個生育年齡長期用藥、合并不孕應(yīng)積極治療不宜等待，以及適當(dāng)告知患者內(nèi)異癥惡變的風(fēng)險等。內(nèi)異癥患者焦慮、抑郁等心理情緒障礙的發(fā)生率升高，臨床診療中往往被忽視，因此幫助患者識別自己的焦慮抑郁情緒并建立社會支持系統(tǒng)很重要，患者及其親屬一起參加健康教育，可以幫助患者獲得更好的社會支持。內(nèi)異癥患者教育的形式可多樣化，可以通過傳統(tǒng)方式以及新媒體，加強醫(yī)患聯(lián)系。內(nèi)異癥患者教育的目的是實現(xiàn)醫(yī)患雙方共同制訂診療方案，促使患者積極參與到治療中來，定期及長期隨訪，做自己的健康管理專家，最終實現(xiàn)內(nèi)異癥的長期管理。

（全文完）

以上內(nèi)容引自：子宮內(nèi)膜異位癥診治指南（第三版）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2021,56(12)：812-822