浦瓊?cè)A¹  廖華君^2*　張紅陶³　指導(dǎo)：賈遇春

（¹無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院，江蘇  無(wú)錫  214000；²南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東　廣州  510515；³溧陽(yáng)市人民醫(yī)院，江蘇  溧陽(yáng)  213300）

摘要：腹瀉型腸易激綜合征是常見的消化性疾病之一，此病可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“飧泄”、“下利”、“腹痛”等病名，其病程大多漫長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈，給臨床診治帶來(lái)一定困難。從六經(jīng)的角度辨治此病，可知其病位大多較深，隸屬于“三陰”。其在太陰，宜溫中運(yùn)脾，燥濕止瀉；其在少陰，宜溫化陰寒，暢達(dá)氣機(jī)；其在厥陰，宜溫上清下，收斂固澀。然病位有合病之態(tài)，病邪亦有相兼之時(shí)，臨床辨治宜守法度，通機(jī)變，此時(shí)宜遵仲景原意－－“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，不拘于一經(jīng)，而又不忘其一經(jīng)，靈活辨治，隨機(jī)活法，臨床方可收峻捷之效。

關(guān)鍵詞：腹瀉型腸易激綜合征；三陰；張仲景；經(jīng)方；臨床治療

腸易激綜合征（IBS）是臨床上最常見的一種功能性腸病，以與排便相關(guān)的反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹、腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)橹饕卣鳎亲畛Ｒ姷南约膊≈?，在我?guó)患病率約為7%～12%。其發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，與胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性、小腸通透性增加、免疫激活、腸道菌群改變、腦-腸軸調(diào)節(jié)功能紊亂等相關(guān)^[1]。腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）是IBS的主要亞型，以稀水樣或稀糊狀便為主要臨床表現(xiàn)，由于臨床上缺乏可解釋這些癥狀的器質(zhì)性病變，故其診斷建立在癥狀學(xué)的基礎(chǔ)上，目前國(guó)際上認(rèn)同的是羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)^[2]。由于IBS的病因與發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療包括精神心理行為干預(yù)、飲食調(diào)整及藥物治療^[3]，以改善癥狀為主，療效尚欠理想。腹瀉型腸易激綜合征類似于《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載的“鶩溏”、“飧泄”等病名?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為腹瀉型腸易激綜合征多責(zé)之于大腸，與肝、脾、腎密切相關(guān)，從肝郁脾虛、水濕內(nèi)停、脾腎陽(yáng)虛等病機(jī)角度進(jìn)行論治，常用方藥為痛瀉要方、參苓白術(shù)散、四神丸、真人養(yǎng)臟湯或自擬方等^[4]。然其病程大多漫長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈，給臨床診治帶來(lái)一定困難。

醫(yī)圣張仲景之著作《傷寒雜病論》為“群方之祖”，其辨證體系以六經(jīng)為經(jīng)，臟腑為緯，融合八綱，鈐領(lǐng)萬(wàn)病。內(nèi)科雜病諸癥，皆可從此門徑入手辨治。腹瀉型腸易激綜合征在《傷寒雜病論》中可歸屬于“下利”、“腹痛”等病名，其病位六經(jīng)皆可波及，然根據(jù)此病病程漫長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，將此病歸屬于“三陰”，則頗為恰當(dāng)。臨證中，筆者多立足“三陰”論治此病，屢獲佳效，特詳述于此，與諸同仁交流，望方家斧正。

1.溫運(yùn)太陰

腸易激綜合征病程大多較長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，其病位層次已不再位于表淺之“三陽(yáng)”，而是隸屬于較里之“三陰”，驗(yàn)之于臨床，其大多歸于太陰病。太陰病提綱條文曰：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”。此型腸易激綜合征患者大多脾陽(yáng)虧虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)逆亂，清陽(yáng)不升，濁陰不降，誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生?脹”。其證候常見：面色少澤或萎黃，腹部滿脹、疼痛，腸鳴飧泄，便質(zhì)稀溏，多夾有未消化食物，甚則瀉下水樣便，四肢不溫，舌淡苔白膩，脈濡無(wú)力。針對(duì)脾陽(yáng)不足，濕濁困脾之病機(jī)，故治以溫運(yùn)脾陽(yáng)，燥濕止瀉。方以理中湯為主方，以蒼術(shù)易白術(shù)（亦有學(xué)者認(rèn)為《傷寒雜病論》所載“白術(shù)”即為“蒼術(shù)”^[5]）。其中干姜溫太陰脾土，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其“主腸澼下利”，溫中焦之陽(yáng)而去脾胃之結(jié)滯水飲；蒼術(shù)燥太陰之濕，功專運(yùn)脾；人參益氣健脾；甘草和中補(bǔ)土；諸藥合用，共奏溫中益氣，運(yùn)脾燥濕之功^[6]。太陰之土，敦重厚實(shí)，最忌潮濕淤腐，最喜剛燥健運(yùn)，故以干姜之溫，輔以蒼術(shù)之運(yùn)，形成溫運(yùn)太陰之格局。若患者素體腎陽(yáng)虧虛，或病久累及至腎，導(dǎo)致脾腎兩虛之證，出現(xiàn)下利清谷，手足厥冷，腰膝畏寒，小便清長(zhǎng)，尺脈沉細(xì)等癥，則宜太陰少陰同溫，益火補(bǔ)土，令先天之元陽(yáng)與后天之脾陽(yáng)互相溫煦，方選附子理中湯，其中附子大辛大熱，溫壯元陽(yáng)，亦補(bǔ)脾陽(yáng)，先后天同溫。若患者屢感外邪，正氣虧虛，無(wú)力托邪外出，或醫(yī)者誤用下法，導(dǎo)致邪陷太陰，絡(luò)脈瘀滯，出現(xiàn)下利，腹?jié)M時(shí)痛，脘腹拘急疼痛，時(shí)作時(shí)止等癥，則宜以桂枝加芍藥湯，通陽(yáng)益脾，緩急止痛，其中芍藥倍于桂枝，主破陰凝而布陽(yáng)和，入絡(luò)化瘀，令絡(luò)通瘀消，邪出太陰。

病案1

唐某，男性，35歲，2017年11月6日初診。 主訴：反復(fù)腹痛腹瀉3年余，加重2個(gè)月?；颊?年前在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院診斷為“腸易激綜合征（腹瀉型）”，屢用中西藥治療，療效不顯。刻診：患者近2月余反復(fù)腹痛、腹瀉，伴有繞臍部位腹脹，矢氣覺舒，食欲不振，面色萎黃少澤，精神倦怠，大腿及腰部畏寒，雙膝關(guān)節(jié)覺酸軟無(wú)力，口淡不渴，瀉下大便稀軟，或如水樣便，小便清長(zhǎng)，舌淡胖，齒痕較多，苔白膩水滑，脈虛軟無(wú)力，雙尺沉細(xì)。證屬脾腎虛寒，水濕困阻。治法：溫運(yùn)太陰，兼壯腎陽(yáng)，行氣利濕。方擬附子理中湯加味：黑順片12 g（先煎），干姜20 g，蒼術(shù)20 g，炙甘草10 g，木香10 g，姜厚樸5 g，補(bǔ)骨脂10 g，赤石脂30 g。7劑，每日1劑，每日2次。二診（2017年11月13日）：患者自訴腹痛、腹脹有所緩解，然大便依然稀溏，尿頻，夜尿每晚2～3次。上方加烏藥10 g、山藥15 g，再進(jìn)7劑。服藥后諸癥改善，依此方藥化載加減，前后調(diào)理2月余，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

按：患者面色萎黃，食欲不振，大便稀溏，精神倦怠等表明脾氣虧虛；瀉下水樣便，舌苔白膩水滑，表明濕濁內(nèi)阻；腰以下畏寒，雙膝無(wú)力，舌淡胖，齒痕多，脈雙尺沉細(xì)，表明脾腎陽(yáng)虛。故治以附子理中湯為基礎(chǔ)方，溫運(yùn)太陰，加入木香、姜厚樸以行氣燥濕，補(bǔ)骨脂溫腎固攝，赤石脂澀腸止瀉，藥后諸癥好轉(zhuǎn)。二診夜尿頻，乃因腎陽(yáng)虧虛，氣不化水，故原方合縮泉丸（即加入烏藥、山藥），諸癥明顯改善。

2.溫暢少陰

少陰包含足少陰腎及手少陰心，此為君火及相火位居之地，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)會(huì)通，此為人體生命活動(dòng)的必要條件。病邪侵及少陰，累及心腎，病情大多較為危重，或從寒化，或從熱化，皆為陰陽(yáng)兩種極端?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。因此，少陰不僅為人體正常水火、陰陽(yáng)的交通樞紐，亦為“三陰”氣機(jī)運(yùn)動(dòng)之樞紐，通達(dá)“三陰”，若“三陰”氣機(jī)不暢，易致少陰之郁厥證。腹瀉型腸易激綜合征病位已至少陰，臨床罕見少陰熱化證，其大多表現(xiàn)為少陰寒化證與少陰郁厥證，治法則有溫化少陰與暢達(dá)少陰之不同。

《傷寒論》第316條條文曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。此為少陰寒化證，少陰心腎陽(yáng)虛，寒水上凌心肺，下浸腸胃，其證候常見：腹痛腹脹，下利清谷，精神疲憊，喜睡，面色蒼白或晦暗，周身畏寒，手足沉重厥冷，下肢尤甚，舌淡胖，有齒痕，苔白水滑，脈微細(xì)沉。針對(duì)心腎陽(yáng)虛，水漬腸胃之病機(jī)，故治以溫腎陽(yáng)，散寒厥，利水濕，俾真陽(yáng)振奮，陰霾自散。方以真武湯為主方，其中附子性味辛甘，內(nèi)充實(shí)，外強(qiáng)健，純陽(yáng)大熱，其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無(wú)所不至，功用溫壯腎陽(yáng)，散寒回厥^[7]；生姜溫中止瀉、利水散寒；茯苓利水滲濕；蒼術(shù)運(yùn)脾化濕；芍藥利水氣、止痛。

《傷寒論》第316條條文曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。此為少陰郁厥證，氣機(jī)郁遏于少陰，陽(yáng)氣無(wú)法通達(dá)于四末，其證候常見：腹部拘攣疼痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，便質(zhì)稀軟，四肢末端發(fā)涼，或指頭微溫，周身不甚畏冷，精神不甚疲憊，或目光有神，舌淡苔白，脈弦緩或弦而有力。針對(duì)少陰陽(yáng)郁之病機(jī)，故治以疏暢少陰，透達(dá)郁陽(yáng)，令木郁疏解，陽(yáng)氣透達(dá)。方以四逆散為主方，其中柴胡疏調(diào)氣機(jī)以達(dá)郁遏之陽(yáng)氣，枳實(shí)破氣散結(jié)以通脾胃之郁滯，芍藥、甘草以破除血痹、柔肝緩急^[8]。誠(chéng)如李士材云：“按少陰用藥，有陰陽(yáng)之分，如陰寒而四逆者，非姜附不能療。此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，惟氣不宣通，是以逆冷。故以柴胡涼表，芍藥清中，此本肝膽之劑，而少陰用之者，為水木同源也。以枳實(shí)利七沖之門，以甘草和三焦之氣，氣機(jī)宣通而四逆可痊矣”。

病案2

陳某，女性，43歲，2016年2月15日初診。主訴：反復(fù)腹瀉伴有腹痛1年余?；颊咴绮秃髽O易出現(xiàn)腹痛、腹脹、腸鳴，然后急切欲便，排出稀水樣或稀糊樣糞便，便后腹痛、腹脹、腸鳴消失，尤其是食入豆?jié){、牛奶、雞蛋等食物或情緒急躁后，癥情更為明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腹瀉型腸易激綜合征”?？淘\：患者面色萎黃，少澤，近1月因工作壓力過大，脾氣急躁，易怒，早餐后腹瀉3-4次/日，伴有腹痛、腸鳴，排出稀水樣便，夾有未消化食物，瀉后痛減，手足冰涼，易出汗，汗后則更冷，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。證屬少陰郁厥證。治法：疏肝解郁，暢達(dá)氣機(jī)，建中止痛。方擬四逆散合小建中湯：柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，炙甘草15 g，桂枝8 g，生姜10 g，大棗10 g，飴糖20 g（烊化）。7劑，每日1劑，每日2次。服藥后明顯好轉(zhuǎn)，患者依照此方在當(dāng)?shù)厮幏孔ニ?，連續(xù)服用1月，明顯改善，隨訪3月未發(fā)。

按：患者因工作壓力過大，脾氣急躁，情緒易怒，此屬肝氣郁滯，木郁則克土，致餐后腹痛、腹瀉，瀉后痛減，手足冰涼，脈細(xì)弦，表明肝氣抑郁致陽(yáng)氣無(wú)法外達(dá)四肢末端，少陰郁厥；患者面色萎黃少澤，大便稀水樣，夾有未消化食物，表明少陰郁厥，陽(yáng)氣無(wú)力暢達(dá)，肝木克土，致中焦陽(yáng)氣不振，脾虛失運(yùn)。故治以四逆散合小建中湯，以疏解少陰郁厥，建中止痛，藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

3.溫清厥陰

厥陰為“三陰”病的最后階段，包含手厥陰心包與足厥陰肝，肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)蘊(yùn)相火，其具備體陰用陽(yáng)之特性，喜疏泄，主調(diào)暢一身氣機(jī)，其上連心火（子母相應(yīng)），下達(dá)寒水（乙癸同源），中疏脾胃（五行相克），與上、中、下三焦均有極為密切的關(guān)系，誠(chéng)如《侶山堂類辨》云：“五臟之氣，皆相貫通”。若病入厥陰，容易形成上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜、肝脾不和等證。腹瀉型腸易激綜合征，其病程時(shí)間大多較長(zhǎng)，癥情時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈，患者往往極易伴發(fā)焦慮、抑郁等精神方面的疾患，形成惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重了病情。醫(yī)者此時(shí)宜細(xì)察精詳，體察患者情緒方面的變化，臨床辨證加以分析，臨床診治加以疏導(dǎo)、撫慰、鼓勵(lì)患者，使其建立信心。從中醫(yī)角度而論，病程日久，肝失疏泄，氣郁而化火，邪正交爭(zhēng)，肝木橫克脾土，致脾腎虛寒，其證候常見：大腹脹痛，腹瀉，瀉下便質(zhì)稀溏，或如水樣，或完谷不化，口渴喜飲，口唇紅赤而干，胃脘部灼熱感，或覺氣從少腹向上沖逆，饑不欲食，下半身畏冷，小便清長(zhǎng)，舌尖紅，苔黃或白，脈細(xì)弦，沉取無(wú)力。針對(duì)上熱下寒之病機(jī)，故治以清上溫下，扶正止瀉。方以烏梅丸為主方，其中重用酸味藥烏梅、苦酒，以收斂肝陰而制約木火橫逆之性，且收澀止瀉力強(qiáng)；人參健脾益氣，培土抑木；細(xì)辛、蜀椒具辛散之性，暢達(dá)肝郁，取《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之”之意；黃連、黃柏苦寒堅(jiān)陰，厚腸胃，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載黃連主“腸澼，腹痛，下利”，黃柏主“五臟腸胃中結(jié)熱，腸痔，止泄利”，由此可知二藥在腸胃方面具有“止下利”之專功；當(dāng)歸滋養(yǎng)肝血而補(bǔ)肝之體，固厥陰之本^[9]。諸藥合用，清上溫下，交通陰陽(yáng)，攻補(bǔ)兼施，最適合于腸易激綜合征之寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之證，且烏梅丸原文記載“又主久利”，即為明證。

病案3

岳某，男性，56歲，2017年2月24日初診。 主訴：反復(fù)腹瀉10余年，加重半月?；颊咴诋?dāng)?shù)厝揍t(yī)院行多次大便常規(guī)、大便隱血試驗(yàn)以及電子腸鏡檢查，皆未提示器質(zhì)性病變，診斷為“腸易激綜合征（腹瀉型）”?？淘\：每日反復(fù)解稀糊樣便2～3次，伴有腹脹、腹痛，偶夾有未消化的食物，口苦口干，喜飲溫水，頭痛，胃有灼熱感，腰以下覺冷，畏風(fēng)吹，小便清長(zhǎng)，夜尿頻，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)而無(wú)力，雙尺欠沉。證屬上熱下寒。治法：清上溫下。方擬烏梅丸：烏梅20 g，細(xì)辛3 g，桂枝12 g，黃連3 g，黃柏10 g，當(dāng)歸12 g，黨參15 g，川椒5 g，干姜5 g，黑順片5 g（先煎）。7劑，每日1劑，每日2次。二診（2017年3月3日）：腹瀉、腹脹、口干、口渴等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜尿仍頻。效不更方，依前方繼服14劑，諸癥明顯改善。

按：患者口干口苦，頭痛，胃有灼熱感，舌苔薄黃，表明熱在上焦，苦為火之味，火熱炎上，則現(xiàn)口苦；上焦火熱灼傷津液，故口干；火熱上沖，則頭痛、胃灼熱?；颊呦诧嫓厮?，腰以下覺冷，畏風(fēng)吹，小便清長(zhǎng)，夜尿頻，脈雙尺欠沉，表明下焦虛寒，腰為腎之府，腎陽(yáng)虧虛，故腰以下冷，畏風(fēng)；腎陽(yáng)虛無(wú)以化水，則小便清長(zhǎng)，夜尿頻，雙尺欠沉。故治以烏梅丸原方清上溫下，交通陰陽(yáng)，藥后諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

腹瀉型腸易激綜合征大多病程漫長(zhǎng)，時(shí)發(fā)時(shí)止，時(shí)輕時(shí)重，纏綿難愈，給臨床診治帶來(lái)一定難度。從六經(jīng)的角度辨治此病，可知其病位大多較深，隸屬于“三陰”。其在太陰，宜溫中運(yùn)脾，燥濕止瀉；其在少陰，宜溫化陰寒，暢達(dá)氣機(jī)；其在厥陰，宜溫上清下，收斂固澀。然病位有合病之態(tài)，病邪亦有相兼之時(shí)，臨床辨治宜守法度，通機(jī)變，此時(shí)宜遵仲景原意－－“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，不拘于一經(jīng)，而又不忘其一經(jīng)，靈活辨治，隨機(jī)活法，臨床方可收峻捷之效。

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