MRI是診斷半月板損傷的重要手段，但很多臨床骨科醫(yī)生對半月板的MRI閱片還不夠熟悉，總感覺似是而非，難以肯定，因此只能依賴于MRI報告來診斷，但MRl報告的診斷準確率并不高。今天，我們將從基礎說起，一步步系統(tǒng)地講述半月板損傷的MRI診斷，值得學習借鑒！

半月板的解剖

1.內(nèi)側半月板的解剖

• “C”形，有些呈“G”形，較薄，前部窄，后部較寬大，兩者在游離緣側常顯示一近似90°的夾角；

• 前角附著于髁間前窩前交叉韌帶的前方；

• 后角附著于髁間后窩后交叉韌帶的前方；

• 邊緣與內(nèi)側關節(jié)囊相連，活動度較小，外傷時容易損傷。

2.外側半月板的解剖

• 近似“O”型，中部較寬，前、后較窄；

• 前角附著于外側髁間棘的前方、前交叉韌帶附著部的后外側；

• 后角附著在外側髁間棘的后部；

• 外側半月板后端發(fā)出的纖維束緊緊與后交叉韌帶相貼斜向前上附著于內(nèi)髁髁間側面，稱為半月板股骨韌帶。此韌帶若走行于后交叉韌帶后方則成為Wrisberg韌帶，若走形于后交叉韌帶前方則稱為Humphery韌帶。

3.盤狀半月板

是指半月板的形態(tài)異常，較正常的半月板大而厚，尤其是在體部呈盤狀因而得名，在人群中發(fā)生率約為3% ~5%。發(fā)病原因至今不明。

半月板診斷序列

• MRI是顯示半月板結構最為理想的檢查方法；

• 其SE序列T1WI圖象清晰，而且偽影和信號丟失少；

• T2WI像上半月板和關節(jié)液信號對比強烈，利于觀察半月板表面；質(zhì)子密度像對板內(nèi)信號變化十分敏感。

正常半月板的MR表現(xiàn)---矢狀面

• 正常半月板所有序列中均表現(xiàn)為低信號；

• 外側半月板前角、體部和后角高度相近 ：

--前角有膝橫韌帶和內(nèi)側半月板前角相連

--后外側與腘肌腱及其腱鞘相鄰

--后角發(fā)出半月板股骨韌帶固定于股骨內(nèi)髁外側面

• 內(nèi)側半月板：前角高度低于后角，外周與關節(jié)囊緊密相連，尤其是在脛側副韌帶區(qū)域，但是其后角和關節(jié)囊之間存在外周神經(jīng)血管脂肪組織，可以表現(xiàn)為長T2信號，不要誤認為半月板關節(jié)囊分離。

正常交叉韌帶的MR表現(xiàn)

• 當膝關節(jié)伸直時，前交叉韌帶緊張，表現(xiàn)為一束稍低信號組織被高信號關節(jié)內(nèi)脂肪包裹。

• 后交叉韌帶相對松弛，表現(xiàn)呈黑色的弓形束，上段和下段夾角大于90°。Humphery和Wrisberg韌帶分別位于PCL前后兩側 。

矢狀面第一層

初學者判斷矢狀面內(nèi)外側層面的方法：

• 三角形為內(nèi)側，高爾夫球桿形為外側

• 助記：高爾夫球一般在室外綠草地上打---外側半月板

脛骨呈三角形—內(nèi)側

矢狀面第二層

矢狀面第三層

前角高度低于后角

后角和關節(jié)囊之間存在外周神經(jīng)血管脂肪組織，可以表現(xiàn)為長T2信號，不要誤認為半月板關節(jié)囊分離。

矢狀面第四層

矢狀面第五層

標記：黑色的弓形束，上段和下段夾角大于90°

矢狀面第六層

標記：表現(xiàn)為一束稍低信號組織被高信號關節(jié)內(nèi)脂肪包裹

矢狀面第七層

標記：高爾夫球桿形狀—外側層面

矢狀面第八層

標記：不要認為是半月板前角的碎片

矢狀面第九層

矢狀面第十層

矢狀面第十一層

矢狀面第十二層

正常半月板的MR表現(xiàn)---冠狀面

• 冠狀面成像主要用于顯示內(nèi)、外側副韌帶、腘肌有無信號和結構改變；

• 半月板呈均一低信號結構；

• 關節(jié)軟骨呈中等信號；

• 前交叉韌帶的信號比后交叉韌帶稍高；

• 在冠狀面的后部，內(nèi)側副韌帶內(nèi)層與內(nèi)側半月板之間相隔略低信號的滑膜小隱窩；

• 外側副韌帶呈現(xiàn)清晰的低信號線樣結構，連接股骨外髁和腓骨小頭，與外側半月板相隔腘肌腱和腱鞘結構。

冠狀面第一層

冠狀面第二層

標記：外側副韌帶

冠狀面第三層

冠狀面第四層

標記：內(nèi)側副韌帶 選冠狀面的中間層面

冠狀面第五層

冠狀面第六層

冠狀面第七層

冠狀面第八層

正常半月板的MR表現(xiàn)---橫斷面

• 準確地展現(xiàn)髕骨內(nèi)外側關節(jié)面。

• 半月板呈現(xiàn)不均勻的低信號結構，內(nèi)側半月板呈“C”形，前角比后角窄。

• 外側半月板寬于內(nèi)側，各部分寬度也相近，其形態(tài)趨向“O”形。

• 橫韌帶連接內(nèi)外側半月板前角，呈現(xiàn)低信號索帶樣結構 。

橫斷面第一層

橫斷面第二層

橫斷面第三層

橫斷面第四層

橫斷面第五層

橫斷面第六層

橫斷面第七層

橫斷面第八層

橫斷面第九層

橫斷面第十層

半月板病變

• 變性

• 撕裂

• 盤狀

• 囊腫

1.變性和撕裂

半月板變性和撕裂：半月板內(nèi)MRI高信號影的大小、形態(tài)以及是否延及半月板上下緣等各種變化類型與半月板病理改變密切相關，目前多采用三級分類法：

• Ⅰ級：半月板內(nèi)局限性信號升高--局限性早期黏液樣變性；

• Ⅱ級：板內(nèi)出現(xiàn)水平的略高信號線，可從半月板的囊緣直達游離緣，但不影響到關節(jié)--黏液樣變性范圍較Ⅰ級大，雖無明顯的肉眼可見的裂隙 ，但顯微鏡下可見的纖維斷裂；

• Ⅲ級：板內(nèi)略高信號線累及半月板的關節(jié)緣--纖維軟骨撕裂。

--ⅢA：板內(nèi)線樣高信號到達半月板關節(jié)面；

--ⅢB：板內(nèi)信號和形態(tài)不規(guī)則。

半月板Ⅰ級改變，半月板輕度變性。

矢狀面T1WI（圖A）顯示半月板內(nèi)局限性輕微信號升高，T2WI像（圖B）未見信號改變。

半月板Ⅱ級信號改變，半月板顯著變性。

矢狀面T1WI（圖A）見半月板內(nèi)橫行略高信號線，由半月板囊緣向游離源延伸，T2WI（圖B）則未見信號升高。

半月板Ⅱ度信號改變，半月板顯著變性。

矢狀面T1WI顯示半月板體部信號升高，但高信號線未延及上下關節(jié)緣。

半月板Ⅲ級信號改變，半月板撕裂。

矢狀面T1WI（圖A）、PD（圖B）和T2WI（圖C）均顯示內(nèi)側半月板內(nèi)信號升高，其PD像清晰顯示高信號線由半月板囊緣延伸下關節(jié)緣。

半月板撕裂信號小結：

• T1W1高信號

• T2W1也是高信號

• PD像信號從囊緣延伸到關節(jié)面

2.半月板縱向撕裂

縱向撕裂也稱環(huán)行撕裂，橫斷面像顯示撕裂線沿環(huán)方向呈弧形，可延及一個或兩個部位，甚至從前角一直延續(xù)到后角?？v向撕裂線在冠狀面或矢狀面呈垂直或水平狀兩種表現(xiàn)。垂直撕裂線連接半月板的上下關節(jié)緣。水平狀撕裂MRI表現(xiàn)類似Ⅱ級MRI表現(xiàn)，橫斷面根本無法顯示，矢狀面或冠狀面像上若無半月板形態(tài)改變，容易誤診為變性。

A：內(nèi)側半月板體部后角垂直撕裂。PD像見板內(nèi)高信號線貫穿半月板上下關節(jié)緣。

B：T2WI（圖B）發(fā)現(xiàn)半月板體后部半月板邊緣信號和形態(tài)改變，偏內(nèi)側層面（圖C）則清楚顯示半月板前后角垂直撕裂線

3.半月板桶柄狀撕裂

矢狀面像上半月板體部失去正常的雙凹鏡形態(tài)，前后角萎縮或截斷并見信號改變，在近髁間嵴層面見低信號的半月板碎片。冠狀面像上半月板分為兩個部分，原位部分明顯萎縮，向內(nèi)移位半月板碎片位于髁間棘旁。

4.半月板橫向撕裂

或稱放射狀撕裂，其撕裂線只有垂直型而無水平型，多見于外側半月板體部。橫向撕裂線可從半月板的游離緣直達囊緣，矢狀面和冠狀面像通常只有1-2個層面顯示高信號的撕裂線，若撕裂線與層面平行則可能漏診 。

矢狀面T1WI偏內(nèi)側層面（圖A)和偏外側層面示內(nèi)側半月板內(nèi)高信號線橫向走行。關節(jié)腔造影橫斷面（圖C）顯示半月板前體部橫向的高信號線。

5.半月板斜向撕裂

介于橫向和縱向撕裂，其撕裂線從半月板游離緣斜向彎入，呈現(xiàn)鸚鵡嘴樣改變。矢狀面像顯示撕裂斜行，延及上下關節(jié)緣或一側關節(jié)緣，形成以前部或后部為基底的瓣樣結構。

6.半月板邊緣撕裂

邊緣撕裂發(fā)生在半月板的囊緣。囊緣的結構較為復雜，鄰近的板股韌帶、副韌帶、腘肌腱、滑囊等結構可能造成假象。為此，要求半月板的MRI檢查必須包括整個半月板區(qū)域，并且行各個方位和各種序列的成象。矢狀面和冠狀面結合可顯示半月板的各個部位，并且很容易消除臨近結構的干擾；多種序列成像則保證其敏感性，必要時予以造影檢查。

內(nèi)側半月板邊緣撕裂。冠狀面T1WI（圖A）未能發(fā)現(xiàn)內(nèi)側半月板體部撕裂，Gd-DTPA造影冠狀面（圖B）見半月板局限性囊緣撕裂 ，碎片呈點狀結構。

7.半月板多形性撕裂

多形性撕裂是一種復雜性撕裂，由兩條或兩條以上的撕裂線組成，多條撕裂線可互不關聯(lián)，也可相互交錯或重疊，例如縱行撕裂與橫行撕裂或斜行撕裂交錯，或者是縱向撕裂的水平撕裂和垂直撕裂交錯。若是撕裂線超過兩條，則很容易發(fā)生半月板易位和游離。

外側半月板多形性撕裂。T1WI（圖A）、PD（圖B）和T2WI（圖C）均檢出外側半月板后角多條撕裂線，水平、垂直和斜形撕裂線相互交叉混雜，其中以PD像顯示撕裂線最為清晰。Gd-DTPA造影像（圖D）另外發(fā)現(xiàn)半月板前角垂直撕裂線

盤狀半月板

盤狀半月板屬發(fā)育變異，可能是半月板后角異常連接致下束發(fā)育異常，外側（占95%）遠比內(nèi)側多見。盤狀半月板失去半環(huán)形結構，呈現(xiàn)半月形或圓盤狀的形態(tài)。盤狀半月板易發(fā)生半月板撕裂和囊腫，并可引起軟骨磨損或剝脫性骨軟骨炎。MRI是發(fā)現(xiàn)病變的最佳檢查方法。

1.盤狀半月板MR影像特點

• 膝關節(jié)矢狀面像上盤狀半月板連續(xù)三個層面均呈現(xiàn)雙凹鏡樣表現(xiàn)。

• 冠狀面像上盤狀半月板中部寬度顯著增寬，與同側脛骨關節(jié)面寬度的比率（板/脛比率）超過50%。板/脛比率在51%-75%間為小盤狀半月板，大于75%的為大盤狀半月板，有些小盤狀半月板的環(huán)較小，呈小“C'或小“O'形改變。

小盤狀半月板 冠狀面（圖A）見外側半月板體部寬度增寬，橫斷面（圖B）示外側半月板環(huán)較小。

大盤狀半月板覆蓋75%以上的一側脛骨平臺

矢狀面T2WI（圖B）顯示半月板覆蓋整個一側脛骨平臺，形態(tài)不規(guī)則，信號不勻

盤狀半月板形態(tài)分為楔形和厚板形，前者半月板的游離緣漸變薄，后者半月板的游離緣和囊緣的厚度相近。

厚板形盤狀半月板。矢狀面T1WI（圖A）和T2WI（圖B）顯示半月板前后角連續(xù)。冠狀面（圖C）見半月板體部的橫向?qū)挾让黠@增大，等同于外側脛骨關節(jié)面的橫徑，半月板游離緣厚度基本與囊緣一致。

楔形盤狀半月板。冠狀面T1WI測量半月板體部的橫向?qū)挾瘸^外側脛骨平臺關節(jié)面寬度一半以上，半月板游離緣的厚度明顯小于囊緣。

少見病例-內(nèi)側盤狀半月板。關節(jié)腔造影前（圖A）后（圖B）冠狀面T1WI均呈現(xiàn)楔形盤狀半月板，其體部寬度明顯超過內(nèi)側平臺

關節(jié)面寬度的1/2以上。