胃脹噯氣胃病中常見,算是比較好治,但不是每一例都用茯苓飲有效。下面即時直播一個目前為止療效不佳胃脹醫(yī)案: 第一次公眾號上直播,若失敗請勿見笑。 *************醫(yī)案分割線********** 3-15,案號:20031502,女,20歲,主訴:噯氣 噯氣,胃脹,大概一兩年了,本周四有加重跡象,稍食多心下覺脹; 經(jīng)前長痘,痘印,皮膚暗油,例假后慢慢消。天氣冷時覺手腳涼,自覺腳冰,刻下腳裸覺涼; 對著空調時惡風,頭不適; 略口干; 眼干澀; 經(jīng)來偶小腹隱痛溫敷適; 大便1-2日一行。入睡時間稍長。脈沉細弱。舌稍暗有淤點,舌絡中等 ; 下瞼淡白。 有上熱有下寒,眼干澀津液虛,認為這是一個上熱下寒胃氣虛的證型。 辨證:上熱下寒,厥陰??;津虛、胃氣虛、胃中停飲; 處方:柴胡桂枝干姜湯合茯苓飲 七劑 3-22,胃脹顯減,臉痘顯減,噯氣減,口干減,眼干澀愈,仍入睡難,大便不暢,2日一行,脈弦細弱,舌嫩,苔薄白。 效果挺明顯,當然守方,七劑。 3-29,胃脹感減輕,但噯氣未減,口干減,大便日一行,入睡難減。脈沉弦細弱。舌稍嫩,苔薄白。 噯氣用了2周的茯苓飲,按理應當很快能治愈,于是變方甘草瀉心湯,認為需要干姜的力量來暖久有的胃虛寒,這是一種推理猜測了,不是嚴格的循證求方。 處方:半夏瀉心湯 七劑 4-5,前半周改善,然稍食水果又加重,下午胃脹噯氣明顯,食欲改善,入睡稍好,痘仍,腳涼仍,舌脈不變。 見胃脹食欲確有改善,噯氣未除,遂上方合茯苓飲 七劑。 前兩日其母微信中告之,胃脹與食欲均有改善,但噯氣仍無效,長痘仍。 ************復盤分割線********* 我的座佑銘是'三診不過堂”,三診內無顯效,一定是思路出了問題。 柴桂姜合茯苓飲、半夏瀉心湯、吳茱萸湯這三個方治上熱下寒的胃脹噯氣我都曾用驗過,但如果沒有特征性癥狀,但這三個方有時較難辨。 而這三個方的對比又集中到吳茱萸與干姜的不同特點上來: 吳茱萸:味辛、溫。主溫中;下氣;止痛、咳逆、寒熱;除濕血痹;逐風邪;開腠理。 干姜:味辛、溫。主治胸滿、咳逆、上氣;溫中;止血、出汗;逐風濕痹、腸辟、下利。 有些醫(yī)家會以干姜屬太陰經(jīng),吳茱萸屬厥陰經(jīng),按部位來辨證,這個臨床中其實不一定,兩經(jīng)位置也非常接近。 溫經(jīng)湯條、當歸四逆加吳茱萸生姜條都用了吳茱萸而不用干姜,而且明確地說:“內有久寒者” 。 這正是兩者的不同點。 吳茱萸治久寒,人體內有久寒,身體自救,會調集資源持續(xù)地救里,久而形成熱量的聚集,這就是吳茱萸湯“屬陽明”的緣故,底子還是里面虛寒的。 干姜沒有說治久寒,卻在急證中經(jīng)常看到身影,以四逆湯為代表。這兩個對比非常鮮明。 例假久不正常,小腹久有寒痛、久有淋漓不盡、拖尾。寒象明顯,手足心、臉、口、咽略有熱象,都可以考慮吳茱萸湯。 ************運用到本案******** 患者除有明顯的上熱下寒外,還有個明顯的特征,就是一到例假就會長痘,例假結束長痘也就結束。如此反復循環(huán)。 女性要行經(jīng)時,要調集全身的血液往子宮匯聚,其他地方的血液就不足了,氣血不足,局部皮膚失養(yǎng),就會有長痘、痘印。 例假結束后,氣血重新分布,痘則慢慢消。所以經(jīng)前長痘說明氣血不足問題突出。 這種經(jīng)來就長痘的情況持續(xù)了相當長的時間,反復循環(huán)。這必定是久寒,而不是新寒、急寒。 吳茱萸本經(jīng)文字的:下氣,就是指噯氣。 ************細節(jié)決定成敗********** 但是用這個方,雖然辨對了,細節(jié)上掌握不好,在臨床也常常失?。?br> 1. 見胃脹噯氣就喜合茯苓飲的; 2. 見咽中火熱,口舌熱,手足心熱,不顧下虛寒重合用麥門冬湯的; 3. 見例假淋漓不盡, 熱象不顯,卻整個用溫經(jīng)湯不去麥冬與阿膠的。 4. 現(xiàn)在常用的吳茱萸劑量,與傷寒論是的原量似乎差別較大,要進一步研究。 寫到這里,今天下午出診就要見到患者了,屆時再仔細四診處方,不出意外,我將處吳茱萸湯原方。 當然想要取效,還得落實到證據(jù)上來。 欲知后事如何,且聽下回分解。 (全文完) ***********原案記錄分割線********** 3-15,案號:20031502,女,20歲,主訴:噯氣 噯氣,胃脹,大概一兩年了,本周四有加重跡象,稍食多心下覺脹;經(jīng)前長痘,痘印,皮膚暗油,例假后慢慢消。天氣冷時覺手腳涼,自覺腳冰,刻下腳裸覺涼;對著空調時惡風,頭不適;略口干;眼干澀;經(jīng)來偶小腹隱痛溫敷適;大便1-2日一行。入睡時間稍長。脈沉細弱。舌稍暗有淤點,舌絡中等 ;下瞼淡白。 思路:上熱下寒,胃虛突出,氣血虛,血淤及血寒不明顯,故辨柴胡桂枝干姜湯合茯苓飲。 北柴胡15黃芩10干姜6桂枝10炙甘草6天花粉12生牡蠣15茯苓15生白術15枳實10陳皮30生姜10黨參10 五劑 按:噯氣、胃脹、心下否,這是胃氣虛黨參證,沒問題。經(jīng)前長痘,女性要行經(jīng)時,要調集全身的血液往子宮匯聚,其他地方的血液就不足了,氣血不足,局部皮膚失養(yǎng),就會有長痘、痘印,例假結束后,氣血重新分布,痘則慢慢消。所以經(jīng)前長痘說明有氣血不足,胃氣虛、氣血不足這兩個問題是要結合起來看的。腳涼下寒;口干眼干,上熱,經(jīng)來小腹痛,血寒而於;大便1-2日一行,也是因寒。這個就應該是吳茱萸湯原方。胃氣健,氣血自生。 3-22,胃脹顯減,臉痘顯減,噯氣減,口干減,眼干澀愈,大便仍2日一行,入睡仍較難,脈弦細弱。舌略濕微暗紅,舌絡中等 。 北柴胡15黃芩10干姜6桂枝10炙甘草6天花粉12生牡蠣15生龍骨15茯苓15生白術30枳實15陳皮40生姜15黨參15 七劑 按:茯苓飲有健胃的作用,故胃脹噯氣能夠顯減,臉痘也能減,但胃里的虛寒是不是干姜甘草這種即時的、偏外的熱能夠解決的,所以再往前則寸功難建。 3-29,胃脹感減輕,但噯氣未減,口干減,大便日一行,入睡難減。脈沉弦細弱。舌稍嫩,苔薄白。 思路:一般情況下,胃脹噯氣不嘔的,會優(yōu)先考慮茯苓飲證,很少有噯氣不減的,用了一周減不明顯,久病胃氣虛寒,有上熱口干及長痘,故考慮甘草瀉心湯。 法半夏12黃芩10黃連4干姜10黨參10炙甘草12大棗12 六劑 按:瀉心湯證,主治在胃虛胃熱、腸道不利,對于胃虛寒造成的血不足,無力。最多能夠改善胃脹噯氣的表現(xiàn),也不是治本之法。 正確的用方應當是吳茱萸湯原方。但有兩個細化的問題,一是是否要合用麥門冬湯,患者有口干眼干,再無其他手足心熱、面熱的表現(xiàn),下寒非常明顯,脈細而弦弱,身體需要這點聚熱,因此不要用麥門冬湯。其二,是否要用歸芍散,用歸芍散的目的,其實是去淤血利水氣,需要調動胃里的能量與資源,但胃脹不適噯氣明顯時,也同樣不宜使用,可以待胃氣回復之后,胃脹噯氣不明顯了,再用上一用。 4-5,前幾天感覺好一點,但昨天突然開始加重,相對稍好些,飯后明顯,下午胃脹噯氣明顯,食欲稍好些,入睡稍改善,大便日一行,口略干,長痘沒有變化。腳涼仍,眼干澀基本愈。 法半夏15黃芩10黃連6干姜15黨參15枳實15陳皮30茯苓15生白術15生姜20大棗30 五劑 喜歡我的文章或想找我看病,請加我微信好友,并入我中醫(yī)群,群內醫(yī)案無論成敗,必如實直播。 坐診地點: 逢周二、六上午深圳固生堂南山店 逢周日下午深圳固生堂竹子林店 |
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