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重癥超聲--肺栓塞的超聲診斷

 亞偉大帥 2020-03-24
   我們?cè)诩毙院粑狡染C合征患者診斷流程中，BLUE協(xié)議流程有一條是：雙側(cè)肺滑動(dòng)征存在伴雙側(cè)A線時(shí)，進(jìn)一步掃查下肢深靜脈，若有深靜脈血栓，則考慮急性肺栓塞可能。其診斷依據(jù)是什么呢？今天我們就來(lái)聊聊：  
    肺栓塞的定義：各種栓子栓塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)，包括血栓、氣體、脂肪、羊水等，以肺循環(huán)和呼吸系統(tǒng)功能障礙為主要病理生理特征。肺栓塞是ICU的常見的急性危重癥。

肺栓塞臨床實(shí)踐告訴我們：
99%肺栓塞為肺血栓栓塞；
90%的肺栓塞是由于下肢深靜脈血栓造成；
僅僅1%肺栓塞由氣體、脂肪、羊水、瘤栓等造成。
因此，下肢深靜脈血栓（DVT）是存在肺栓塞的主要標(biāo)識(shí)。
這就很好的解釋了BLUE協(xié)議。
雖然說(shuō)DVT不是肺栓塞的直接征象，
但是發(fā)現(xiàn)DVT是診斷肺栓塞的最重要依據(jù)。

接下來(lái)，我們?cè)倏纯闯曉谠\斷肺栓塞方面還有哪些重要的征象和依據(jù)：

     超聲若直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓，可以作為急性肺栓塞的直接證據(jù)，但是絕大多數(shù)患者不會(huì)是這樣典型的。
       但是對(duì)于大的急性廣泛性肺栓塞患者（栓塞范圍＞50%），容易引起一系列右心衰、右心血流動(dòng)力學(xué)改變，超聲仍然可以提供非常重要的征象。接下來(lái)，我們就來(lái)看看肺栓塞有哪些超聲表現(xiàn)：

1、右心增大的表現(xiàn)：RV基底部＞42mm，室間隔向左移動(dòng)，左心呈'D'字形；ROVT增寬；肺動(dòng)脈增寬；

2、三尖瓣返流：TR流速＞2.8m/s，提示肺動(dòng)脈壓升高。

3、右室流出道ROVT血流頻譜改變：加速時(shí)間ACT＜60ms，峰值前移，收縮中期切跡；

4、右室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度減低或消失：通過(guò)M型在左心長(zhǎng)軸或劍下四腔心觀察。

5、下腔靜脈增寬，內(nèi)徑＞2.1cm或吸氣相塌陷率＜50%，提示右心負(fù)荷過(guò)重。

以上多種心臟超聲表現(xiàn)均是右心負(fù)荷過(guò)重的征象，這是肺動(dòng)脈栓塞后的繼發(fā)性改變，缺乏特異性，早期右心改變未必明顯，有時(shí)間差！但是仍然是重要的診斷依據(jù)。

肺栓塞肺部超聲表現(xiàn)：
   早期肺栓塞肺超聲可無(wú)任何異常征象，表現(xiàn)為雙肺A線征伴肺滑動(dòng)征。
后期，肺栓塞引起肺梗死、肺不張、肺塌陷，且炎癥介入滲透性增加，這時(shí)候肺超聲可以看到肺梗死、肺不張、胸腔積液和B線征等征象。

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