作者：華武星

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

遇到胸悶、氣促、胸痛的患者，我們可能會考慮是否有肺栓塞可能。而肺栓塞的診斷靠“心”，首先我們要想得到，然后才是有選擇地做檢查。否則再典型的臨床表現(xiàn)擺在眼前也會視而不見。

一、血漿D-二聚體

D-二聚體是診斷懷疑肺栓塞時的必做檢查，對于肺栓塞而言，它敏感性高，而特異性低，手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、惡性腫瘤、肺炎等也可增加，所以診斷急性肺栓塞的價值有限（尤其是在老年人、住院患者或手術(shù)創(chuàng)傷者），但它的主要價值在于能排除肺栓塞，但并非總是如此。比如高度可疑肺栓塞時，不管血漿D-二聚體結(jié)果如何（或高或低），都不能排除肺栓塞，都應(yīng)該進一步行胸部CT血管造影等檢查來明確診斷。而如果低度懷疑肺栓塞時，若D二聚體低于500 μg/L（ELISA法定量測定）則可以排除肺栓塞。

二、血氣分析

發(fā)生肺栓塞后常有低氧血癥，所以血氣也是肺栓塞診斷的篩選性指標(biāo)。資料顯示肺栓塞時PaO2平均為60 mmHg左右（如果患者在抽血氣時已經(jīng)吸氧了，會影響判斷），這跟我們臨床經(jīng)驗類似，但也有少部分患者并無明顯低氧血癥，所以低氧血癥并非診斷肺栓塞的必備條件。還有一個誤區(qū)，那就是老年人的動脈血氧分壓隨著年齡增長而下降，并非所有年齡階段的人的PaO2都是95mmHg以上才正常?？梢源致杂霉接嬎阏５腜aO2預(yù)計值=100-1/3 X年齡（歲）。另外，低氧血癥也不具有特異性，很多疾病都會導(dǎo)致低氧血癥，比如AECOPD、肺炎、間質(zhì)性肺部疾病等。測定肺泡動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]比PaO2更有意義，因為肺栓塞后，常有過渡通氣，因此PaCO2降低，且P（A-a）O2梯度明顯增高，因此，如果PaCO2和P（A-a）O2正常時可作為除外肺栓塞的較為可靠的依據(jù)之一。

三、心電圖檢查

經(jīng)典教材《內(nèi)科學(xué)》是這樣描述的：大多數(shù)肺栓塞病例呈非特異性的心電圖異常。最常見是竇性心動過速。有學(xué)者專門研究了肺栓塞的心電圖改變，比如SIQⅢTⅢ波形（I導(dǎo)聯(lián)S波深、III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置），但臨床上似乎還不夠重視這一塊?？傊?，心電圖正常不能排除肺栓塞。心電圖雖然特異性不好，但還是必須做，因為患者胸痛、胸悶時，必須排除急性冠脈綜合征。

四、下肢深靜脈檢查

下肢為DVT（深靜脈血栓形成）最多發(fā)的部位，超市檢查為診斷DVT最簡便的方法。如果D-二聚體明顯升高，則繼續(xù)做下肢深靜脈檢查，如果深靜脈有血栓形成，即可開始抗凝治療，對肺栓塞的診斷有重要提示意義，但確診仍需胸部CT血管造影等手段。但如果深靜脈通暢，無血栓，是否就可以排除肺栓塞了呢？不行！此時也應(yīng)進一步檢查。因為不是所有的肺栓塞都源于深靜脈血栓。但DVT是肺栓塞的主要血栓來源和肺栓塞發(fā)生的主要標(biāo)識，所以對于每一個懷疑肺栓塞的患者，不管患者有無DVT臨床表現(xiàn)（半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征）均應(yīng)進行下肢DVT檢查。

五、超聲心動圖

若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合肺栓塞，即可做出診斷。超聲心動圖能提供肺栓塞的直接征象和間接征象，直接征象能看到肺動脈近端或右心腔血栓；間接征象多為右心負荷過重的表現(xiàn)，比如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和（或）右心房擴大、三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常等。總的來說，超聲心電圖在提示肺栓塞診斷、預(yù)后評估以及排除其他心血管疾病方面都有重要價值。

六、CTPA（CT肺動脈造影）

對于執(zhí)業(yè)考試或者醫(yī)學(xué)生考試而言，肺栓塞的確診選什么（選擇胸部CTPA）就是一道送分題，必須懂！CT肺動脈造影（CTPA），已經(jīng)逐漸取代其他影像學(xué)檢查，研究表明CTPA優(yōu)于通氣/灌注掃描。一般而言，CTPA創(chuàng)傷小，除了對造影劑碘過敏以外，幾乎所有患者均能耐受該檢查，特別是急診和重癥患者，老年和兒童也適合。

除此以外，放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯象、核磁共振成像和磁共振肺動脈造影、肺動脈造影等均為確診肺栓塞的方法，但最常用的還是CTPA。肺栓塞造成后果可大可小，嚴重肺栓塞可能導(dǎo)致猝死，而低危的肺栓塞死亡率很低（<1%），不管如何，正確做出肺栓塞的診斷是很有必要的。