肺栓塞可分為以下4類，主要區(qū)別如下：

大面積肺栓塞

大面積肺栓塞患者通常出現(xiàn)休克。他們具有系統(tǒng)性低血壓、下肢灌注不良、心動(dòng)過速和呼吸急促。此外，患者出現(xiàn)體弱、面色蒼白、多汗、少尿和精神狀態(tài)改變。

可能出現(xiàn)肺動(dòng)脈高血壓跡象，如左胸第二肋間隙部位的可感知脈沖，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉音（P2）增強(qiáng)、 右心室S3奔馬率和胸骨左緣收縮期雜音。

急性肺梗死

約10%的患者肺動(dòng)脈周圍閉塞，從而引起肺實(shí)質(zhì)梗死。這些患者表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛急性發(fā)作、呼吸急促和咳血。急性肺梗死患者出現(xiàn)相關(guān)半側(cè)胸廓的運(yùn)動(dòng)偏移減少、可聞及胸膜摩擦音以及局部壓痛。也可能出現(xiàn)胸腔積液跡象，如叩診呈濁音,呼吸音減弱。

急性栓塞無梗死

無特異性生理特征的急性栓塞無梗死的患者可能簡(jiǎn)單繼發(fā)于其它疾病過程?？山?jīng)常檢測(cè)出呼吸急促和心動(dòng)過速，患者有時(shí)也可能出現(xiàn)胸膜痛。

多發(fā)性栓塞或血栓

患者可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病?；颊呖赡艹霈F(xiàn)頸靜脈壓升高、右心搏動(dòng)明顯、左胸第二肋間隙部位的可感知脈沖、右心室S3奔馬率、胸骨左緣收縮期雜音增強(qiáng)、肝腫大、腹水和凹陷性水腫。

肺栓塞的檢查手段：

很多肺栓塞患者在最初就診時(shí)并沒有肺栓塞的表現(xiàn)，因此，醫(yī)生在考慮疾病可能性時(shí)，還需要選擇準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)臋z查方法。

一、血漿D-二聚體

D-二聚體是診斷懷疑肺栓塞時(shí)的必做檢查，對(duì)于肺栓塞而言，它敏感性高，而特異性低，手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、惡性腫瘤、肺炎等也可增加，所以診斷急性肺栓塞的價(jià)值有限（尤其是在老年人、住院患者或手術(shù)創(chuàng)傷者），但它的主要價(jià)值在于能排除肺栓塞，但并非總是如此。比如高度可疑肺栓塞時(shí)，不管血漿D-二聚體結(jié)果如何（或高或低），都不能排除肺栓塞，都應(yīng)該進(jìn)一步行胸部CT血管造影等檢查來明確診斷。而如果低度懷疑肺栓塞時(shí)，若D二聚體低于500 μg/L（ELISA法定量測(cè)定）則可以排除肺栓塞。

二、血?dú)夥治?/span>

發(fā)生肺栓塞后常有低氧血癥，所以血?dú)庖彩欠嗡ㄈ\斷的篩選性指標(biāo)。資料顯示肺栓塞時(shí)PaO2平均為60 mmHg左右（如果患者在抽血?dú)鈺r(shí)已經(jīng)吸氧了，會(huì)影響判斷），這跟我們臨床經(jīng)驗(yàn)類似，但也有少部分患者并無明顯低氧血癥，所以低氧血癥并非診斷肺栓塞的必備條件。還有一個(gè)誤區(qū)，那就是老年人的動(dòng)脈血氧分壓隨著年齡增長(zhǎng)而下降，并非所有年齡階段的人的PaO2都是95mmHg以上才正常?？梢源致杂霉接?jì)算正常的PaO2預(yù)計(jì)值=100-1/3 X年齡（歲）。另外，低氧血癥也不具有特異性，很多疾病都會(huì)導(dǎo)致低氧血癥，比如AECOPD、肺炎、間質(zhì)性肺部疾病等。測(cè)定肺泡動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a）O2]比PaO2更有意義，因?yàn)榉嗡ㄈ?，常有過渡通氣，因此PaCO2降低，且P（A-a）O2梯度明顯增高，因此，如果PaCO2和P（A-a）O2正常時(shí)可作為除外肺栓塞的較為可靠的依據(jù)之一。

三、心電圖檢查

大多數(shù)肺栓塞病例呈非特異性的心電圖異常。最常見是竇性心動(dòng)過速。有學(xué)者專門研究了肺栓塞的心電圖改變，比如SIQⅢTⅢ波形（I導(dǎo)聯(lián)S波深、III導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置），但臨床上似乎還不夠重視這一塊。總之，心電圖正常不能排除肺栓塞。心電圖雖然特異性不好，但還是必須做，因?yàn)榛颊咝赝?、胸悶時(shí)，必須排除急性冠脈綜合征。

四、下肢深靜脈檢查

下肢為DVT（深靜脈血栓形成）最多發(fā)的部位，超市檢查為診斷DVT最簡(jiǎn)便的方法。如果D-二聚體明顯升高，則繼續(xù)做下肢深靜脈檢查，如果深靜脈有血栓形成，即可開始抗凝治療，對(duì)肺栓塞的診斷有重要提示意義，但確診仍需胸部CT血管造影等手段。但如果深靜脈通暢，無血栓，是否就可以排除肺栓塞了呢？不行！此時(shí)也應(yīng)進(jìn)一步檢查。因?yàn)椴皇撬械姆嗡ㄈ荚从谏铎o脈血栓。但DVT是肺栓塞的主要血栓來源和肺栓塞發(fā)生的主要標(biāo)識(shí)，所以對(duì)于每一個(gè)懷疑肺栓塞的患者，不管患者有無DVT臨床表現(xiàn)（半數(shù)以上的下肢DVT患者無自覺癥狀和明顯體征）均應(yīng)進(jìn)行下肢DVT檢查。

五、超聲心動(dòng)圖

若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時(shí)患者臨床表現(xiàn)符合肺栓塞，即可做出診斷。超聲心動(dòng)圖能提供肺栓塞的直接征象和間接征象，直接征象能看到肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓；間接征象多為右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，比如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和（或）右心房擴(kuò)大、三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常等?？偟膩碚f，超聲心電圖在提示肺栓塞診斷、預(yù)后評(píng)估以及排除其他心血管疾病方面都有重要價(jià)值。

六、CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）

CT肺動(dòng)脈造影（CTPA），已經(jīng)逐漸取代其他影像學(xué)檢查，研究表明CTPA優(yōu)于通氣/灌注掃描。一般而言，CTPA創(chuàng)傷小，除了對(duì)造影劑碘過敏以外，幾乎所有患者均能耐受該檢查，特別是急診和重癥患者，老年和兒童也適合。

除此以外，放射性核素肺通氣/血流灌注（V/Q）顯象、核磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影等均為確診肺栓塞的方法，但最常用的還是CTPA。肺栓塞造成后果可大可小，嚴(yán)重肺栓塞可能導(dǎo)致猝死，正確做出肺栓塞的診斷是很有必要的。