《金匱要略·驚悸吐血下血胸滿瘀血病脈證治第十六》下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。

黃土湯方（亦主吐血衄血）

甘草   干地黃   白術(shù)   附子，炮   阿膠   黃芩各三兩   灶中黃土半斤

上七昧，以水八升，煮取三升，分溫二服。

《神農(nóng)本草經(jīng)》藥解：

甘草：味甘平。主五臟六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒。

干地黃：味甘寒。主折跌絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉，作湯，除寒熱積聚，除痹，生者尤良。

白術(shù)：味苦溫。主風(fēng)寒濕痹死肌，痙疸，止汗，除熱，消食，作煎餌。

附子：味辛溫。主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金創(chuàng)，破癥堅積聚，血瘕，寒溫，痿躄拘攣，腳痛，不能行步。

阿膠：味甘平。主心腹，內(nèi)崩，勞極，灑灑如瘧狀，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎。

黃芩：味苦平。主諸熱黃疽，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡創(chuàng)恒蝕，火瘍。

灶中黃土：味辛，微溫。主治婦人崩中，吐下血，止咳逆，止血，消癰腫毒瓦斯。（摘自《名醫(yī)別錄》，瓦斯究竟為何意，待考證。）

見賢思齊，前賢注釋：

黃元御：下血，先便而后血者，此遠血，在大便之上者也。便血之證，總緣土濕木遏，風(fēng)動而疏泄也。其木氣沉陷而風(fēng)泄于魄門，則便近血，其水氣郁沖而風(fēng)泄于腸胃，則便遠血。黃土湯，黃土、術(shù)、甘，補中燥濕而止血，膠、地、黃芩，滋木清風(fēng)而瀉熱，附子暖水土以榮肝木也。下血之家，風(fēng)木郁遏，未嘗不生燥熱，仲景所以用膠、地、黃芩。而風(fēng)木郁遏，而生燥熱，全由水土之濕寒，仲景所以用術(shù)、甘、附子。蓋水土溫暖，乙木榮暢，萬無風(fēng)動血亡之理。風(fēng)淫不作，何至以和煦之氣，改而為燥熱哉！燥熱者，水寒土濕，生氣不遂，乙木郁怒而風(fēng)動也。

尤在涇：下血先便后血者，由脾虛氣寒，失其統(tǒng)御之權(quán)，而血為之不守也，脾去肛門遠，故曰遠血。黃土溫燥入脾，合白術(shù)、附子以復(fù)健行之氣，阿膠、生地黃、甘草以益脫竭之血，而又慮辛溫之品轉(zhuǎn)為血病之厲，故又以黃芩之苦寒防其太過，所謂有制之師也。

《醫(yī)宗金鑒》：先便后血，此遠血也，謂血在胃也，即古之所謂結(jié)陰，今之所謂便血也。先血后便，此近血也，謂血在腸也，即古之所謂腸澼為痔下血，今之所謂藏毒、腸風(fēng)下血也。一用黃土湯以治結(jié)陰之血，從溫也：一用赤小豆當(dāng)歸散以治藏毒之血，從清也。

胡希恕：本條述證亦很不備，遠血在臟，雖以止血為先務(wù)，但不定即須本方。若就各藥主證言之，生地、阿膠皆兼補虛，當(dāng)有羸疲、面色蒼白等極虛貧血等證，有大量附子可能有肢寒，或厥冷脈微等陰寒征候。附子伍術(shù)當(dāng)有水氣痹痛、或大便微溏等證。與生地為伍，亦或有麻痹不仁。生地與黃芩合用而治熱煩，尤其四肢當(dāng)苦煩熱。以上諸證，雖未必一時俱見，但亦絕不能一無所見。應(yīng)用時，伏龍肝常用至二三兩，先煮數(shù)沸，澄清去滓留湯煎余藥。灶中黃土，也稱伏龍肝，為溫性收斂藥而有止血的特能，伍以生地、阿膠協(xié)力止血，佐以甘草、白術(shù)理中燥濕。既用附子之大溫，又用黃芩之苦寒，故治諸失血陰陽寒熱交錯互見而陷于虛證者。本方不僅治下血，也主吐血、衄血。

驗案分享（《廣西中醫(yī)藥》甘均權(quán)醫(yī)案）

伍某某，女，38歲。1968年春診。

鼻衄三日不止，醫(yī)用中藥止血劑和注射仙鶴草素、維生素K、凝血質(zhì)等無效。診見面色蒼白，腹部冷痛，心痞，肢冷，脈沉弱而芤。證已屬虛，用黃土湯治之。一劑鼻衄顯減，二劑鼻衄全止。

按語：鼻衄屬熱者固多，然屬寒者亦復(fù)不少，前者清熱涼血為治，后者當(dāng)溫陽止血為法，柏葉湯、黃土湯皆可據(jù)證選用。

愚見

方名黃土湯，則其健脾之用明也。灶中黃土，土中兼具火性，又有收澀之能，健脾溫陽斂血；血遇寒則凝，故以附子溫陽而破破癥堅積聚，甘草兼具土木之性、白術(shù)健脾助運，皆可健脾而助調(diào)達；干地黃、阿膠既有補血填精之用，又有活血化瘀之能；榮血不同，陰伏生熱，故佐以黃芩，兼制諸藥辛溫之性。