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組成用法] 灶心土12～60S、干地黃15～60g、阿膠10～20g、黃芩10～20g、制附子6～15g、白術(shù)10～20g、甘草3～10g。 阿膠烊化后，兌入煎成的藥汁中，溫服，每日二次。 [方證] 1．出血而精神不振，手足煩熱。 2．腹痛、下利、或微有浮腫。 3，脈沉細(xì)、遲或緊。 [現(xiàn)代應(yīng)用] 1．多種原因?qū)е碌纳舷莱鲅憩F(xiàn)為柏油樣大便者是本方的主治目標(biāo)；2．其他的以出血性疾病如功能性子宮出血、先兆流產(chǎn)、血小板減少性紫癜、白血病、出血性休克、腸傷寒出血、壞死性小腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、直腸痛、直腸潰瘍、痔瘡、尿血、吐血、鼻衄等也有使用機(jī)會(huì)；前列腺毛細(xì)血管破裂所致的血精、性交出血也可使用本方。 3．其他疾病如貧血、腦水腫、癲癇、自主神經(jīng)功能失調(diào)等。 [經(jīng)驗(yàn)參考] 仲景謂本方主治“遠(yuǎn)血”。此“遠(yuǎn)”是相對于肛門而言的，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，應(yīng)當(dāng)屬于上上消化道的出血?！奥愤h(yuǎn)”則“行走”的時(shí)間長，提示出血在體內(nèi)停留時(shí)間長。因?yàn)槌鲅隗w內(nèi)停留時(shí)間過長，經(jīng)過腸道內(nèi)的化學(xué)反應(yīng)而使大便成為黑而有光澤的柏汕樣。如果出血量很大，一樣可以表現(xiàn)為嘔血，而出血量很小，則大便又可以無明顯異常。此時(shí)，可以結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的隱血實(shí)驗(yàn)米判斷。如果隱血實(shí)驗(yàn)呈現(xiàn)陽性即可以考慮使用本方。不過，若真是消化道的急性大出血，本方被病家選擇的機(jī)會(huì)也是不多的。相反在慢性的比較小量的消化道出血時(shí)本方倒是可以有用武之地。日本漢方家認(rèn)為此方屬于太陰病之方，用于陰虛癥各種出血?！按朔街蜗卵萦陉幏终?，有收澀之意，不拘于先便后血。”淺田宗伯如是說，又曰：“暴下血者，投與桃核承氣湯，犀角地黃湯血不止，陷于陰分危篤者，此方常得奇效”。本方所主之出血，往往出血難上，出血時(shí)間較長，量大，呈現(xiàn)“貧血貌”，體力衰憊，面包口唇蒼白，畏寒喜暖，時(shí)時(shí)煩熱感。總之，大多表現(xiàn)出一種“虛寒”狀態(tài)。在部位上多為下部出血，包括子宮出血、胃腸道出血、尿道及膀胱出血等，但也不限于此，凡出血證，只要具備“黃土湯證”即可用之。在非出血疾病方面．荒本性次氏曾治一老年婦女，血壓高，主訴頭痛數(shù)日，微熱，每日精神不振，產(chǎn)生幻覺，右手時(shí)時(shí)振顫。與黃土湯一帖，手動(dòng)即止，意識(shí)恢復(fù)（《古方藥囊》）。 瀉心湯也主消化道出血，但多為上部出血，顏色多鮮紅，且伴有煩躁亢奮等“心氣不定”的精神癥狀。本方證多為下部出血，顏色多暗紅，因?yàn)橛酶阶拥攸S等強(qiáng)壯藥，故其人多有畏寒、精神委靡不振等衰弱癥狀。在本方的用藥方面，外心黃土已經(jīng)不容易尋找，臨床多用赤石脂替代，如陳修園說“愚每用此方以赤行脂一斤代黃土如神”（《金匱淺汴》）。朱顏認(rèn)為赤石脂與伏龍肝與高嶺上相似，主要為吸著作用，內(nèi)服能吸收消化道內(nèi)的毒物及食物異常發(fā)酵的產(chǎn)物等；對發(fā)炎的胃腸黏膜有局部保護(hù)作用，對胃出血還有止血作用（《中藥的藥理與應(yīng)用》）。灶心黃土的生成和建筑用的紅磚都是山黃土經(jīng)高溫?zé)径?。因此，也有人提出用紅磚來代替本藥。臨床多用灶心黃土的澄清液煎煮他藥而不同煎。從臨床實(shí)際來看，不用灶心土及替代品仍然有效。有時(shí)加入?yún)ⅰ⒔灾伪乐新┫碌?，可大收?qiáng)身止血之效果。黃芩在黃土湯中的作用，一般理解為“反佐”制約溫燥之品，以防火動(dòng)。倘若為苦寒反佐，那么，為什么不用黃連、黃柏來反佐呢?其實(shí)，黃芩在此起的是止血作用。李時(shí)珍匯集了前人的經(jīng)驗(yàn)，提出了黃芩擅治“諸失血”的特長。單味黃芩，或煎湯，或?yàn)樯ⅲ蜃魍璺?，主治吐衄、下血、尿血以及崩中漏下等，廣泛應(yīng)用于各種出血，因此黃土湯中，黃土可去而黃芩不可去。 [原文點(diǎn)睛] 下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之。（《金匱要略》第十六篇第十五條） 黃土湯方：亦主吐血衄血。 甘草、干地黃、白術(shù)、附子（炮）、阿膠、黃苓各三兩、灶中黃土半斤。 上七味，以水八升，煮取三升，分溫二服。 [注論精選] 尤在涇：下血先便后血者，由脾虛氣寒失其統(tǒng)御之權(quán)，而血為之不守也。脾去肛門遠(yuǎn)，故曰遠(yuǎn)血。黃土溫燥入脾，和白術(shù)、附子以復(fù)健行之氣，阿膠、生地黃、甘草，以益脫竭之血，而又慮辛溫之品，轉(zhuǎn)為血病之厲，故又以黃芩之苦寒，防其太過，所謂有制之師也（《金匱要略心典》）。 程林：先便后血，以當(dāng)便之時(shí)，血亦隨便而下行。內(nèi)經(jīng)曰：結(jié)陰者，便血一升，再結(jié)二升，三結(jié)三升。以陰氣內(nèi)結(jié)，不得外行，血無所稟，滲入腸間。故上經(jīng)口小腸有寒者，其人下重便血。夫腸有夾層，其中脂膜聯(lián)絡(luò)，當(dāng)其和平，則行氣血。及其節(jié)養(yǎng)失宜，則血從夾層，滲入腸中，非從腸外而滲入腸中也。滲而即下，則色鮮，滲而留結(jié)，則色黯。內(nèi)經(jīng)曰：陰脈不和，則血留之。用黃土附子之氣厚者，血得溫，即循經(jīng)而行也，結(jié)陰之屬，宜于溫補(bǔ)者如此（《金匱要略直解》）。 唐宗海：血者，脾之所統(tǒng)也。先便后血，乃脾氣不攝，故便行氣下泄，而血因隨之以下。方用灶土草木健補(bǔ)脾土，以為攝血之本；氣陷則陽陷，故用附子以振其陽；血傷則陰虛火動(dòng)，故用黃芩以清火；而阿膠、地黃又滋其既虛之血。合計(jì)此方，乃滋補(bǔ)氣血而兼用溫清之品以和之，為下血崩中之總方（《金匱要略淺注補(bǔ)正》）。 |
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