《中醫(yī)診斷學(xué)》對(duì)陽明病的定義是：指傷寒病發(fā)展過程中，陽熱亢盛，胃腸燥熱所表現(xiàn)的證候。其主要病機(jī)是“胃家實(shí)”。胃家，包括胃與大腸；實(shí)，指邪氣亢盛。陽明病的性質(zhì)屬里實(shí)熱證，為邪正斗爭的極期階段。陽明病證，可見陽明經(jīng)證和陽明腑證，陽明經(jīng)證常見有身大熱、不惡寒反惡熱、汗大出、大渴引飲、心煩躁擾、面赤、氣粗、苔黃燥、脈洪大等表現(xiàn)，以白虎湯為代表；陽明腑證常見有邪熱內(nèi)盛，與腸中糟粕相搏，燥屎內(nèi)結(jié)，以潮熱汗出、腹?jié)M痛、便秘、脈沉實(shí)為主要表現(xiàn)，以承氣湯為代表。

我最初對(duì)陽明病的理解也是按照教材上所說的那樣，陽明病就是白虎湯和承氣湯兩類方證，但是，學(xué)習(xí)了經(jīng)方很長一段時(shí)間以后，發(fā)現(xiàn)單純用陽明經(jīng)病白虎湯和陽明腑證承氣湯是很難完全概括臨床上其他里實(shí)熱證的。

后來經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐和思考，我逐漸形成了陽明病的概念和完整體系。我認(rèn)為，陽明病的核心病機(jī)是里陽證，也即廣義的里實(shí)熱證，具體的表現(xiàn)形式有狹義的里實(shí)熱證，代表方劑有白虎湯、承氣湯以及后世的一些清熱的方劑和藥物；里痰熱證，代表方劑有小陷胸湯；里濕熱證，代表方劑有四妙散、八正散和三仁湯等；里實(shí)熱兼津液虛證，代表方劑有白虎加人參湯、竹葉石膏湯等；里水熱互結(jié)證，代表方劑有葶藶大棗瀉肺湯等；里瘀熱證，代表方劑有抵擋湯、桃核承氣湯等。

提到實(shí)熱證，就不能不談虛熱證。實(shí)熱是由邪熱傳里，火熱之邪直接內(nèi)侵，或體內(nèi)陽熱有余所致。而虛熱證多因內(nèi)傷久病，氣、血、津液耗損而陽氣偏盛所致。

臨床上實(shí)熱與虛熱之間可以相互轉(zhuǎn)化。實(shí)熱可以耗傷氣、血、津液，使陽氣相對(duì)偏亢，而產(chǎn)生虛熱證。虛熱證亦是有熱，其熱是陽氣相對(duì)偏亢所致，但虛熱日久必致陽熱有余而致實(shí)熱證，實(shí)熱證會(huì)繼續(xù)加劇氣、血、津液的耗傷，從而加劇虛熱，虛熱亦可加劇實(shí)熱，從而形成惡性循環(huán)。

治療虛熱與實(shí)熱并存的常用方劑有：竹皮大丸、知柏地黃湯、黃連阿膠湯、竹葉石膏湯。

比如黃連阿膠湯，《傷寒論》第303條提到：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！痹摲降乃幬锝M成為：黃連、黃芩、芍藥、阿膠、雞子黃。現(xiàn)在的教材中多認(rèn)為該方的病機(jī)為陰虛火旺、心腎不交?；鸲嗾J(rèn)為是“虛火”，是因血虛所致。這里有一點(diǎn)值得商榷，既然是血虛所致的“虛火”，直接用芍藥、阿膠、雞子黃滋陰血不就能清“虛火”嗎？為何用黃連、黃芩這兩味苦寒清實(shí)熱的藥物清熱，假如是“虛火”，用苦寒藥是否會(huì)加重血虛而使“虛火”更旺？該方是由于里血虛導(dǎo)致虛熱上擾，日久郁積呈實(shí)熱，實(shí)熱上擾心胸，故可見煩躁、失眠、口干咽燥。血虛故可見舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)。因此，從病機(jī)上分析，應(yīng)該為里實(shí)熱+里血虛（虛熱），從藥物組成可以看出，方中包含清里實(shí)熱藥（黃連、黃芩）與治療血虛藥（芍藥、阿膠、雞子黃）。

因此，我們?cè)谂R床上看到有病人表現(xiàn)為舌紅少苔、口干苦、口渴欲飲水、煩躁失眠、苔黃、脈數(shù)等所謂的“陰虛火旺”的表現(xiàn)時(shí)，可能很多人都只看到了陰虛和虛熱的一面，單用一些生地黃、麥冬、石斛等滋陰清熱之品，結(jié)果病人反而越用越口干舌燥、煩躁易怒、大便干。對(duì)于這些患者，雖然有陰（氣、血、津液）虛及虛熱的一面，但這種虛熱狀態(tài)已經(jīng)郁積日久轉(zhuǎn)化為實(shí)熱證了，這時(shí)須以清實(shí)熱為主，兼以益氣、生津、退虛熱。

為了大家更好地理解實(shí)熱、虛熱以及陰虛火旺的概念，另附劉渡舟老師醫(yī)案。

劉老的分析：失眠，《內(nèi)經(jīng)》謂之“不寐”“不得臥”。成因有痰火上擾者、營衛(wèi)陰陽不調(diào)者、心脾氣血兩虛者、心腎水火不交者。

本案患者至夜則心神煩亂，難以入寐，乃心火不下交于腎而獨(dú)炎于上。陳士鐸《辨證錄》云：“夜不能寐者，乃心不交于腎也……心原屬火，過于熱則火炎于上而不能下交于腎?！彼紤]過度，暗耗心陰，致使心火翕然而動(dòng)，不能下交于腎，陽用過極，則腎水難以上濟(jì)于心，又飲咖啡，助火傷陰，使火愈亢，陰愈虧。

觀其舌尖赤如草莓，舌光紅無苔，脈細(xì)而數(shù)，一派火盛水虧之象，辨為心腎不交之證。治當(dāng)滋其腎水，降其心火，選用《傷寒論》黃連阿膠湯。

方用黃連、黃芩上清心火；阿膠、雞子黃滋養(yǎng)陰血。至于芍藥一味，既能上助黃芩、黃連酸苦為陰以清火，又能酸甘化陰以助陰血。下通于腎，使水生木也；上通于心，而木生火也。諸藥配伍，以奏滋陰降火，交通心腎之效，又體現(xiàn)了《難經(jīng)》的“瀉南補(bǔ)北”的精神。

使用本方還需注意：①舌脈特點(diǎn)，本證舌質(zhì)紅絳，或光絳無苔，甚則舌尖赤如草莓，脈多細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)；②注意煎服方法，方中阿膠、雞子黃兩味，俱不能與他藥混煎，阿膠烊化后兌入藥汁中，待去渣之藥汁稍冷后再加入雞子黃，攪拌均勻后服用。