旨在解決看病難、看病貴的新一輪醫(yī)改，十年來始終把遏制公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”作為重要的改革抓手之一，實(shí)施了藥品集中招標(biāo)采購、基本藥物制度、藥品零差價(jià)銷售等一系列降藥價(jià)政策。來自衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒的數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院住院藥占比已從2010年的43.4%下降至2017年的30.9%。但明顯降低的藥占比并未帶來人均醫(yī)藥費(fèi)用增速的同步減緩，除了被推高的檢查、化驗(yàn)及耗材費(fèi)用外，人均藥品費(fèi)用亦未出現(xiàn)顯著下降。

其中的原因何在？要回答這一問題，首先需要分析醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)和用藥偏好，也就是醫(yī)院或醫(yī)生的用藥行為。其次是分析降低藥價(jià)卻難以降低藥品費(fèi)用的背后邏輯。

我們利用兩個(gè)指標(biāo)來衡量醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)和用藥偏好：某種住院藥品費(fèi)用占住院藥品總費(fèi)用的比例、某種住院藥品醫(yī)?；鹬Ц额~占住院藥品醫(yī)?；鹂傊Ц额~的比例。

分析發(fā)現(xiàn)，紫杉醇、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、泮托拉唑、注射用血栓通(凍干)、注射用血塞通(凍干)、丹紅注射液以及前列地爾這七種藥品不僅占住院藥品總費(fèi)用的比例較高，占住院藥品醫(yī)保基金總支付額的比例也較高。如紫杉醇在這兩個(gè)指標(biāo)上的比例分別為1.04%和1.36%；泮托拉唑分別為0.93%和0.94%；注射用血栓通(凍干)分別為0.77%和1.06%；丹紅注射液分別為0.99%和0.76%；前列地爾分別為1.06%和1.04%。如圖1所示。

但這些藥品大多并非必需藥。如注射用血栓通(凍干)、注射用血塞通(凍干)、丹紅注射液、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂和前列地爾，被部分地區(qū)列為可用可不用的輔助用藥（參見2018年12月國家衛(wèi)健委《關(guān)于做好輔助用藥臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》要求）。其中，單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂和前列地爾還是國家重點(diǎn)監(jiān)控品種（參見2019年6月國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》），2019年8月被國家醫(yī)保局調(diào)出新醫(yī)保目錄。

它們被大量使用的主要原因在于臨床用藥指征較為寬泛且藥品價(jià)格偏高。當(dāng)然還有一些價(jià)格不高但用量也較大的藥品，如奧美拉唑。

圖1：參?；颊咦≡夯ㄙM(fèi)最多和醫(yī)保基金支付最多的藥

注：剔除掉氯化鈉。

我們將上述藥費(fèi)占比較高或用量較大的幾種藥品稱為醫(yī)院“常用藥”，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：

地區(qū)間常用藥使用情況存在較大差異。如武漢市五種常用藥（奧美拉唑、丹紅注射液、泮托拉唑、注射用血栓通、注射用血塞通），白銀市四種常用藥（奧美拉唑、丹紅注射液、前列地爾、注射用血栓通）占住院藥品總費(fèi)用的比例分別為2.1%和3.4%，但占醫(yī)?；鹂傊Ц额~的比例卻高達(dá)24.3%和20.5%。也就是說，僅這幾種常用藥就花掉了五分之一多的住院藥品醫(yī)?；稹６艉秃铺厥辛N常用藥（奧美拉唑、丹紅注射液、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂、泮托拉唑、注射用血栓通、注射用血塞通），成都市六種常用藥（奧美拉唑、丹紅注射液、泮托拉唑、前列地爾、注射用血栓通、紫杉醇）占藥品總費(fèi)用的比例相對(duì)較高，分別為9.3%和8.8%，但占醫(yī)?；鹂傊Ц额~的比例卻不算高，為9.5%和10%。如圖2所示。

圖2：不同統(tǒng)籌區(qū)參?；颊叱Ｓ盟庂M(fèi)用占比及醫(yī)?；鹬Ц墩急惹闆r

不同類型參?；颊咦≡河盟幰啻嬖谳^大差異。居民?；颊咦≡核幤焚M(fèi)用占比最高的是奧美拉唑，其次是頭孢他啶、泮托拉唑等常用藥，再次是人血白蛋白、地佐辛、注射用血塞通等輔助用藥。職工?；颊咦≡核幤焚M(fèi)用占比最高的是培唑帕尼、紫杉醇、曲妥珠單抗等腫瘤用藥，其次是前列地爾、單唾液酸四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂、丹紅注射液等一些輔助用藥。

其中居民?；颊哚t(yī)保基金支付額占比最高的是奧美拉唑（1.30%）和注射用血塞通（1.22%），如圖3所示。職工保患者醫(yī)?；鹬Ц额~占比最高的是曲妥珠單抗（2.03%）和紫杉醇（1.97%），如圖4所示。

圖3：居民保住院患者花費(fèi)最多和醫(yī)?；鹬Ц蹲疃嗟乃帲ㄇ?0種）

注：剔除掉氯化鈉、葡萄糖。

圖4：職工保住院患者花費(fèi)最多和醫(yī)?；鹬Ц蹲疃嗟乃帲ㄇ?0種）

注：剔除掉氯化鈉。

綜上可知，醫(yī)院偏好使用輔助藥、高價(jià)藥，且對(duì)不同患者用藥存在差異。這種“挑藥又挑客”的行為，不僅可能增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了大量的醫(yī)?；?。那么，問題是藥品零差價(jià)了，為什么醫(yī)院還偏好高價(jià)藥？

原因主要有兩個(gè)：

其一，降低藥價(jià)并不能解決以藥養(yǎng)醫(yī)。降藥價(jià)政策管得住的是藥價(jià)，管不住的是藥品返利和回扣，而藥品的返利和回扣成本最終都會(huì)體現(xiàn)在藥價(jià)上。這在部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)或一些專科公立醫(yī)院表現(xiàn)的更為明顯，由于它們短期內(nèi)難以做出較快的收入結(jié)構(gòu)調(diào)整，需要依靠藥品回扣和返利來維持醫(yī)生收入和醫(yī)院運(yùn)行。即使通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整彌補(bǔ)了藥品零差價(jià)導(dǎo)致的部分“虧損”，但在醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制或醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無法自發(fā)形成的情況下，具有壟斷地位的公立醫(yī)院無動(dòng)力擺脫以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，即醫(yī)院（醫(yī)生）仍偏愛高價(jià)藥或大處方。

我們以三種慢性病常用藥直觀的說明這一點(diǎn)。如圖5所示，高血壓常用藥硝苯地平每盒藥的平均價(jià)格與平均開藥盒數(shù)成正相關(guān)關(guān)系，即藥品單價(jià)越高，醫(yī)院開藥的積極性越高。如圖6所示，冠心病常用藥單硝酸異山梨酯每盒藥的平均價(jià)格與平均開藥盒數(shù)不僅成正相關(guān)關(guān)系，在平均價(jià)格較低的情況下，甚至也有大處方現(xiàn)象。其中的道理很簡(jiǎn)單，原來一盒藥50元，現(xiàn)在一盒藥只能賣10元，原本開一盒藥就夠了現(xiàn)在可能要開五盒藥。如圖7所示，糖尿病常用藥二甲雙胍每盒藥的平均價(jià)格與平均開藥盒數(shù)之間盡管無顯著的正相關(guān)關(guān)系，但大多數(shù)醫(yī)院仍偏好高價(jià)藥，用藥平均價(jià)格集中在20-30元/盒。

圖5：高血壓用藥硝苯地平平均價(jià)格與平均開藥盒數(shù)

注：圖中不同的點(diǎn)代表不同的統(tǒng)籌區(qū)。

圖6：冠心病用藥單硝酸異山梨酯平均價(jià)格與平均開藥盒數(shù)

注：圖中不同的點(diǎn)代表不同的統(tǒng)籌區(qū)。

圖7：糖尿病用藥二甲雙胍平均價(jià)格與平均開藥盒數(shù)

注：圖中不同的點(diǎn)代表不同的統(tǒng)籌區(qū)。

其二，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)水平與收入水平成正比。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入水平的提高，人均醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量和藥品消費(fèi)量都在持續(xù)上升?；颊叱允裁此?，吃國產(chǎn)藥還是進(jìn)口藥，并不僅僅取決于病情需要，還取決于支付能力。即使兩個(gè)同樣病癥的患者，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)患者的支付能力提供不同的診療方案。如對(duì)于支付能力較高的患者，不僅可能提供更昂貴的治療手段，也會(huì)使用價(jià)格更高的進(jìn)口藥。而富裕患者本身也有使用高價(jià)醫(yī)療服務(wù)和高價(jià)藥的需求。

因此，降低藥價(jià)卻難以降低藥品費(fèi)用的邏輯即在于：醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無法通過競(jìng)爭(zhēng)或醫(yī)保購買機(jī)制形成的情況下，賣藥收入依然是公立醫(yī)院收入的重要來源，而人們對(duì)更高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的需求更強(qiáng)化了這一點(diǎn)。引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打破以公立為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格合理形成，顯然比單純降低藥價(jià)更為重要。