前 言

上世紀80年代由日本大腸癌研究會首次提出以淋巴回流作為淋巴結(jié)分站基礎(chǔ)，將清掃結(jié)腸血管根部淋巴結(jié)視為D3根治術(shù)[1]，D3根治術(shù)的提出為結(jié)腸癌根治手術(shù)的血管處理設(shè)立了解剖終點，明確了腸管切除范圍，得到許多外科醫(yī)生的認可。但受限于膜解剖的認識不足，D3根治術(shù)并未提及結(jié)腸系膜切除范圍及保留其完整的重要性。

Hohenberger教授在2009年以全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision, TME）為框架提出全結(jié)腸系膜切除術(shù)（Complete mesocolic excision，CME）[2]，其原則在于保證血管根部離斷，清掃相應淋巴結(jié)的同時，需要將結(jié)腸及其源于同胚層的結(jié)腸系膜及腹背側(cè)臟層筋膜完整切除，以降低局部復發(fā)率，提高總生存率[3,4]。對于右半結(jié)腸癌來說，切除步驟主要包括拓展右結(jié)腸后間隙，游離胰十二指腸前筋膜，暴露右半結(jié)腸各屬支血管根部，并沿系膜止點依次結(jié)扎。結(jié)扎的血管根據(jù)腫瘤位置決定，如腫瘤位于肝曲或橫結(jié)腸，則需結(jié)扎結(jié)腸中血管根部，而回盲部腫瘤只需結(jié)扎結(jié)腸中血管右支。同時，結(jié)腸系膜的完整性為病理診斷提供了更清晰的參考依據(jù)[5]。這樣的手術(shù)方式也收到不少質(zhì)疑，擔心其可能損傷深層組織結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)時間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。但是越來愈多的臨床中心已經(jīng)開展這樣的手術(shù)方式并逐步以這樣的切除作為標準的結(jié)腸癌根治術(shù)的方式[6]。

近年來，右半結(jié)腸癌行D3根治術(shù)還是CME一直是關(guān)注的熱點。West等在對比了D3根治術(shù)與CME后認為D3根治術(shù)的標本腸管更短，切除系膜面積小，獲取淋巴結(jié)數(shù)目少[7]。但其數(shù)據(jù)分別來源于兩個不同國家（日本和德國），并且沒有生存相關(guān)數(shù)據(jù)。更多醫(yī)生傾向于認為這兩種術(shù)式并不對立和矛盾，兩者的融合既補充說明CME中系膜與血管根部的關(guān)系，又給D3淋巴結(jié)清掃術(shù)提供理論基礎(chǔ)，相輔相成[8]。

筆者認為D3根治術(shù)與CME兩者之間雖無原則上的絕對界限，但兩者的側(cè)重點仍然存在差異。達到CME標準并不表示達到了D3的標準，反之亦然。然而這些差異是否會真正帶來右半結(jié)腸癌患者近遠期療效上的獲益，仍需要隨機對照研究加以證實。

胃結(jié)腸干（GTH）因其解剖結(jié)構(gòu)的復雜性而在右半結(jié)腸和胰腺手術(shù)有著重要地位，其撕裂損傷是術(shù)中出血的重要原因之一[9,10]。GTH最早由Henle教授于1868年定義，最初被認為是由胃網(wǎng)膜右靜脈（RGEV）和上右結(jié)腸靜脈（sRCV）形成的共干，于胰頸下緣匯入腸系膜上靜脈（SMV）[11]。之后，胰十二指腸上前靜脈（ASPDV）[12]、結(jié)腸中靜脈（MCV）和右結(jié)腸靜脈（RCV）也被發(fā)現(xiàn)參與GTH的形成，其解剖結(jié)構(gòu)有著高度的變異性。

2015年，Miyazawa等人利用對100例GTH進行了研究，并根據(jù)GTH屬支中結(jié)腸靜脈的數(shù)量對其進行分類。0型定義為無結(jié)腸靜脈引流到GTH。I型為包括一條結(jié)腸引流靜脈的三條靜脈匯合形成共同干。II型包含2條結(jié)腸靜脈屬支，而在III型病例中有3條結(jié)腸靜脈匯入GTH[13]。在所有的分類中，筆者認該分類方法最為簡明易用。在所有與GTH屬支中，RCV最為常見[14]。MCV的出現(xiàn)率從83%到100%到不等，且大多匯入SMV[15,16]。同時，ICV也可能直接匯入GTH[17]。腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中不慎過度牽拉系膜可能導致GTH撕裂，引發(fā)危及患者生命的大出血[18]。而GTH長度越短，出血點越難定位，出血越難止血。

腸系膜下動脈(IMA)及其分支的解剖分型?？煞譃镮-IV型[19]：I型(直乙共干型)，左結(jié)腸動脈(LCA)首先分出，乙狀結(jié)腸動脈(SA)與直腸上動脈(SRA)共干分出；II型(左乙共干型)，IMA先分出一支，為LCA與SA的共干支；III型LCA、SA、SRA于同一點分出(全共干型)；IV型(無左型)，缺少LCA。I-IV型所占比例依次為38%、12%、45%、5%。筆者在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)I型，III型較多見，此兩型在手術(shù)操作中，若從IMA根部開始清掃，大部分LCA均較易發(fā)現(xiàn)并游離，因此，在手術(shù)難度并不大。而在I，III型中有少數(shù)是經(jīng)過解剖后發(fā)現(xiàn)LCA從遠離IMA根部處發(fā)出者，或者是比較少見的II型(LCA從乙狀結(jié)腸動脈發(fā)出)，其操作相對較為費時，且往往這種LCA在血液供應中的權(quán)重較低，強求保留則意義并不大。

筆者認為，GTH以及LCA的解剖特征可能與術(shù)中出血，清掃完成度，手術(shù)時間有一定相關(guān)性，這有待進一步研究證實。

在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，因其相應系膜解剖復雜，比鄰結(jié)構(gòu)較多，故而存在眾多的手術(shù)入路。在中間入路法基礎(chǔ)上，又根據(jù)起始入路的不同，衍生出完全中間入路、頭側(cè)-中間混合入路，尾側(cè)-中間混合入路等[20-23]。

中間入路是結(jié)合腹腔鏡特點發(fā)展而來的，在中間入路的基礎(chǔ)上，又衍生分支出眾多手術(shù)，如完全中間入路[20]和翻頁式完全中間入路[24]。由于中間入路先處理結(jié)扎供應血管，減少了術(shù)中牽拉造成腫瘤細胞脫落并血行轉(zhuǎn)移的機會，更佳符合無瘤原則。對于完全中間入路，其從尾側(cè)一直向頭側(cè)解剖至系膜間隙，操作上手術(shù)整體更流暢。但中間腹側(cè)入路從系膜前葉打開，進入系膜后間隙，對于肥胖患者，術(shù)中難以充分暴露腸系膜相關(guān)血管，解剖層次不清，難以進入正確層面，從而增加術(shù)中操作的難度、延長手術(shù)時間。另外，由于右半結(jié)腸血管關(guān)系解剖學變異較大，完成相關(guān)血管處理容易損傷Henle‘s干及腸系膜上血管；從十二指腸水平部過渡到胰頭表面時也容易誤入胰腺組織內(nèi)損傷胰腺，導致出血、視野不清，影響進入正確的層次。同時，由于中間入路的操作復雜，其對術(shù)者的要求增高，需要經(jīng)過較長的時間學習方能熟練掌握，同時對助手的牽拉力度掌握情況也要求較高。

頭側(cè)-中間混合入路：即依照中間入路，解剖至胰腺下緣后，轉(zhuǎn)向頭側(cè)，通過切開胃結(jié)腸韌帶進入系膜間隙，從上至下地解剖、結(jié)扎中結(jié)腸血管及胃腸干，并繼續(xù)解剖橫結(jié)腸系膜后間隙直至胰腺下緣[21]。其從胃結(jié)腸韌帶進入系膜間隙并進入橫結(jié)腸系膜后間隙，解剖上容易定位。但其需要反復上下翻動腸管，可能造成不必要損傷，比之完全中間入路，操作流暢性欠佳。

尾側(cè)-中間混合入路：即通過切開末端回腸系膜根部黃白交線（即回腸系膜與后腹膜融合處），進入并優(yōu)先分離右結(jié)腸系膜后間隙后，再轉(zhuǎn)中間入路繼續(xù)解剖[22]。尾側(cè)-中間入路法以右側(cè)腸系膜根部，臟層筋膜與后腹膜融合形成的“黃白交界線”為入口，解剖標志明顯，對于初學者也容易尋找。而且其在直視下分離結(jié)腸系膜后葉與后腹膜，對于腹膜后位器官，如輸尿管等的保護較為充分，既能精確分離臟壁層筋膜，也能避免副損傷。而在充分拓展右結(jié)腸系膜后間隙后，回轉(zhuǎn)至系膜腹側(cè)，以腸系膜上靜脈左側(cè)緣或者回結(jié)腸系膜下方投影線切開結(jié)腸系膜，可以輕松地與后方間隙相通，并充分暴露供血血管根部。

筆者認為各種入路之間不存在絕對的高下，熟悉掌握各類入路方式，根據(jù)病人和腫瘤的具體情況選擇合適的入路是結(jié)直腸外科醫(yī)生必備的素質(zhì)。

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）已成為當前結(jié)直腸外科手術(shù)中的一個熱點話題。從技術(shù)角度而言，腹腔鏡輔助taTME手術(shù)是當前taTME的主要方式。該術(shù)式將腹腔鏡經(jīng)腹入路的TME手術(shù)與taTME的操作相結(jié)合，既體現(xiàn)腹腔鏡在經(jīng)腹入路中清掃淋巴結(jié)、處理血管的優(yōu)勢，又體現(xiàn)經(jīng)肛途徑在低位狹小盆腔內(nèi)進行直腸系膜游離的優(yōu)勢，從而達到取長補短的目的。在中低位直腸癌手術(shù)中，該技術(shù)由下至上游離，可以更好地顯露直腸遠端系膜間隙，更確切的確定腫瘤下切緣，一定程度上解決了由于骶尾彎曲、肥胖和骨盆狹小等解剖原因，造成的遠端直腸游離困難、腫瘤下切緣和環(huán)周切緣難以保證等情況，從而提高手術(shù)質(zhì)量，并可降低副損傷。Lacy團隊在2015年和2018年相繼發(fā)表一系列關(guān)于taTME手術(shù)的短期結(jié)果和病理學結(jié)果，顯示該技術(shù)在手術(shù)安全性、可行性、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、直腸系膜完整性、遠端切緣和CRM陰性率方面均有令人滿意的結(jié)果[25-26]。國內(nèi)也有相似結(jié)果的報道[27,28]。但目前的研究多為小宗病例的單臂回顧性報道。

然而亦有持懷疑態(tài)度者認為，由于taTME采用“從下到上”、“從腔內(nèi)到腔外”的游離方向，先在腫瘤遠端適當部位環(huán)形切開直腸壁全層，再到直腸壁外系膜組織，因此，直腸系膜下切緣無法較腸壁下切緣更遠[29]。因此，除非在肛提肌裂孔水平切斷腸壁，否則無法達到TME?，F(xiàn)有絕大部分taTME研究報道顯示，中位直腸癌腸管遠端切緣<5 cm，因此系膜遠端切除亦<5 cm，難以達到TME原則；且對于中位直腸癌手術(shù)，經(jīng)腹途徑本身并無太大困難，經(jīng)肛途徑反而增加了手術(shù)難度。對于位置較高的低位直腸癌，如在肛提肌裂孔水平切斷，雖可滿足TME，但需多切除有功能的腸管；如在肛提肌裂孔水平以上切斷，則系膜切除不全。僅當?shù)臀恢蹦c癌，需行經(jīng)括約肌間切除術(shù)時，方可滿足TME原則，但經(jīng)括約肌間切除術(shù)多僅限應用于T1或T2期患者。故真正能達到TME根治要求的低位taTME手術(shù)，其適應證范圍非常有限。對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的結(jié)直腸外科醫(yī)師而言，絕大多數(shù)中低位直腸癌，腹腔鏡下均能順利且高質(zhì)量地完成TME手術(shù)，taTME在低位直腸癌中的真正適應證有限，并不具備“無法替代”的優(yōu)勢地位。

筆者認為，當前形勢下，taTME的開展不應急于“盲目跟從”，“蜂擁而上”，而是應當遵循穩(wěn)扎穩(wěn)打、循序漸進的策略，重視taTME手術(shù)標準化，強調(diào)對于包括體位、設(shè)備、手術(shù)操作流程和標本質(zhì)量在內(nèi)的各項指標均應標準化，同時對于培訓工作同樣要建立標準化的體系，并開展“結(jié)構(gòu)化”培訓。在管理和規(guī)范上，嚴格掌握手術(shù)指證，切忌為了taTME而taTME，技術(shù)開展應僅限于臨床研究，且在少數(shù)大型的臨床醫(yī)療中心開展較為穩(wěn)妥，并待高質(zhì)量循證醫(yī)學證據(jù)的結(jié)果加以證實。

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